清營湯治療別嘌醇過敏致急性腎損傷一例

陳琦 陳明 廖慧妍 張?zhí)旆?/p>

1 病案摘要

患者，72歲，2019年8月4日因“服用別嘌醇后出現(xiàn)全身紅疹1周”，至廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科門診就診?；颊呒韧达L(fēng)病史5年，無其他基礎(chǔ)疾病，平素痛風(fēng)發(fā)作時口服塞來昔布膠囊、秋水仙堿治療，1月以來開始不規(guī)律服用別嘌醇，1周前患者出現(xiàn)雙下肢散在紅疹，點狀分布，遂停服別嘌醇，紅斑逐漸蔓延至全身，并出現(xiàn)雙下肢水腫，發(fā)熱(體溫最高達(dá)39.3℃)，為進(jìn)一步診療收治入院。入院癥見：患者全身散在彌漫性米粒大小紅丘疹，密集對稱分布，形態(tài)如猩紅熱樣，伴瘙癢，發(fā)熱(體溫39.1℃)，口腔潰爛疼痛，雙下肢重度水腫，全身乏力，口干，納差，小便量少，舌絳紅，苔黃膩，脈浮細(xì)數(shù)。查體：心、肺、腹部查體未見明顯異常，精神差，意識清晰，對答切題，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。四肢肌力肌張力大致正常，雙下肢重度水腫。相關(guān)檢查：血分析：白細(xì)胞9.14×109/L，血紅蛋白95 g/L，降鈣素原0.21 ng/mL；生化檢查顯示：肌酐303 μmol/L，尿素氮23.60 μmol/L，尿酸855 μmol/L，肝功未見明顯異常。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、既往病史及輔助檢查結(jié)果，西醫(yī)診斷考慮為別嘌醇過敏引起的急性腎損傷，給予靜脈滴注注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg，每日1次，靜脈滴注10%葡萄糖酸鈣注射液20 mL加入5%葡萄糖注射液100 mL， 每日1次，口服氯雷他定片10 mg，每日1次。中醫(yī)診斷：血證(紫癜)；辨證：邪毒內(nèi)擾，邪熱傷陰；治法：清熱解毒，透熱養(yǎng)陰佐以健脾祛濕；治以清營湯加減，處方：水牛角先煎20 g、生地黃10 g、金銀花10 g、麥冬15 g、丹參15 g、玄參10 g、陳皮10 g、生石膏10 g、甘草10 g，4劑，每日1劑，水煎服，取汁400 mL，分早、晚2次溫服。

2019年8月7日二診：患者入院第4天，全身皮疹范圍較前明顯減少，顏色轉(zhuǎn)淡，發(fā)熱情況較前明顯減輕，體溫波動在37.1℃～37.5℃，口腔潰爛疼痛較前好轉(zhuǎn)，雙下肢水腫逐漸減輕，舌苔由黃膩轉(zhuǎn)白膩，舌色由絳紅轉(zhuǎn)淡。輔助檢查：肌酐降至155 μmol/L。西醫(yī)治療方面激素減半；中醫(yī)治療方面，經(jīng)四診合參，考慮患者熱邪逐漸消退，久熱傷陰，減小清熱藥物用量，加強養(yǎng)陰藥物使用，此時患者正氣逐漸恢復(fù)，予透熱養(yǎng)陰，在原方基礎(chǔ)上去石膏，加用石斛20 g、百合20 g、丹參30 g，6劑，服用方法同前。

2019年8月12日三診：患者上肢及軀體皮疹明顯消退，僅下肢散在淡紅色皮疹，全身乏力癥狀明顯改善，已無發(fā)熱，舌色轉(zhuǎn)為淡紅，舌苔明顯變薄，復(fù)查患者肌酐降至99 μmol/L，中藥守方繼服3劑，囑出院。

