宮頸LEEP術(shù)與CKC術(shù)后宮頸再生對比研究

林毅 徐瓊飛 王寧寧

[摘要] 目的 對比分析宮頸環(huán)形電切和宮頸冷刀錐切的術(shù)后宮頸再生情況。對有生育要求的高級別宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變患者在臨床上給予最佳手術(shù)方式及指導(dǎo)手術(shù)與妊娠間隔時間。 方法 收集2017年9月至2018年9月因HSIL在本院住院手術(shù)的患者100例，隨機分為LEEP組（n=50）和CKC組（n=50）。對符合納入標準的患者進行術(shù)前、術(shù)后1年內(nèi)宮頸相關(guān)數(shù)據(jù)的陰道超聲測量。獲得術(shù)前、術(shù)后宮頸長度及宮頸體積的變化數(shù)據(jù)，以了解宮頸再生情況。 結(jié)果 兩種術(shù)式術(shù)后3個月內(nèi)宮頸的形態(tài)均可恢復(fù)正常;LEEP組術(shù)后第6個月宮頸長度及體積可恢復(fù)至術(shù)前的89.03%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），之后宮頸長度及體積再無明顯改變;CKC組術(shù)后第9個月宮頸長度及體積可恢復(fù)至術(shù)前的88.82%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），之后宮頸長度及體積再無明顯改變;LEEP組和CKC組術(shù)后完成宮頸再生后，最終長度及體積比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 兩種方法術(shù)后宮頸再生穩(wěn)定期時間有差異，如手術(shù)適應(yīng)證允許，建議有生育要求的患者選擇LEEP手術(shù)治療，術(shù)后6個月再計劃懷孕，不適合LEEP而行CKC手術(shù)的患者可在術(shù)后9個月再計劃懷孕，以降低流產(chǎn)、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局風險。

[關(guān)鍵詞] 高級別宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變;宮頸環(huán)形電切術(shù);宮頸冷刀錐切術(shù);宮頸再生;妊娠

[中圖分類號] R713.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）30-0001-05

[Abstract] Objective To compare and analyze the regenerative status of the cervix after cervical circular electric resection and cervical cold knife conization， and to provide the best operation method and operation guidance and the pregnancy interval for patients with high-grade cervical squamous intraepithelial neoplasia with fertility requirements. Methods A total of 100 patients who were hospitalized for HSIL surgery in our hospital from September 2017 to September 2018 were collected and randomly divided into LEEP group （n=50） and CKC group （n=50）. Standardized vaginal ultrasound measurement of cervical-related data was performed for all patients meeting the inclusion criteria before surgery and within one year after surgery. The relationship between changes in cervical length and cervical volume before and after surgery was analyzed to obtain cervical regeneration. Results The morphology of the cervix can be restored entirely within three months after cervical conization. The length and volume of the cervix in the LEEP group six months after the operation can be restored to 89.03% before surgery， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After that， the length and volume of the cervix did not change significantly; the size and volume of the cervix in the CKC group at the 9th month after surgery could be restored to 88.82% of the preoperative value， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The length and volume of the cervix had no longer considerable changes afterward. After cervical regeneration was completed after surgery in the LEEP group and the CKC group， there was no significant difference in the final length and volume （P>0.05）. Conclusion There is a difference in the stable period of cervical regeneration after the two methods. If surgical indications allow，LEEP surgery is recommended for patients with fertility requirements， and pregnancy is planned for six months after surgery. If the patient is not suitable for LEEP surgery， you can arrange to get pregnant again nine months after cervical cold knife conization， to reduce the risk of miscarriage， premature birth， and other adverse pregnancy outcomes caused by insufficient cervical regeneration.

