林蔚，黎旭，王胤，鄭少偉

(惠州市第一人民醫(yī)院1.醫(yī)務(wù)部; 2.骨科,廣東 惠州 516000)

骨質(zhì)疏松癥為全身代謝性骨骼疾病，多見于中老年人群，主要表現(xiàn)為骨痛、活動受限，可導(dǎo)致肢體骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥，已成為全球性公共健康問題[1-2]。西醫(yī)治療骨質(zhì)疏松癥以降鈣素類、雙膦酸鹽類藥物干預(yù)為主。唑來膦酸是常見雙膦酸鹽類藥物，半衰期較長，順應(yīng)性高，與阿侖膦酸鈉相比，藥理活性更高，療效更佳[3]。中醫(yī)認(rèn)為，“腎虛精虧”為骨質(zhì)疏松癥主要病機(jī)，應(yīng)以補(bǔ)腎健脾強(qiáng)骨為治則。研究證實(shí)，低血Klotho蛋白水平及性激素、甲狀旁腺激素水平異常與骨質(zhì)疏松癥發(fā)病密切相關(guān)[4]，但關(guān)于補(bǔ)腎健脾強(qiáng)骨湯與唑來膦酸對其改善作用臨床尚缺乏足夠證據(jù)。本研究旨在分析骨質(zhì)疏松癥患者采用補(bǔ)腎健脾強(qiáng)骨湯聯(lián)合唑來膦酸治療前后血Klotho蛋白、激素水平變化及意義。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月—2019年12月我院骨質(zhì)疏松癥患者156例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組(n=52)、唑來膦酸組(n=52)、湯劑組(n=52)。3組性別、年齡、體重指數(shù)、病程、股骨頸骨密度、腰椎骨密度、橈骨遠(yuǎn)端1/3處骨密度均衡可比(P>0.05)。見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)均符合《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017)》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)存在腰背部疼痛等癥狀，但未累及椎管；(3)治療前3～5個月內(nèi)未使用過激素類藥物；(4)患者及家屬知情并簽署知情承諾書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)嚴(yán)重心肝腎、腦部疾病；(2)其他疾病引起腰背部疼痛；(3)凝血功能異常、免疫功能異常；(4)惡性腫瘤；(5)合并內(nèi)分泌疾病或影響骨代謝的慢性??；(6)精神異常、意識不清。

1.3 方法

唑來膦酸組和湯劑組均給予常規(guī)治療：骨化三醇膠丸[Roche Pharma (Schweiz) AG，批準(zhǔn)文號H20140597，0.25 μg/粒]1粒/次，1次/d；鈣爾奇D片劑(惠氏制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H10950029)600 mg/次，餐后口服，2次/d。

表1 3組一般資料比較

1.3.1 唑來膦酸組 采取唑來膦酸(江蘇奧賽康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20064298)治療，5 mL加入90～100 mL生理鹽水，靜滴(時間≥15 min)，1次/d，持續(xù)治療3個月。

1.3.2 湯劑組 補(bǔ)腎健脾強(qiáng)骨湯，伸筋草20 g、豨簽草20 g、蘇木15 g、金狗脊15 g、威靈仙15 g、黨參15 g、白術(shù)15 g、巴戟天15 g、枸杞子15 g、杜仲15 g、熟地15 g、骨碎補(bǔ)15 g，淫羊藿12 g、蜈蚣2條，1劑/d，水煎，早晚分服，持續(xù)治療3個月。

1.3.3 聯(lián)合組 于唑來膦酸組基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎健脾強(qiáng)骨湯，組方和服用方法同上。

1.3.4 檢測方法 骨密度以雙能X線骨密度儀(德國西門子公司)測定?？崭钩槿§o脈血10 mL，分為2份，1份離心(3 000 r/min，5 min，離心半徑5 cm)，取血清，甲狀旁腺激素(PTH)、雌二醇(E2)以化學(xué)發(fā)光法測定，抗酒石酸酸性磷酸酶-5b(TRAP-5b)、骨堿性磷酸酶(BALP)、Ⅰ型膠原交聯(lián)C-末端肽(CTX-1)以酶標(biāo)免疫吸附法測定，骨鈣素(OC)以放射免疫分析法測定；另一份分離血漿，以酶聯(lián)免疫吸附法測定Klotho蛋白，試劑盒均購自美國R&D公司。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)療效。(2)治療前、治療3個月后血Klotho蛋白、骨質(zhì)疏松有關(guān)激素(PTH、E2)水平。(3)治療前、治療3個月后骨密度(股骨頸、腰椎、橈骨遠(yuǎn)端1/3處)。(4)治療前、治療3個月后血清骨代謝指標(biāo)(TRAP-5b、BALP)水平。(5)治療前、治療3個月后血清骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)(CTX-1、OC)水平。(6)以Pearson相關(guān)性分析探討血Klotho蛋白、激素指標(biāo)水平與骨質(zhì)疏松癥患者骨密度、血清骨代謝、骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)表達(dá)的關(guān)聯(lián)性。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

