截?cái)嗯まD(zhuǎn)法治療非酒精性脂肪肝的臨床思路

張春花 楊晉翔 趙亞亭 陳澤慧 王瑞瑞 吳迪 楊英姿 王菀 張江嬌

隨著肥胖癥和糖尿病患者的增多，非酒精性脂肪肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)已成為世界范圍的一個(gè)重要的公共健康問(wèn)題[1]。NAFLD是一種以肝細(xì)胞脂肪變和脂肪浸潤(rùn)為病理改變的疾病，無(wú)飲酒史或飲酒折含乙醇量小于140 g/W(女性<70 g/W)，除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃缘瓤蓪?dǎo)致脂肪肝的特定疾病[1]。臨床患者多于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，B超提示肝臟回聲增強(qiáng)。由于NAFLD/NASH的具體發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，因此臨床上并沒有針對(duì)該病的特效藥。中藥由于多靶點(diǎn)作用，在該病的治療上展現(xiàn)出廣闊前景。NAFLD是一種隱匿性進(jìn)展性的肝病，可發(fā)展為非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepatitis，NASH)、肝纖維化、NASH相關(guān)性肝硬化甚至肝癌。因此在NAFLD階段給予治療，扼制病情進(jìn)展，至關(guān)重要?！端貑?wèn)·玉機(jī)真藏論篇》認(rèn)為：“五藏相通，移皆有次。五藏有病，則各傳其所勝?！鄙頎顟B(tài)下，人體中五臟互相運(yùn)貫，依其相生相克的順序而運(yùn)作。病理狀態(tài)下，五臟中，一旦某一臟有病，會(huì)影響到被其所克的臟。肝病傳脾再傳腎是疾病的正常傳變規(guī)律。若在肝病階段，先實(shí)其脾，則肝病不會(huì)傳變。肝脾同病，不僅要治肝治脾，還要治腎，阻斷疾病的進(jìn)展路徑，此謂截?cái)嗯まD(zhuǎn)法。

1 截?cái)嗯まD(zhuǎn)法學(xué)術(shù)源流和應(yīng)用概況

姜春華教授于20世紀(jì)70年代初首先提出“截?cái)嗯まD(zhuǎn)”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，其主要精神是強(qiáng)調(diào)早期治療，快速控制病情，攔截病邪深入，阻止疾病惡化，該思想得到廣泛臨床實(shí)踐。

錢英教授[2]提出“截?cái)嗄嫱旆ā笔侵委熉灾匦透窝椎闹匾▌t，其中病因病機(jī)截?cái)嗄嫱旆ǖ脑瓌t為重點(diǎn)解決濕、毒、瘀、虛，臟腑傳變截?cái)嗄嫱旆ǖ脑瓌t為防止傳脾、及腎、損及本經(jīng)。

應(yīng)用截?cái)嗯まD(zhuǎn)法防治腫瘤轉(zhuǎn)移的臨床實(shí)踐日益增多。劉俊保[3]應(yīng)用清熱解毒、軟堅(jiān)散結(jié)、化痰祛濕、活血化瘀四法截?cái)嗄[瘤轉(zhuǎn)移。徐立等[4]認(rèn)為截?cái)嗄[瘤分為三步驟：辨病論治—阻截顯證—預(yù)截潛證。王曉群等[5]從消癌解毒、通腑逐瘀、先證而治3個(gè)方面對(duì)賈英杰教授運(yùn)用截?cái)喁煼ㄖ委熌[瘤進(jìn)行探析。倪炎炎等[6]基于截?cái)嗯まD(zhuǎn)思想治療糖尿病前期，具體方法包括健脾益氣法、疏肝解郁法、溫陽(yáng)健脾法。薛鴻浩等[7]應(yīng)用截?cái)嗯まD(zhuǎn)法指導(dǎo)新冠肺炎的治療，采取以下五種方法：健脾助運(yùn)，行氣化濕截?cái)嘤尚l(wèi)轉(zhuǎn)氣；通腑攻下法截?cái)嘈跋菪陌?；涼血化瘀法截?cái)嘤蔂I(yíng)入血；化痰軟堅(jiān)截?cái)喾伟b；祛除戾氣方藥是截?cái)嗟母臼侄巍?/p>

此外，諸多學(xué)者運(yùn)用截?cái)嗯まD(zhuǎn)法指導(dǎo)甲流、小兒外感疾病、腎臟病、膝骨關(guān)節(jié)炎等病的治療?？傊?cái)嗯まD(zhuǎn)法的核心手段不外乎兩個(gè)層面：一頓挫病因，二截?cái)嗖≈ヂ贰?/p>