1月后隨訪，患者無復(fù)發(fā)皮疹，無遺留肢體瘙癢及暗斑。

2 討論

2.1 別嘌醇過敏的診斷思路及認(rèn)識

該患者為老年男性，無痛風(fēng)外其余基礎(chǔ)病史、過敏史及腎臟疾病病史，不規(guī)律服用別嘌醇1月后出現(xiàn)全身皮疹。結(jié)合患者病史，符合別嘌醇過敏綜合征(allopurinol hypersensitivity syndrome, AHS)的診斷，AHS又稱超敏綜合征(drug hypersensitively syndrome, DHS)，病死率非常高，以皮疹、腎功能變化、急性肝損害為主要癥狀，以發(fā)熱、白細(xì)胞總數(shù)升高、嗜酸性粒細(xì)胞升高為次要癥狀[1]。有別嘌醇用藥史并有兩種主要癥狀，或有一種主要癥狀和一種次要癥狀，即可診斷為AHS[2](需排除可引發(fā)上述癥狀的其他藥物)。其發(fā)生機理尚不完全清楚，目前認(rèn)為是由于T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的毒性代謝產(chǎn)物遲發(fā)型過敏反應(yīng)，可能與別嘌醇的代謝產(chǎn)物氧嘌呤醇致變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。

別嘌醇引起過敏反應(yīng)發(fā)生率高，如救治不當(dāng)或不及時，死亡率較高。陳曉紅等[3]對256例別嘌醇致不良反應(yīng)病例進(jìn)行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)病死率高達(dá)14.84%。別嘌醇過敏死亡原因多以腎功能衰竭常見[4]，其次為心功能衰竭(合并感染、全身或多器官衰竭)，亦有報道因中毒性表皮壞死松解癥或剝脫性皮炎繼發(fā)敗血癥，導(dǎo)致多臟器功能衰竭而死亡[5-6]。

治療上，早期、足量及足療程使用糖皮質(zhì)激素對于控制別嘌醇過敏是非常重要的，但是，在單純西醫(yī)治療的過程中，本病仍有治療療程長，預(yù)后不良等弊端。同時，對一些中老年患者及肝腎功能損害者，大劑量糖皮質(zhì)激素的長時間使用會引起一系列不良反應(yīng)，如易引起繼發(fā)感染、消化道出血、高血壓、 糖尿病、水電解質(zhì)及蛋白質(zhì)代謝平衡紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥，或使原伴有的基礎(chǔ)病加重，使治療陷入困境。

2.2 辨證診斷及治療思路

清營湯出自吳鞠通《溫病條辨》[7]，用于治療邪熱內(nèi)傳營分，營熱陰傷，擾神竄絡(luò)的營分證。原文表述如下：“太陰溫病，寸脈大，舌絳而干，法當(dāng)渴，今反不渴者，熱在營中也，清營湯去黃連主之?！薄懊}虛，夜寐不安，煩渴，舌赤，時有譫語，目常開閉，或喜閉不開，暑入手厥陰也。手厥陰暑溫，清營湯主之；舌白滑者，不可與也” ?！瓣柮鳒夭?，舌黃燥，肉色絳，不渴者，邪在血分，清營湯主之。若滑者，不可與也，當(dāng)于濕溫中求之?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳撈费裕骸盁嵋趦?nèi)，治以咸寒，佐以甘苦?！鼻鍫I湯原方中犀角咸寒，入心經(jīng)，清營解毒，敗血中之熱，是為主藥；熱甚必傷陰液，輔以生地、玄參、麥冬甘寒與咸寒并用，養(yǎng)陰增液而清營熱；佐以黃連苦寒，清心瀉火解毒，丹參苦微寒，清熱涼血除煩，銀花、連翹并能清熱解毒；使以少量竹葉心，辛淡甘寒，善清心熱。又銀花、連翹、竹葉心性寒質(zhì)輕，輕清透泄，使入于營分之邪熱有外達(dá)之機，仍轉(zhuǎn)氣分而解。合而用之，共奏清營解毒，透熱養(yǎng)陰之效，為治療熱傷營陰之主方。

本例患者初診時舌質(zhì)紅絳，苔黃膩，與葉天士所言“其熱傳營，舌色必絳”[8]相合，舌質(zhì)紅絳是營分證所具有的特異性舌質(zhì)變化，是判斷邪入營分的主要標(biāo)志。舌為心之苗，心主營，而營行脈中，溫?zé)嶂畾馊胗跔I中，蒸騰營陰，鼓蕩血液脈絡(luò)，上潮于舌，從而表現(xiàn)為絳色。營分受熱，則營陰被劫，而見口干。營陰受熱，故舌苔黃膩。故治宜清營解毒，透熱養(yǎng)陰，予清營湯加減，方中水牛角咸寒，入于心經(jīng)，清營解毒，敗血中之熱；生地黃涼血滋陰，增液而清營熱；麥門冬清熱養(yǎng)陰生津，使?fàn)I熱所傷之陰液逐漸恢復(fù)；金銀花清熱解毒，清宣透邪，使?fàn)I分之邪熱透出氣分；營熱耗傷血中津液，津液不足，血液瘀滯難行，故配伍牡丹皮清熱涼血，活血化瘀,玄參滋陰降火解毒，生石膏清解氣分熱邪，患者年邁，故佐以陳皮補中焦之脾土，保證驅(qū)邪不傷正氣，甘草調(diào)和諸藥。營分證病機可轉(zhuǎn)化為氣分和血分，諸藥配合，清營涼血兼透熱轉(zhuǎn)氣，防病傳變深入血分?！吨嗅t(yī)治法與方劑》說：“本方不僅清熱解毒，應(yīng)有透熱轉(zhuǎn)氣，使?fàn)I熱開達(dá)轉(zhuǎn)出氣分而解?！?/p>

