?？谱o(hù)士開設(shè)護(hù)理門診執(zhí)業(yè)體驗(yàn)的質(zhì)性研究

邵燕，丁彩艷，孫志琴

醫(yī)療技術(shù)的迅速發(fā)展，促進(jìn)了護(hù)理內(nèi)涵的提升，為了滿足患者更高層次的需求，?？谱o(hù)士及護(hù)理門診應(yīng)運(yùn)而生[1]。護(hù)理門診是為滿足患者及其家庭的護(hù)理需求而開展的一種正式的、有組織的衛(wèi)生保健服務(wù)形式[2]。護(hù)理門診是?？谱o(hù)士進(jìn)行臨床實(shí)踐的場(chǎng)所，為患者提供延續(xù)護(hù)理服務(wù)，彌補(bǔ)醫(yī)療門診的不足，是?？谱o(hù)士實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值的平臺(tái)之一。護(hù)理門診拓寬了護(hù)理實(shí)踐內(nèi)容，提升了服務(wù)質(zhì)量，有利于促進(jìn)護(hù)理專業(yè)化發(fā)展[3]。牛丹等[4]分析了我國(guó)護(hù)理門診近10年開展的現(xiàn)狀，認(rèn)為我國(guó)護(hù)理門診的發(fā)展呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。目前?？谱o(hù)士開設(shè)的護(hù)理門診種類及形式都迅速擴(kuò)增，但其運(yùn)行也有一定的障礙。本研究通過?？谱o(hù)士的視角探討開設(shè)護(hù)理門診的模式、障礙及利弊，為護(hù)理門診的開設(shè)及發(fā)展提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 采用目的抽樣法，于2019年7～8月選取常州市第二人民醫(yī)院開設(shè)護(hù)理門診的?？谱o(hù)士為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①已獲得國(guó)家級(jí)或省級(jí)?？谱o(hù)士資格證書；②護(hù)理門診開設(shè)時(shí)間≥3個(gè)月；③愿意參與本研究。排除研究期間不在崗者。樣本量以資料飽和為原則[5]，最終訪談10名開設(shè)護(hù)理門診的專科護(hù)士，均為女性；年齡33～48(40.6±4.8)歲；文化程度均為本科；工作年限12～30(21.7±5.8)年；獲得?？谱o(hù)士資質(zhì)年限3～10(5.9±2.1)年；副主任護(hù)師4名，主管護(hù)師6名；科護(hù)士長(zhǎng)2名，護(hù)士長(zhǎng)4名，護(hù)理組長(zhǎng)1名，無職務(wù)3名；開設(shè)慢性腎臟病護(hù)理門診、兒童哮喘護(hù)理門診、糖尿病護(hù)理門診、骨科護(hù)理門診、傷口造口護(hù)理門診、淋巴水腫護(hù)理門診、妊娠糖尿病護(hù)理門診、腫瘤舒緩門診、血管通路護(hù)理門診、肥胖聯(lián)合護(hù)理門診各1名。

1.2方法

1.2.1資料收集方法 采用現(xiàn)象學(xué)研究方法，運(yùn)用半結(jié)構(gòu)式深入訪談法了解?？谱o(hù)士開設(shè)護(hù)理門診的執(zhí)業(yè)體驗(yàn)。通過查閱文獻(xiàn)，擬定訪談提綱，經(jīng)過專家審核，選擇2名?？谱o(hù)士進(jìn)行預(yù)訪談后修改，最終確定訪談提綱：①請(qǐng)談?wù)勀鷮?duì)目前門診工作的感受。②開設(shè)護(hù)理門診后，您覺得自己有什么改變？③在?？谱o(hù)理門診實(shí)踐中，您遇到過什么困難？④對(duì)于?？谱o(hù)理門診的發(fā)展，您有哪些建議？征得受訪者同意后，共同約定訪談對(duì)象適合的時(shí)間、地點(diǎn)。訪談前向受訪者說明研究目的、意義，告知受訪者會(huì)對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行錄音，但會(huì)遵守保密原則，用編碼N1～N10代替姓名。現(xiàn)場(chǎng)記錄受訪者的動(dòng)作、情緒等非語(yǔ)言表達(dá)方式。整個(gè)訪談過程30～45 min，適時(shí)追問，不隨意打斷，避免誘導(dǎo)受訪者。