2 治脾治腎治肝是非酒精性脂肪肝應(yīng)用截?cái)嗯まD(zhuǎn)法的抓手

近代各名家認(rèn)識(shí)到NAFLD主要涉及肝脾腎三臟，但治療各有側(cè)重。肝病大家關(guān)幼波治療肝病主要側(cè)重對(duì)肝、脾、腎三臟機(jī)能調(diào)節(jié)，其中又以治療脾胃為重點(diǎn)[8]；劉渡舟治肝十法中涉及肝脾腎三臟，尤以肝、脾為重點(diǎn)[9]。陸定波教授認(rèn)為該病病位涉及肝脾腎三臟，多為痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物膠著于肝，論治以辨證、辨病相結(jié)合，遣方用藥不拘于古今[10]。施維群教授認(rèn)為該病病位在肝，涉及脾、腎等臟腑，肝體用失調(diào)、脾腎虧虛為主要特點(diǎn)，痰、濕、濁、瘀、熱為主要病理因素，健脾疏肝貫穿治療始終，臨證注意把握虛實(shí)、氣血的病機(jī)轉(zhuǎn)化[11]。薛博瑜教授認(rèn)為補(bǔ)益肝腎、疏肝健脾是中醫(yī)治療脂肪肝的重要大法，其中尤以補(bǔ)益肝腎為主，其次，要重視化痰泄?jié)犰铕龇ǖ膽?yīng)用[12]。盧秉久教授認(rèn)為本病病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，肝脾腎三臟虧虛為本，痰濁、氣滯、血瘀互結(jié)為標(biāo)。提出疏肝理氣、祛濕活血、健脾補(bǔ)腎整體調(diào)節(jié)的治療思路[13]。

可見，各家對(duì)NAFLD的治療不離肝、脾、腎三臟，因此治脾治腎治肝是應(yīng)用截?cái)嗯まD(zhuǎn)法治療該病的抓手。

3 治脾主以運(yùn)脾，運(yùn)脾調(diào)氣為先

NAFLD患者伴有脾胃不適癥狀者居多，此乃肝病傳脾之候，調(diào)肝實(shí)脾為必然治則。始終不忘脾胃的生理特性，主以調(diào)氣運(yùn)脾，針對(duì)肝郁脾虛、痰濕互阻、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、痰淤互結(jié)分別施以疏肝氣散郁結(jié)、理中氣導(dǎo)痰濕、暢三焦利濕熱、行氣血化痰瘀四法。

3.1 疏肝氣散郁結(jié)

隨著社會(huì)的發(fā)展，人們的生活壓力與日俱增，情志不暢，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，肝木乘脾土，則肝郁脾虛。

《血證論·臟腑病機(jī)論》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！蹦居魟t土壅。

肝郁脾虛證臨床常見：胸脅脹悶或脹痛，納差，神疲乏力，頭痛或頭暈，咽部不適，舌淡苔薄膩，脈弦而虛。方用四逆散和逍遙散加減，處方：柴胡10 g、白芍10 g、當(dāng)歸10 g、麩炒枳實(shí)10 g、茯苓10 g、白術(shù)10 g、炙甘草10 g、薄荷6 g，囑患者煎藥時(shí)放生姜3片?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》五臟補(bǔ)瀉之義曰：“肝苦急，急食甘而緩之；肝欲散，急食辛以散之，以辛補(bǔ)之，以酸瀉之?！辈窈?、薄荷味辛疏散肝氣，白芍味酸以柔肝。炙甘草炙用取其益胃，生姜發(fā)動(dòng)中焦陽(yáng)氣，使腸胃馬上蠕動(dòng)。全方配伍使肝氣疏而不過(guò)，脾胃運(yùn)而不滯，肝脾同治，有補(bǔ)有瀉。足厥陰肝經(jīng)循喉嚨之后，肝氣暢達(dá)則咽部不適消失，脾胃健運(yùn)則氣血上濡頭目，頭痛頭暈自除。

3.2 理中氣導(dǎo)痰濕

痰濕互阻多從肝郁脾虛型發(fā)展而來(lái)，素體脾陽(yáng)虛者更易轉(zhuǎn)變成此證型。

《素問(wèn)·厥論篇》曰：“脾主為胃行其津液者也?！薄蹲C治準(zhǔn)繩》云：“脾虛不分清濁，停留津液而痰生。”《素問(wèn)·至真要大論篇》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！薄夺t(yī)宗必讀》云：“治痰不理脾胃，非其治也。”《石室秘錄·肥治法》云：“治痰焉可獨(dú)治痰哉？必須補(bǔ)其氣，而后兼消其痰為得耳?！泵鞔髟Y在《證治要訣·停飲伏痰》中寫道：“故善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液，亦隨氣而順也?！?/p>