二診患者服藥后患者精神轉(zhuǎn)佳，邪盛已去，余邪留戀，營分熱邪已不顯，故而去生石膏。熱邪耗傷營血已久，營陰煎灼，營陰不足，傷陰耗液，宜加強養(yǎng)陰生津，以恢復(fù)陰陽平衡，故予石斛、百合，同時配伍丹參活血化瘀。三診患者癥狀較前減輕，效不更方。

2.3 總結(jié)診療經(jīng)驗

回顧該患者，反復(fù)不規(guī)則服用別嘌醇1月，入院后診斷明確，辨證明確，中西醫(yī)聯(lián)合治療，見效明顯。本病治法基于《溫?zé)嵴摗分兴鶆?chuàng)立的“衛(wèi)氣營血辨證”，該理論確立了溫病各階段的治療原則。在衛(wèi)汗之可也，指溫邪初犯，可用辛涼透達(dá)之法，即治以辛涼解表佐以疏風(fēng)的汗法，足以使表邪發(fā)散。到氣才可清氣，即表邪未解，入里化熱，治以清氣泄熱，使邪熱外達(dá)。入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，即邪熱初入營分，正氣尚有驅(qū)邪外出之功，故使用金銀花、連翹、竹葉等清劑，使初入營分之邪不至于進(jìn)一步入里，透達(dá)氣分而解，而本例患者入院時即出現(xiàn)全身紅斑，水腫，口干，小便量少，舌絳紅等癥狀，此時熱已入營血，應(yīng)及時予苦寒泄熱之品以驅(qū)邪外出，兼顧養(yǎng)陰，以防熱邪過剩進(jìn)一步耗傷陰津。隨著患者熱邪漸退，逐漸加大養(yǎng)陰藥物用量，佐以活血，借鑒“溫?zé)釣榉?，法在存陰”，“若留得一分津液，便有一分生機”之訓(xùn)[9]。入血直須涼血散血，熱毒熾盛，血絡(luò)受損，出現(xiàn)一系列出血現(xiàn)象，見吐血、嘔血、衄血及便血等癥狀，則須使用涼血散血之藥。對于激素的使用，中醫(yī)認(rèn)為，激素為助陽生熱之藥，雖能改善某些臨床癥狀，但有生熱耗津之弊，日久可對機體造成“三潛證”，即瘀血證、腎虛證及正氣耗傷[10]。故在治療該病人的過程中，予中藥緩激素之竣列，補激素之不足，中西藥合用，達(dá)到最佳治療效果。案例報道本身存在一定的局限性，推廣性差，但考慮中醫(yī)藥治療本身根植于辨證論治的基本思想，故報道該病例。本文通過對該案例的介紹，以期分享此次治療經(jīng)驗，在對該類較為危重患者的治療過程中，尤應(yīng)當(dāng)合理辨證，正確處以方藥。

綜上所述，毋庸置疑中醫(yī)藥是祖國醫(yī)學(xué)的寶藏，本案例患者在治療過程中，經(jīng)過收集本患者發(fā)病的過程、癥狀等基本資料的基礎(chǔ)上，根據(jù)衛(wèi)氣營血辨證，反復(fù)斟酌疾病的發(fā)生發(fā)展過程，符合營分證營熱陰傷的病機特點，故靈活運用清營湯加減，效果顯著。本案例在治療過程中，減少了糖皮質(zhì)激素的用量，降低了因大量使用糖皮質(zhì)激素可能引起的并發(fā)癥，提高了療效，縮短了住院時間，減輕了患者的經(jīng)濟壓力，希望通過該案例報道，對同道在臨床治療該類疾病方面有所啟迪。