疼痛完全緩解，骨密度檢測升高≥2%為顯效；疼痛明顯緩解，骨密度值升高<2%為有效；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為無效。將顯效、有效計入總有效。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療總有效率比較

聯(lián)合組治療3個月后總有效率高于唑來膦酸組、湯劑組(P<0.05)。見表2。

2.2 3組血Klotho蛋白、骨質(zhì)疏松有關(guān)激素表達(dá)比較

3組治療前血Klotho蛋白、PTH、E2水平相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3組治療3個月后血Klotho蛋白、E2水平較治療前增高，且聯(lián)合組高于唑來膦酸組、湯劑組，血PTH水平較治療前降低，且聯(lián)合組低于唑來膦酸組、湯劑組(P<0.05)。見表3。

表2 3組療效比較

2.3 3組骨密度比較

3組治療前股骨頸、腰椎、橈骨遠(yuǎn)端1/3處骨密度相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3組治療3個月后股骨頸、腰椎、橈骨遠(yuǎn)端1/3處骨密度較治療前增高，且聯(lián)合組高于唑來膦酸組、湯劑組(P<0.05)。見表4。

2.4 3組血清骨代謝指標(biāo)水平

3組治療前血清TRAP-5b、BALP水平相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3組治療3個月后血清TRAP-5b、BALP水平較治療前降低，且聯(lián)合組低于唑來膦酸組、湯劑組(P<0.05)。見表5。

2.5 3組骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)水平

3組治療前血清CTX-1、OC水平相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3組治療3個月后血清CTX-1水平較治療前降低，且聯(lián)合組低于唑來膦酸組、湯劑組，血清OC水平較治療前增高，且聯(lián)合組高于唑來膦酸組、湯劑組(P<0.05)。見表6。

2.6 血各指標(biāo)表達(dá)與患者骨密度、血清骨代謝、骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)表達(dá)的關(guān)聯(lián)性

Pearson相關(guān)性分析可知，血Klotho蛋白、E2水平與骨質(zhì)疏松患者股骨頸、腰椎、橈骨遠(yuǎn)端1/3處骨密度、血清OC水平呈正相關(guān)，與血清TRAP-5b、BALP、CTX-1水平呈負(fù)相關(guān)，血PTH水平與骨質(zhì)疏松患者股骨頸、腰椎、橈骨遠(yuǎn)端1/3處骨密度、血清OC水平呈負(fù)相關(guān)，與血清TRAP-5b、BALP、CTX-1水平呈正相關(guān)(P<0.05)。見表7。

表3 3組血Klotho蛋白、骨質(zhì)疏松有關(guān)激素表達(dá)比較

表4 3組骨密度比較

表5 3組血清骨代謝指標(biāo)比較

表6 聯(lián)合組、唑來膦酸組骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)比較

表7 血各指標(biāo)表達(dá)與患者骨密度、血清骨代謝、骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)表達(dá)的關(guān)聯(lián)性

3 討論

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)破壞為特征的全身性骨病[6]。骨代謝過程包括骨吸收與骨形成兩個方面，破骨細(xì)胞黏附到骨表面，促進(jìn)骨吸收，繼而成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)移至該處，分泌類骨質(zhì)，促進(jìn)礦化沉積形成新骨，一旦此平衡被打破，破骨作用大于成骨作用，即引發(fā)骨質(zhì)疏松[7]。多項(xiàng)研究證實(shí)，骨代謝指標(biāo)(TRAP-5b、BALP)、骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)(CTX-1、OC)可作為評價骨質(zhì)疏松癥病情及臨床療效的有效指標(biāo)[8-9]。BALP由成骨細(xì)胞分泌，可評估成骨細(xì)胞活性與骨形成水平；TRAP-5b由破骨細(xì)胞分泌，可反映破骨細(xì)胞功能與骨吸收水平[10]。OC為骨組織中最豐富的非膠原蛋白，其含量增加，提示成骨細(xì)胞活性增加及骨形成速率升高；CTX-1是反映骨吸收狀態(tài)特異性指標(biāo)，骨吸收速率與其表達(dá)水平呈正相關(guān)[11]。