1.2.2資料分析 每次訪談后24 h內(nèi)由研究者將錄音轉(zhuǎn)錄成文字，并和另一名研究者分別對(duì)資料進(jìn)行分類整理，結(jié)合訪談提綱提煉受訪者觀點(diǎn)，并對(duì)各種觀點(diǎn)匯集和分類。采用Colaizzi 7步分析法[6]對(duì)資料進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1主題1：工作開展被動(dòng)

2.1.1認(rèn)同度低 護(hù)理門診的開設(shè)還處于探索階段，?？谱o(hù)士的積極性很高，但在運(yùn)行過程中遇到各方面障礙。醫(yī)生和患者的認(rèn)同度較低，使門診工作的開展受到一定影響。N3：“中國(guó)人的理念就是掛醫(yī)生的號(hào)看病就可以了，醫(yī)生讓我來(護(hù)理門診)我就來，免費(fèi)接受教育?！盢4：“現(xiàn)在護(hù)士的地位還沒有醫(yī)生那樣高，他們(患者)可能認(rèn)為來聽護(hù)士講幾句話，還要重新去掛號(hào)，有點(diǎn)不值，有時(shí)候我們甚至都不好意思跟患者提掛號(hào)的事?！盢5：“來(護(hù)理門診)就診的患者大多之前住過院，對(duì)于沒住過院的患者，他可能都不知道有這樣的護(hù)理門診，發(fā)生問題首先想到的是找醫(yī)生。”N8：“患者對(duì)舒緩療護(hù)還不了解，有時(shí)候只是家屬來開個(gè)(鎮(zhèn)痛)藥就走了，很少有人愿意聽你講，因?yàn)樗X得跟你解決不了問題。”

2.1.2權(quán)限與資源受限 護(hù)理門診的運(yùn)行離不開醫(yī)院管理者、醫(yī)護(hù)人員的支持和配合。N5：“當(dāng)你遇到疑難問題的時(shí)候，可能需要多學(xué)科的合作，那怎么去尋求醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及其他人員的幫助，這都是需要去協(xié)調(diào)的，沒有現(xiàn)成的資源可以直接利用?！盢9：“護(hù)理門診的壓力是無形的，我沒有醫(yī)囑權(quán)限，碰到問題可能需要血管外科醫(yī)生的支持，或者DSA室、影像科等，都需要你去協(xié)調(diào)?！倍o(hù)理人力資源匱乏，很多?？谱o(hù)士擔(dān)任護(hù)理門診工作的同時(shí)還任職護(hù)理管理崗位，工作量繁重，個(gè)人精力有限。N3：“我要管病房，要把門診做得好，同時(shí)還要接管社區(qū)的工作，精力實(shí)在有限。患者數(shù)量太多，4、5個(gè)醫(yī)生配備1個(gè)專科護(hù)士，收集資料就來不及?！盢6：“如果同時(shí)有7、8例淋巴水腫的患者都要手法處理的話，其實(shí)是來不及的，這時(shí)需要人員支持，可是病房抽不到人過來幫忙，明顯感覺精力體力不夠?！?/p>

2.1.3門診績(jī)效不完善 護(hù)理門診未設(shè)置專門的崗位績(jī)效，出診護(hù)理門診的大多為兼職?？谱o(hù)士，從屬于病房管理，護(hù)理門診沒有待遇的體現(xiàn)。N1：“患者較多，無法收費(fèi)，患者早期癥狀不明顯，護(hù)理門診就診后沒什么效果，可能下次就不來了，所以我們也沒有額外的收入。”N2：“目前的流程就是患兒先到護(hù)理門診來，進(jìn)行初步評(píng)估后到醫(yī)生那里面診，面診結(jié)束再到護(hù)理門診來接受健康教育，但我們不另外收費(fèi)?！盢9：“現(xiàn)在每個(gè)月的維護(hù)量是480例左右，我一個(gè)人完不成，有時(shí)要靠病房派人來支援，護(hù)理門診的準(zhǔn)入資質(zhì)都比較高，待遇又比較差，孩子們(護(hù)士)都不愿意來?！盢10：“我在減重護(hù)理門診，患者掛的是內(nèi)分泌科醫(yī)生的號(hào)，我沒有單獨(dú)的號(hào)，但事必須要做，像患者的飲食、運(yùn)動(dòng)、生活方式等，都要進(jìn)行指導(dǎo)，是不收費(fèi)的，等于患者來接受免費(fèi)教育?！?/p>