痰濕互阻證患者臨床多表現(xiàn)為脘腹脹悶，痞塞不舒，噯氣呃逆，食后尤甚，頭暈?zāi)垦＃碇乩Ь?，口渴或不渴，不欲飲水，嘔惡納呆，形體肥胖，肌肉松軟，舌淡苔厚膩，脈弦沉滑。常用胃蘇飲加減，處方：青蒿10 g、茵陳15 g、蒼術(shù)10 g、紫蘇梗10 g、廣藿香10 g、香櫞10 g、佛手10 g、萊菔子10 g、枳實(shí)10 g、大腹皮10 g、焦檳榔10 g、白豆蔻10 g。濕久會(huì)生痰，痰積使水停，終成痰飲。痰濕病理性質(zhì)類似痰飲，皆為陰邪，易阻滯氣機(jī)，故治法有借鑒之處?！督饏T要略》言：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！卑此臍鈦?lái)分，此方12味藥中8味藥性溫，3味藥性寒、微寒，一味藥性平。與溫化痰飲方苓桂術(shù)甘湯有異曲同工之妙。按五味來(lái)分，此方藥物多來(lái)自化濕藥、利水滲濕藥、行氣藥，皆具辛味，其中7味藥兼具苦味，3味藥兼具酸味，一味藥兼具甘味。辛者能散能潤(rùn)能橫行，苦者能瀉能燥能堅(jiān)，酸者能澀能收。痰濕之邪黏滯重濁，易彌散全身各處，辛味藥能散能橫行，一陰(痰濕)一陽(yáng)(辛藥)，陰陽(yáng)氤氳，本該萬(wàn)物化淳，但此陰為病理產(chǎn)物，為身體所不需，勢(shì)必祛除；故用酸味藥取其收澀之功，苦味藥取其瀉下之力，最后辛味藥攜痰濕之邪從腸道而去。此乃“欲擒故縱”之法。

3.3 暢三焦利濕熱

痰濕蘊(yùn)久化熱，或前醫(yī)亂投溫補(bǔ)之藥而濕熱互結(jié)。

濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦，蒙上留下，彌漫三焦。葉天士曰“濕熱濁氣，交扭混亂……必曰分消”“熱自濕中而來(lái)，徒進(jìn)清熱不應(yīng)”。薛生白云“濕熱兩分，其病輕而緩”“濕多熱少則蒙上流下，當(dāng)三焦分治”。吳鞠通創(chuàng)三仁湯，強(qiáng)調(diào)治療濕熱證應(yīng)宣暢三焦氣機(jī)，氣化則濕化，濕化則熱無(wú)依附而自散[14]。

濕熱內(nèi)蘊(yùn)證患者多表現(xiàn)為口干口苦，胃脘脹滿，反酸燒心，噯氣呃逆，小便短赤，大便黏膩不爽，心煩，苔黃膩，脈滑數(shù)。常用連樸苓草湯加減，處方：黃連6 g、厚樸10 g、茯苓10 g、通草10 g、吳茱萸3 g、浙貝母10 g、海螵蛸10 g、藿香10 g、佩蘭10 g、陳皮10 g、柴胡10 g、黃芩10 g。柴胡疏利肝膽氣機(jī)，兼散三焦肝膽諸經(jīng)之熱邪；藿香、佩蘭醒脾助運(yùn)；陳皮、厚樸疏利三焦氣機(jī)；《本草求真》：“橘皮，利氣，雖有類似于青皮，但此氣味辛溫，則入脾肺而宣壅?！焙駱阈量鄿?，入肺、脾、胃、大腸經(jīng)，宣降肺氣、疏理胃腸滯氣。黃芩、黃連清熱燥濕；茯苓、通草甘淡滲利，使?jié)駸嶂皬男”愣?。黃連、吳茱萸、浙貝母、海螵蛸是筆者團(tuán)隊(duì)常用于治療反酸燒心的組藥，在臨床上屢試不爽。全方寒溫并用，熱去濕除，不傷脾胃。濕熱蘊(yùn)結(jié)，性本纏綿，用藥切忌妄投苦寒，容易傷脾礙胃，阻滯氣機(jī)，則濕熱難除。