骨質(zhì)疏松癥發(fā)生不僅受自身內(nèi)環(huán)境及生活外環(huán)境影響，還受其本身遺傳基因及表達(dá)狀態(tài)調(diào)控。研究發(fā)現(xiàn)，Klotho缺陷小鼠成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞進(jìn)行體外培養(yǎng)時，成骨細(xì)胞可正常增殖，但BALP活性減低、礦化基質(zhì)形成明顯減少，而破骨細(xì)胞成活率與吸收活性均正常，但其破骨細(xì)胞前體分化為破骨細(xì)胞受到明顯抑制[12]。提示Klotho缺陷可對骨代謝過程產(chǎn)生影響。同時，研究證實(shí)，Klotho表達(dá)上調(diào)可減緩骨質(zhì)疏松癥病情進(jìn)展，改善骨微結(jié)構(gòu)破壞程度。推測Klotho通過Klotho蛋白的生物活性來影響骨代謝[13]。Klotho蛋白作為成纖維細(xì)胞生長因子(FGF)23的特有受體輔助因子，通過形成Klotho-FGF23-FGF受體1復(fù)合物，影響FGF23信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，調(diào)節(jié)維生素D3穩(wěn)態(tài)、血磷及骨礦化。E2對骨吸收有抑制作用，可對抗骨質(zhì)疏松。E2通過與雌激素受體結(jié)合抑制白介素-6(IL-6)、IL-1等促骨吸收細(xì)胞因子分泌，并抑制破骨細(xì)胞骨吸收，同時，可升高促骨形成因子[14-15]。故E2與骨吸收和骨形成密切相關(guān)。PTH可促使細(xì)胞轉(zhuǎn)化為破骨細(xì)胞，并抑制破骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化為骨細(xì)胞，進(jìn)而促進(jìn)骨吸收，導(dǎo)致骨密度降低。研究證實(shí)，骨質(zhì)疏松癥患者骨密度值與血E2呈正相關(guān)，與PTH呈負(fù)相關(guān)[16]。本研究Pearson相關(guān)性分析顯示，血Klotho蛋白、E2水平與骨密度、血清OC水平呈正相關(guān)，與血清TRAP-5b、BALP、CTX-1水平呈負(fù)相關(guān)，血PTH水平與之相反(P<0.05)。表明血Klotho蛋白、骨質(zhì)疏松有關(guān)激素水平與骨密度、骨代謝、骨轉(zhuǎn)換相關(guān)，可作為骨質(zhì)疏松癥臨床診斷及療效評估的輔助指標(biāo)。

唑來膦酸為骨質(zhì)疏松癥常用治療藥物，可抑制骨內(nèi)破骨細(xì)胞合成及活性，促進(jìn)其凋亡，抑制骨吸收，是同類藥物中抑制骨吸收效果最強(qiáng)的藥物[17]。近年來，中西醫(yī)結(jié)合治療骨質(zhì)疏松癥積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。中醫(yī)認(rèn)為，腎為先天之本，主骨生髓，脾為后天之本，氣血生化之源。腎虛時，骨失所養(yǎng)，骨髓空虛；脾虛時，氣血不暢，肌肉異常，發(fā)為骨質(zhì)疏松，治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎健脾、填精益髓。補(bǔ)腎健脾強(qiáng)骨湯中，黨參、杜仲、金狗脊、白術(shù)補(bǔ)腎健脾；淫羊藿、熟地、巴戟天、枸杞子補(bǔ)腎壯陽、益精生髓；骨碎補(bǔ)、蜈蚣、全蝎通絡(luò)止痛；伸筋草、威靈仙、豨簽草舒筋通絡(luò)、祛風(fēng)除濕，諸藥共奏補(bǔ)腎健脾、活血通絡(luò)之功?，F(xiàn)代藥理研究表明，補(bǔ)腎健脾強(qiáng)骨湯可改善骨質(zhì)疏松癥患者骨代謝和骨轉(zhuǎn)化指標(biāo)，抑制骨密度下降，減輕疼痛[18]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組總有效率高于唑來膦酸組、湯劑組，聯(lián)合組治療3個月后血Klotho蛋白、E2、OC水平及骨密度高于唑來膦酸組、湯劑組，血PTH、TRAP-5b、BALP、CTX-1水平低于唑來膦酸組、湯劑組(P<0.05)。表明補(bǔ)腎健脾強(qiáng)骨湯聯(lián)合唑來膦酸治療可改善血Klotho蛋白、激素水平，進(jìn)而增強(qiáng)治療效果。

綜上可知，骨質(zhì)疏松癥患者血Klotho蛋白、骨質(zhì)疏松有關(guān)激素水平與骨密度、骨代謝、骨轉(zhuǎn)換相關(guān)，采用補(bǔ)腎健脾強(qiáng)骨湯聯(lián)合唑來膦酸治療，可改善血Klotho蛋白、骨質(zhì)疏松有關(guān)激素、骨代謝指標(biāo)、骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)水平，提高骨密度，療效顯著。