2.1.4面臨風(fēng)險(xiǎn) ?？谱o(hù)士坐診護(hù)理門診，會(huì)碰到很多意料不到的問題，護(hù)理門診沒有統(tǒng)一的政策制度保障，坐診護(hù)士承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)較大。N5：“在門診工作壓力還是蠻大的，因?yàn)槟阋?dú)自面對(duì)患者，解決一些問題，所以要求很高，而且門診沒有相應(yīng)的保護(hù)機(jī)制，工作風(fēng)險(xiǎn)也比較大，碰到問題其實(shí)還是很需要醫(yī)生支持的?！盢6：“淋巴水腫的治療過程有些漫長(zhǎng)，甚至醫(yī)生都不了解，有時(shí)患者治療效果不明顯，你會(huì)感到壓力很大?！?/p>

2.2主題2：促進(jìn)學(xué)科發(fā)展

2.2.1專業(yè)深度提高 在護(hù)理門診，專科護(hù)士需要獨(dú)立解決很多問題，如解答患者的疑問、為患者提供康復(fù)治療等，需要自己不斷探索，這些都成為不斷學(xué)習(xí)的壓力和動(dòng)力。護(hù)理門診運(yùn)行的壓力會(huì)讓?？谱o(hù)士主動(dòng)去思考門診工作的內(nèi)容和方式，強(qiáng)化創(chuàng)新意識(shí)。N1：“每周都要對(duì)這些患者進(jìn)行宣教，自己需要增加這方面(疾病)知識(shí)的學(xué)習(xí)?！盢2：“自己會(huì)往這個(gè)亞?？品较蛴幸庾R(shí)地主動(dòng)去學(xué)習(xí)，以前不開門診，可能不會(huì)想到要去，因?yàn)橹R(shí)需要不斷更新，要把工作開展得越來越有內(nèi)涵?！盢7：“護(hù)理門診要吸引患者，你必須有扎實(shí)的功底，患者才會(huì)信任你，所以你要學(xué)更多的知識(shí)。”N9：“臨床實(shí)際會(huì)碰到很多問題，這需要我花大量的時(shí)間、精力來鉆研，讀讀文獻(xiàn)啊、指南等……”

2.2.2引領(lǐng)?？瓢l(fā)展 專科護(hù)士作為臨床工作的引導(dǎo)者，帶動(dòng)著整個(gè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的發(fā)展與提升，促進(jìn)亞?？频膬?nèi)涵建設(shè)。通過開設(shè)護(hù)理門診，積累了大量有價(jià)值的病例資料，更方便開展科研項(xiàng)目或?qū)？铺厣?xiàng)目。N2：“我把它(護(hù)理門診)定位成亞?？频慕ㄔO(shè)，兒科的一個(gè)品牌，現(xiàn)在是我?guī)ьI(lǐng)著把這個(gè)門診運(yùn)作下去，我們已經(jīng)組建了一個(gè)團(tuán)隊(duì)，包括兒科?？谱o(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)，不管是誰(shuí)上門診，所有的流程、規(guī)范都要一致、標(biāo)準(zhǔn)化?！盢7：“孕婦學(xué)校每周要組織活動(dòng)，我的時(shí)間十分有限，我很想去培養(yǎng)一個(gè)團(tuán)隊(duì)，這樣可以做更多的事情?！盢8：“?？谱o(hù)士能做的東西很多，開門診只是一種體現(xiàn)，更多的是要帶動(dòng)整個(gè)學(xué)術(shù)的發(fā)展，使護(hù)理的整體水平提高。”

2.2.3自我認(rèn)同感提高 多數(shù)門診?？谱o(hù)士表示，自我價(jià)值的體現(xiàn)主要來自于患者的康復(fù)。她們認(rèn)為開設(shè)護(hù)理門診發(fā)揮了?？谱o(hù)士的作用，使患者的問題得到解決，使專科護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同感提升。N2：“患者很激動(dòng)，都感動(dòng)得哭了，這時(shí)候你會(huì)感覺自身價(jià)值體現(xiàn)得格外明顯。”N5：“我們醫(yī)院的傷口造口護(hù)理門診有了相當(dāng)不錯(cuò)的口碑和影響力，患者很信任我們，我們?？谱o(hù)士的價(jià)值能夠體現(xiàn)?！盢7：“我每次上完(孕婦學(xué)校的)課之后，人家都很信任你，你說什么都是對(duì)的，這時(shí)候會(huì)覺得自己是有價(jià)值的?！盢9：“患者真正地需要我，真正能幫臨床解決問題，這是我能體現(xiàn)的價(jià)值?！?/p>