3.4 行氣血化痰瘀

痰瘀互結(jié)多見于重度NAFLD，乃痰濕羈留不去，氣機(jī)壅滯，久而成之。

《血證論》里記：“血者，陰之質(zhì)也，隨氣運(yùn)行，氣盛則血充，氣衰則血竭，氣著則血滯，氣升則血騰?！薄夺t(yī)學(xué)入門·氣滯》中寫到：“氣滯不行辨久新，濕熱痰積是其因。”

臨床癥見：胸脅或胃脘疼痛，痛處固定，舌質(zhì)黯舌底絡(luò)脈粗脹呈青紫色，脈澀滑。治療應(yīng)行氣活血止痛，燥濕化痰扶正。方以胃痛寧方加減，處方：延胡索10 g、川楝子10 g、姜黃10 g、威靈仙10 g、木瓜10 g、柴胡10 g、黃芩10 g、半夏9 g、白芍10 g、香附10 g、枳實(shí)10 g、白術(shù)10 g。方中延胡索、川楝子、姜黃入肝脾經(jīng)活血行氣止痛；香附、枳實(shí)入脾胃理氣消積，化痰散痞；柴胡引黃芩、半夏入肝經(jīng)，疏肝理氣，祛痰散結(jié)；白術(shù)、白芍一者健脾益氣，一者養(yǎng)血柔肝以扶正；痰瘀蘊(yùn)久，氣血生化乏源，肢體筋脈失養(yǎng)，故予威靈仙、木瓜舒筋活絡(luò)，通行十二經(jīng)脈之血。按五味來(lái)分，全方共12味藥，酸苦甘辛咸五味俱全，符合脾胃受納五谷的特性；寒溫配伍得當(dāng)，脾胃平調(diào)。

4 治腎主以調(diào)腸，調(diào)腸亦升亦降

明代李中梓在《醫(yī)宗必讀》中提出“乙癸同源，腎肝同治”，許多學(xué)者認(rèn)為NAFLD久則及腎，肝腎虧虛為NAFLD的后期表現(xiàn)?！夺t(yī)宗必讀》曰：“腎主二便，真陽(yáng)寓焉?！盢AFLD患者伴大便性狀不同程度的改變，或便溏，或便秘，此為肝病波及腎臟，但不宜過(guò)用溫腎助陽(yáng)之品。

便溏者，此為脾濕牽連大腸為患，治療應(yīng)健脾勝濕，固腎澀腸，常用藥物藥量：炒白術(shù)10 g、訶子肉10 g、蓮子肉10 g、炒芡實(shí)10 g、補(bǔ)骨脂10 g、肉豆蔻10 g、葛根10 g、荷葉10 g、桔梗10 g、防風(fēng)10 g。炒白術(shù)健脾整腸，燥濕利水；蓮子肉、炒芡實(shí)益腎固精，補(bǔ)脾止瀉；補(bǔ)骨脂、肉豆蔻取四神丸之義，溫腎助陽(yáng)，溫脾止瀉；訶子肉能澀固大腸之滑泄；葛根、荷葉、桔梗、防風(fēng)皆升發(fā)脾胃清陽(yáng)。四藥合用，脾濕得勝，清陽(yáng)得升。諸藥合用，標(biāo)本兼顧，不溫不燥，扶正祛邪，大便自然成形。

便秘者，此乃胃腸傳導(dǎo)功能失職。治療以通降胃氣，潤(rùn)腸通便。常用藥物藥量：瓜蔞10 g、枳實(shí)10 g、厚樸10 g、桃仁10 g、杏仁10 g、大腹皮10 g、焦檳榔10 g、萊菔子10 g。其中枳實(shí)、厚樸、大腹皮、萊菔子、焦檳榔行氣降氣；瓜蔞、桃仁、杏仁潤(rùn)腸通便；瓜蔞、厚樸、杏仁、萊菔子同歸肺經(jīng)，取肺與大腸相表里，肺氣肅降，肝血下壓于大腸，排便有力之義。小腸受盛化物，大腸傳化糟粕需要腎臟的溫煦與推動(dòng)。通調(diào)腸道可以減輕腎臟負(fù)擔(dān)，使腎臟更好的藏精。腎水充足，則脾土無(wú)法克腎水。腎水充足，才能專心生肝木。

因此，通調(diào)腸道同時(shí)發(fā)揮3種作用：(1)充養(yǎng)腎臟;(2)抑脾克腎;(3)腎水養(yǎng)肝木。目前，基于肝腸軸、肝腸循環(huán)理論，有學(xué)者報(bào)到中藥在調(diào)節(jié)腸道菌群治療NAFLD方面體現(xiàn)出了良好的效果[15]。