[Key words] High-grade cervical squamous intraepithelial neoplasia; Cervix circular resection; Cervical cold knife conization; Cervical regeneration; Pregnancy

宮頸癌是發(fā)生在宮頸部位的一種惡性腫瘤，全球每年的宮頸癌新發(fā)人數(shù)約50萬，死亡人數(shù)約25萬[1]。宮頸上皮內(nèi)瘤變（Cervical intraepithelial neoplasia，CIN）是宮頸癌的癌前病變。伴隨現(xiàn)在不斷發(fā)展的經(jīng)濟及人們物質(zhì)生活的提高、思想及生活方式的改變與開放，年輕化的CIN發(fā)病趨勢日益增長。鑒于CIN患者呈現(xiàn)年輕化趨勢，且多存在生育需求，這就要求婦產(chǎn)科醫(yī)生在處理CIN臨床患者的工作中更加關(guān)注手術(shù)方式對術(shù)后妊娠及分娩的影響。目前CIN的治療是盡可能保留宮頸的最初解剖及生理結(jié)構(gòu)，完整切除病變，實現(xiàn)術(shù)后恢復(fù)宮頸完整性和不留病灶的最優(yōu)化治療[2]。

理論上認為，宮頸錐切術(shù)從宏觀上縮短宮頸長度，使宮頸的機械支撐作用減弱;微觀角度上，切除宮頸的纖維結(jié)締組織，使宮頸彈性降低，增加了流產(chǎn)及早產(chǎn)的風險;此外，手術(shù)還切除了部分宮頸腺體，使宮頸抗感染的生理性屏障作用減弱，感染后引起絨毛膜羊膜炎、胎膜早破等[3]。另一方面，多項研究表明，宮頸錐切術(shù)本身不影響女性受孕能力[4]，但會改變?nèi)焉锏慕Y(jié)局[5]。宮頸錐切的手術(shù)方式、深度、范圍、手術(shù)至妊娠的間隔時間可能是影響妊娠結(jié)局的相關(guān)因素[6]。但手術(shù)改變?nèi)焉锝Y(jié)局的確切原因和機制目前仍不明確。

目前國內(nèi)外已有許多宮頸錐切手術(shù)對妊娠及分娩結(jié)局影響的研究，但對于錐切術(shù)后宮頸如何再生的宏觀及微觀研究比較缺乏。本研究通過經(jīng)陰道超聲測量手術(shù)前后宮頸的長度和體積，從宏觀的角度對比得出，宮頸環(huán)形電切術(shù)（Loop electro-surgical excision procedure，LEEP）和宮頸冷刀錐切術(shù)（Cold knife conization，CKC）后宮頸再生情況，為臨床醫(yī)生處理有生育需求的高級別宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變（High squamous intraepithelial lesion，HSIL）患者提供術(shù)式及妊娠時間間隔依據(jù)，從而降低不良妊娠率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年9月至2018年9月因HSIL在寧波市婦女兒童醫(yī)院患者100例，隨機分為LEEP組（n=50）和CKC組（n=50）。診斷標準：選取經(jīng)子宮頸液基薄層細胞學(xué)檢測（TCT）和人類乳頭狀瘤病毒（HPV）檢測、陰道鏡檢查、子宮頸活檢的“三階梯”程序病理診斷為HSIL患者。納入標準：①年齡25～45歲;②無內(nèi)外科合并癥;③無宮頸手術(shù)史;④病理診斷為HSIL。排除標準：①手術(shù)相關(guān)禁忌證者;②研究時限內(nèi)復(fù)發(fā)、病灶殘留需要再次手術(shù)者;③研究時限內(nèi)妊娠者;④隨訪困難及失訪者。統(tǒng)計符合納入標準的患者手術(shù)前基本情況：年齡、孕產(chǎn)次、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等。LEEP組50例，平均年齡（34.50±6.20）歲，BMI（21.70±4.30）kg/m2，孕次（2.25±1.31）次，產(chǎn)次（1.15±0.83）次;CKC組50例，平均年齡（34.40±5.40）歲，BMI（22.10±3.60）kg/m2，孕次（2.35±1.45）次，產(chǎn)次（1.20±0.76）次。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法? 由同一名高年資門診醫(yī)師與住院部醫(yī)生分別完成LEEP術(shù)和CKC術(shù)。所有患者于當月月經(jīng)結(jié)束后3～7 d內(nèi)行手術(shù)治療。LEEP于門診日間手術(shù)室進行。根據(jù)病灶范圍及宮頸體積不同選用合適的電極，設(shè)計恰當?shù)闹委焻?shù)，避免熱損傷影響切緣病理分析。涂碘確定病變的邊界，環(huán)形切除組織標記后送病理。CKC于住院手術(shù)室進行，涂碘觀察不著色區(qū)，確定病變的邊界，稀釋垂體后葉素2 IU宮頸注射預(yù)防宮頸出血，冷刀在宮頸表面環(huán)切1周做“錐底”，向上向內(nèi)切向?qū)m頸管做“錐體”，切下標本，12點標記，擴宮棒逐號擴宮，可吸收線Sturmdorf縫合法縫合殘余宮頸，切除組織標記后送檢病理科[7-9]。