2.3主題3：門診運(yùn)行模式多樣 ?？谱o(hù)理門診依據(jù)與醫(yī)生的合作與否分為獨(dú)立型和協(xié)作型[7]。護(hù)理門診應(yīng)根據(jù)實(shí)際需要個(gè)性化發(fā)展，探索出合適的運(yùn)行模式，而不能套用固有的模式。N1：“我們是醫(yī)護(hù)聯(lián)合門診，醫(yī)生如果覺得患者有健康知識(shí)方面的需求，會(huì)轉(zhuǎn)診給我。我的門診量不多，但每例患者要花半小時(shí)左右，慢性病管理是個(gè)長(zhǎng)期的過程，需要團(tuán)隊(duì)來共同完成，如果護(hù)理門診沒有一定的支持，單獨(dú)建立，運(yùn)行起來有點(diǎn)困難。”N2：“我的門診跟科室醫(yī)療主任的門診是配套的，目前的就診模式是患兒先到護(hù)理門診來，進(jìn)行初步評(píng)估，然后再找主任面診，面診結(jié)束后再到護(hù)理門診來?！盢4：“患者往往存在多方面問題，我希望醫(yī)院組建一個(gè)多專業(yè)的?？谱o(hù)士服務(wù)中心，便于患者解決各方面問題。”N5：“傷口造口是一個(gè)獨(dú)立的門診，我需要獨(dú)自面對(duì)患者，有時(shí)候也需要尋求幫助，所以我也在思考，如何建立一種合作模式，和其他?？埔黄鸾鉀Q問題?！盢10：“體質(zhì)量管理不是單方面的問題，剛開始是我和內(nèi)分泌科醫(yī)生一起上門診，目前剛配了營(yíng)養(yǎng)師，這樣可以幫助患者解決多方面的問題。”

3 討論

3.1護(hù)理門診開設(shè)需要更多支持系統(tǒng) 開設(shè)護(hù)理門診有效彌補(bǔ)了醫(yī)療門診的不足，有利于促進(jìn)患者對(duì)疾病的自我管理。同時(shí)專科護(hù)士提供的技術(shù)性護(hù)理操作解決了患者的實(shí)際問題。?？谱o(hù)士工作地點(diǎn)的擴(kuò)展，服務(wù)對(duì)象的延伸，帶來的不僅是自身價(jià)值的體現(xiàn)，也是對(duì)自我要求的提高，從而推動(dòng)了?？谱o(hù)理的發(fā)展。本研究6名受訪者提出護(hù)理門診收費(fèi)困難，因?yàn)榛颊哒J(rèn)為護(hù)理門診主要提供咨詢類服務(wù)，醫(yī)生看病開藥才能解決問題。大多數(shù)護(hù)理門診?？谱o(hù)士認(rèn)為團(tuán)隊(duì)合作是護(hù)理門診有效運(yùn)行的后盾，而醫(yī)療支持、多學(xué)科合作是其長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的必備條件。如何提高護(hù)理門診在患者中的認(rèn)知度，改善患者的就診意識(shí)，是值得思考的問題。首先應(yīng)提高醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)知，通過全面的宣教讓患者知曉護(hù)理門診的執(zhí)業(yè)范疇。其次醫(yī)院要加強(qiáng)護(hù)理門診的宣傳，制定門診執(zhí)業(yè)規(guī)范和工作內(nèi)容，使專科護(hù)士有明確的角色定位。同時(shí)護(hù)理門診專科護(hù)士的自身建設(shè)是基礎(chǔ)，患者的信任是門診發(fā)展的必備條件。除需提高大眾對(duì)護(hù)士的認(rèn)知，國(guó)家政策的支持，護(hù)士應(yīng)注重專業(yè)能力的提升，加強(qiáng)自身建設(shè)，利用豐富的知識(shí)儲(chǔ)備將優(yōu)質(zhì)護(hù)理落實(shí)到位。