5 治肝體用并重，氣血同調(diào)

通過(guò)治脾治腎截?cái)嗔烁尾髯兺緩?，再?lái)治肝。2019年中醫(yī)藥傳承論壇上有醫(yī)家提出：肝體陰而用陽(yáng)；“體”與“用”最早見于《論語(yǔ)》，是中國(guó)古代哲學(xué)范疇，“體”指本體，“用”指功能活動(dòng)；“體用并舉”最早見于《荀子·富國(guó)篇》：萬(wàn)物同宇而異體，無(wú)宜而有用為人，數(shù)也。意思是：萬(wàn)物并存于宇宙之中而形體各不相同，它們不能主動(dòng)地迎合人們的需要卻對(duì)人都有用，這是一條客觀規(guī)律。對(duì)人體而言，五臟六腑乃至每個(gè)器官皆為體陰而用陽(yáng)，金元時(shí)期李東垣《脾胃論·五臟之氣交變論》“鼻乃肺之竅，此體也，其聞香臭者，用也”。明代張景岳《景岳全書》“心肺……陰體而陽(yáng)用”。肝體陰而用陽(yáng)出自清代葉天士《臨證指南醫(yī)案·卷一》。秦伯未確定“肝主藏血，以血為體，以氣為用”。NAFLD患者肝體和肝用同時(shí)受損，故治療上體用并舉，尤為重視睡眠。蓋“人臥則血?dú)w于肝”，睡眠充足則肝體得養(yǎng)；丑時(shí)(1～3點(diǎn))肝經(jīng)最旺，又為陰極陽(yáng)復(fù)之時(shí)，此時(shí)好的睡眠能保證肝陽(yáng)的正常升發(fā)。常用藥物藥量：合歡皮15 g、首烏藤15 g、刺五加15 g、酸棗仁15 g。四藥皆歸心肝經(jīng)，養(yǎng)心補(bǔ)肝、解郁安神，體用同調(diào)。此外，針對(duì)肝體，常用白芍、丹參、三七、牛膝。針對(duì)肝用，常用香櫞、佛手、郁金、木瓜、廣金錢草、垂盆草、雞骨草、鳳尾草、龍膽、虎杖、綿萆薢、澤瀉、決明子，縱觀諸藥，為疏肝理氣與利濕退黃之品。

肝病大家劉渡舟教授[3]治肝十法中有4法為利濕法，3法為疏肝法；有不謀而合之處?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)郁金、白芍、虎杖、澤瀉、三七、木瓜、垂盆草、龍膽、決明子有抗肝損傷、保肝作用；丹參、牛膝、決明子、木瓜、澤瀉、萆薢、虎杖有調(diào)節(jié)血脂作用。垂盆草、雞骨草、鳳尾草、廣金錢草為筆者團(tuán)隊(duì)臨床常用組藥，味甘、微苦，性涼，清熱利濕，解毒保肝，利濕而不傷陰。另外，常用角藥：柴胡、黃芩、清半夏，取小柴胡湯之義，小柴胡湯是少陽(yáng)證的主方，少陽(yáng)和厥陰相表里。實(shí)驗(yàn)研究提示，小柴胡湯具有治療NAFLD的作用，其作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、改善肝功能有關(guān)，但其確切機(jī)制需要深入研究[16]。

6 舉一隅以三隅反

截?cái)嗯まD(zhuǎn)法除用于五臟中五行相乘所致疾病外，亦可用于六經(jīng)傳變，如在太陽(yáng)中風(fēng)證時(shí)，桂枝湯中加入姜棗草，防止發(fā)汗導(dǎo)致腸胃津液干掉而轉(zhuǎn)化為陽(yáng)明腑證；在太陽(yáng)傷寒證時(shí)，麻黃湯中加入杏仁，防止發(fā)汗太過(guò)導(dǎo)致肺中津液干掉而成陽(yáng)明氣分證。在三焦傳變中，最常見的案例就是感冒或者肺炎時(shí)，會(huì)納谷不香，此為病邪從上焦肺傳至中焦脾。腎陽(yáng)不足的人往往會(huì)小便頻多，此為十二經(jīng)中表里經(jīng)傳變。疾病在初期表現(xiàn)為邪實(shí)，后期以正虛為主，此為八鋼中虛實(shí)傳變。

把握疾病的傳變規(guī)律，及早進(jìn)行施治，阻斷疾病的發(fā)展路徑，防止病情惡化，符合未病先防，已病防變的治療理念，符合當(dāng)前重大疾病防治重心前移的戰(zhàn)略要求。