1.2.2 術(shù)后隨訪? 術(shù)后1個月、3個月、6個月、9個月及12個月于婦科門診隨訪，除了陰道B超測量與研究有關(guān)的數(shù)據(jù)，還有觀察傷口愈合情況。

1.3 觀察指標

對所有行LEEP和CKC術(shù)的CIN患者統(tǒng)計術(shù)前、術(shù)中相關(guān)宮頸數(shù)據(jù)。宮頸相關(guān)數(shù)據(jù)的測量方法：宮頸長度（L）為延直線從宮頸內(nèi)口至外口的宮頸管長度。宮頸冠狀面橫徑記為D1，前后徑記為D2，宮頸體積計算公式：體積=π×L×[（D1+D2）/4]2;用最小單位0.01 mm的游標卡尺測量切下來的宮頸標本長度，用量筒液體移位法測量切除部分宮頸體積;宮頸切除體積比=切除標本體積/術(shù)前宮頸體積，宮頸切除長度比=切除標本長度/術(shù)前宮頸長度，宮頸再生體積比=術(shù)后宮頸體積/術(shù)前宮頸體積，宮頸再生長度比=術(shù)后宮頸長度/術(shù)前宮頸長度[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前及術(shù)中宮頸相關(guān)測量數(shù)據(jù)比較

LEEP組與CKC組患者術(shù)前宮頸長度、宮頸體積、宮頸管寬度、術(shù)中切除宮頸長度及體積、切除部分宮頸長度占比及宮頸部分體積占比比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后宮頸長度、體積相關(guān)數(shù)據(jù)比較

所有患者分別在術(shù)后第1、3、6、9、12個月再次行陰道超聲檢查，測量宮頸管長度，再通過體積公式計算出宮頸體積。將LEEP組術(shù)前與術(shù)后第1、3、6個月的宮頸管長度、體積兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。而術(shù)后第6個月和第9、12個月的宮頸長度、體積比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示LEEP術(shù)后6個月內(nèi)宮頸長度、體積逐步增長，術(shù)后第6個月后宮頸長度、體積趨于穩(wěn)定。CKC組術(shù)前與術(shù)后第1、3、6、9個月的宮頸長度、體積兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而術(shù)后第9個月和第12個月的宮頸長度、體積比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示CKC術(shù)后9個月內(nèi)宮頸長度、體積逐步增長，術(shù)后第9個月后宮頸長度、體積增長不明顯。LEEP組和CKC組術(shù)后完成宮頸再生后，最終長度及體積進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3、圖1～2。

2.3兩組患者術(shù)中、術(shù)后觀察的其他臨床指標比較

LEEP組在手術(shù)時間、術(shù)后陰道出血時間方面均短于CKC組，術(shù)中出血量少于CKC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組在術(shù)后發(fā)生宮頸粘連、感染及月經(jīng)異常等并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可能與研究的病例數(shù)不足有關(guān)。見表4。