3.2護(hù)理門診開設(shè)需要?jiǎng)?chuàng)新 多數(shù)受訪者提到護(hù)理門診有利于自身價(jià)值的體現(xiàn)，護(hù)理門診作為一種高級(jí)護(hù)理實(shí)踐模式，有利于解決門診和住院患者的疑難護(hù)理問題。根據(jù)護(hù)理門診的運(yùn)行模式，進(jìn)行個(gè)性化的探索，不斷創(chuàng)新，才能利于護(hù)理門診的發(fā)展。如糖尿病護(hù)理門診，從健康宣教的角度出發(fā)，為患者提供指導(dǎo)；PICC護(hù)理門診則為患者提供技術(shù)性的操作與指導(dǎo)；而新興的腫瘤舒緩、兒童哮喘護(hù)理門診等，缺乏獨(dú)立的技術(shù)支撐，需要醫(yī)護(hù)聯(lián)合運(yùn)行。因此，護(hù)理門診的運(yùn)行模式無章可循，需要進(jìn)行個(gè)性化的探索，以尋求適合自身發(fā)展的模式。護(hù)理門診的開設(shè)拓寬了護(hù)理會(huì)診的內(nèi)容，不僅為門診患者服務(wù)，也為全院患者提供護(hù)理會(huì)診，使?？谱o(hù)士的服務(wù)方式進(jìn)一步擴(kuò)展。此外，護(hù)理門診的工作內(nèi)容也需要?jiǎng)?chuàng)新，將最新的理念、知識(shí)傳遞給患者。護(hù)理門診未形成統(tǒng)一的規(guī)范，沒有完整的制度限制，這也促使護(hù)理門診的發(fā)展有多元化的方向可以探索。呂婷婷等[8]提出基于醫(yī)護(hù)協(xié)作的運(yùn)行機(jī)制能促進(jìn)護(hù)理門診的良性發(fā)展。訪談的?？谱o(hù)士也認(rèn)為多學(xué)科合作能方便患者就診，使患者的問題得到全面的解決，故亟需探索多學(xué)科合作模式。

3.3護(hù)理門診開設(shè)需要風(fēng)險(xiǎn)保障 ?？谱o(hù)士在護(hù)理門診可能遇到一些不可控的突發(fā)狀況，所需解決的問題可能超出自己的能力范疇，這時(shí)就需要強(qiáng)有力的支持系統(tǒng)。護(hù)理資源不足，開設(shè)護(hù)理門診的?？谱o(hù)士大多為病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)或骨干，兼顧護(hù)理門診工作。然而病房工作繁忙，個(gè)人精力有限，?？谱o(hù)士無法完全投入到門診工作，影響護(hù)理門診的發(fā)展。受訪的?？谱o(hù)士認(rèn)為，缺乏政策制度保障使坐診護(hù)士的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)加大，與施小青等[9]的研究結(jié)果一致。?？谱o(hù)士門診缺乏法律保護(hù)，護(hù)士開診受到一定程度的限制，執(zhí)業(yè)存在風(fēng)險(xiǎn)，阻礙了護(hù)理門診的運(yùn)行。國(guó)外高級(jí)護(hù)理實(shí)踐發(fā)展成熟，開業(yè)護(hù)士的角色定位、職能定位、培養(yǎng)體系、資格認(rèn)證體系及立法事宜等都已趨于完善[10]。國(guó)內(nèi)對(duì)于出診護(hù)理?？崎T診護(hù)士的執(zhí)業(yè)資質(zhì)沒有要求和規(guī)定，護(hù)理門診的業(yè)務(wù)范圍、工作規(guī)范、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等更無明確規(guī)定[11]，對(duì)護(hù)理門診缺乏政策保護(hù)。一方面希望國(guó)家能制定相關(guān)規(guī)定，另一方面，從醫(yī)院的角度出發(fā)，規(guī)范門診的準(zhǔn)入制度，為出診的?？谱o(hù)士完善考評(píng)機(jī)制，有利于提高?？谱o(hù)士的積極性，加強(qiáng)護(hù)理門診的建設(shè)。

4 小結(jié)

護(hù)理門診是?？谱o(hù)士執(zhí)業(yè)拓展的新方向，為患者的延續(xù)性護(hù)理提供著不可或缺的服務(wù)。本研究訪談結(jié)果顯示，?？谱o(hù)士在護(hù)理門診的運(yùn)行過程中面臨著一些阻礙和風(fēng)險(xiǎn)，需要?jiǎng)?chuàng)新和支持保障，但其服務(wù)方式的擴(kuò)展引領(lǐng)著?？谱o(hù)理實(shí)踐的發(fā)展。本研究?jī)H對(duì)一所醫(yī)院開設(shè)護(hù)理門診的專科護(hù)士進(jìn)行訪談，研究結(jié)果推廣受限，下一步將納入不同區(qū)域的專科護(hù)士進(jìn)行研究。