3 討論

目前CIN和宮頸癌的發(fā)病率趨于年輕化，約有一半生育年齡女性至少感染過一種類型的HPV，故對CIN患者保留生育功能、降低不良妊娠率的治療越來越受到關(guān)注。目前診治CIN的主要宮頸錐切術(shù)包括LEEP和CKC。

對兩種術(shù)式運用后的臨床療效進行對比研究，不同的文獻報道均有不同的觀點，至今兩種術(shù)式在臨床應(yīng)用上的價值飽受爭議[11-12]。CKC認為是診斷和治療CIN的一種規(guī)范化術(shù)式。但CKC存在術(shù)中出血相對較多，增加術(shù)后感染風險。術(shù)后2周手術(shù)創(chuàng)面脫痂，有再次引起宮頸大出血風險，特別是宮頸癌患者，需急診手術(shù)縫合甚至子宮切除等[3]。而LEEP術(shù)[13]可在日間門診手術(shù)室完成，手術(shù)時間短、術(shù)中術(shù)后出血少、繼發(fā)感染風險低，其缺點在于對深而廣的病灶可能存在切除不徹底，術(shù)后由于電熱效應(yīng)現(xiàn)象，影響切緣陰性的病理診斷。

本研究結(jié)果顯示，LEEP組在手術(shù)時間、術(shù)后陰道出血時間方面均短于CKC組，術(shù)中出血量少于CKC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組在出現(xiàn)創(chuàng)面出血、宮頸粘連、感染等并發(fā)癥后，對癥處理均得到有效解決，且發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。相關(guān)學(xué)者等[14-17]報道指出，與CKC相比，LEEP具有操作簡單、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短等優(yōu)點，本研究結(jié)果也進一步證實了這一點。故兩種術(shù)式均適應(yīng)者，有生育要求的HSIL患者更傾向建議選擇LEEP術(shù)。

宮頸錐切術(shù)是手術(shù)性損傷宮頸，導(dǎo)致宮頸縮短，進而引起宮頸機能不全，導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、急產(chǎn)等情況，使不良妊娠情況發(fā)生率增加[18-19]。本研究主要關(guān)注宮頸錐切術(shù)后多長時間妊娠可以降低相關(guān)不良妊娠事件發(fā)生率。有研究[20-21]發(fā)現(xiàn)，LEEP術(shù)后至初次妊娠時間間隔>12個月的孕婦早產(chǎn)發(fā)生率顯著降低。但本研究發(fā)現(xiàn)宮頸LEEP術(shù)后6個月宮頸完成再生，CKC術(shù)后9個月宮頸完成再生，那么即使完成再生，在宮頸長度穩(wěn)定不變的前提下，不良妊娠事件發(fā)生率的增加可能與宮頸再生不全未必存在直接關(guān)系，需要進一步完善、發(fā)現(xiàn)其中相關(guān)更多因素，避免風險。在選擇LEEP或CKC時，如在高齡產(chǎn)婦、試管嬰兒、輸卵管再通、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后及宮腔粘連術(shù)后等特殊因素存在下急需術(shù)后短時間內(nèi)妊娠的，可建議采取宮頸LEEP術(shù)，術(shù)后6個月妊娠;如選擇CKC術(shù)，建議術(shù)后9個月妊娠。

綜上所述，本研究主要追蹤患者錐切術(shù)后宮頸再生情況，并未對術(shù)后妊娠孕產(chǎn)婦進一步隨訪，無法對宮頸錐切術(shù)后分娩方式及不良妊娠結(jié)局作出統(tǒng)計，亟需今后對這部分患者妊娠、分娩結(jié)局及分娩方式進行 追蹤及隨訪。

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（收稿日期：2020-12-01）