于曉雯，朱學(xué)琴，陳璇，史亞祥

（1 鎮(zhèn)江市中醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江；2 蘇州科技新城醫(yī)院，江蘇 蘇州）

0 引言

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)長(zhǎng)期發(fā)作影響了患者身心整體情況，加重心腦血管危險(xiǎn)因素，甚至肛裂等肛腸疾病[1,2]。臨床上無(wú)特效治療措施，西醫(yī)常采用導(dǎo)瀉與促動(dòng)力藥聯(lián)合治療，如蒽醌類藥物，其中不乏中成藥物如麻子仁丸、四磨湯或膽寧片等，雖然起效快，但易復(fù)發(fā)，可能導(dǎo)致出現(xiàn)IBS 交替型或腹瀉型出現(xiàn)，且遠(yuǎn)期療效不能保證，長(zhǎng)期使用含有蒽醌類的倒瀉劑會(huì)有不同程度副作用或產(chǎn)生耐藥性。

近年來(lái)膏方在養(yǎng)生、治療慢性病等方面異軍突起，針對(duì)慢性脾胃系病收效明顯，有研究提示IBS 便秘型以氣虛、氣滯、陰虛津虧證多見(jiàn)[3，4]。史亞祥教授運(yùn)用整體辨治理論結(jié)合增液乘舟復(fù)合療法，臨床使用膏方治療IBS 便秘型取得較為滿意的療效。

1 傳統(tǒng)膏方在IBS 便秘型應(yīng)用的概述

IBS 便秘型在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中稱為“便秘”，“后不利”、“大腸結(jié)”、“大便難”均出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》之文，西漢前多用“難”、“滿、“閉”、“結(jié)”等詞語(yǔ)形象描述IBS 便秘型的典型癥狀[5]。

其病因及發(fā)生機(jī)制尚不十分明確，臨床上以腸運(yùn)動(dòng)異常、感覺(jué)異常、分泌異常為病因，精神、神經(jīng)因素、腸道刺激因素有關(guān)，且病程較長(zhǎng)，至少為半年[4]，疾病日久多為多臟腑合并，肝脾腎同病，伴虛實(shí)夾雜，氣滯、氣虛、腸燥津虧證常相兼存在，中藥湯劑作用在煎煮熬制、長(zhǎng)期口服方面均會(huì)影響患者的依從性，相對(duì)中藥膏劑兼顧周全，作用全面，兼具口感較佳、藥力持久緩和的特點(diǎn)，更適用于廣大患者長(zhǎng)期服用，在臨床上有著不可替代的作用[6,7]。

2 “脾肝腎不足”為機(jī)，“增液運(yùn)脾”為治的理論依據(jù)

IBS 便秘型雖病位在大腸，但病源于脾胃，腸燥津虧又與肝、腎密切相關(guān)。史亞祥教授認(rèn)為便秘?zé)o論病程長(zhǎng)短，病位深淺均有脾肝腎不足的病機(jī)，三臟均以氣血津液為先，控制腸腑通順調(diào)暢。而腸燥津虧之便秘更重脾腎兩臟[8]。

史亞祥教授認(rèn)為津液為腸燥之先導(dǎo)，治療便秘之利器，治津傷之便秘先當(dāng)治水，津血同源，故提出以“增液運(yùn)脾”為治療原則的健脾滋水潤(rùn)腸理論。便秘以“燥則不同，不通則結(jié)、不通則滯”，故在治療中強(qiáng)調(diào)以通治疾，增液運(yùn)脾作為治療原則，自擬增液運(yùn)脾膏。增液運(yùn)脾膏是以通降學(xué)說(shuō)為立方之本源，其中脾肝腎不足為機(jī)，運(yùn)用增液運(yùn)脾之法為指導(dǎo)，以達(dá)通降和暢的目的。

3 增液運(yùn)脾膏組方分解

增液運(yùn)脾膏方由君方增液湯為重，方中玄參、生地、麥冬，柴胡疏肝散為臣方，方中柴胡、郁金、香附、川芎，四君子湯、五仁湯為佐，方中黨參、生白術(shù)、枳實(shí)、大腹皮、杏仁、茯苓、甘草、砂仁、陳皮、桔梗、女貞子、桃仁、瓜蔞仁、火麻仁、郁李仁、柏子仁、黃芪、當(dāng)歸、龍眼肉、黑芝麻、大棗、蓮子、阿膠、龜板膠、蜂蜜組成。

方中重用玄參苦咸寒，養(yǎng)陰生津，補(bǔ)腎水以滋腸燥，為君。以生地、麥冬為臣：生地甘苦寒，養(yǎng)陰潤(rùn)燥，麥冬甘寒，增液潤(rùn)燥。二藥與君藥玄參相須為用。女貞子、生白術(shù)、枳實(shí)、大腹皮、杏仁為佐：女貞子甘苦涼，滋補(bǔ)肝腎；生白術(shù)苦甘溫，運(yùn)脾行氣；枳實(shí)辛溫，行氣除痞；大腹皮辛微溫，下氣寬中，行氣導(dǎo)滯；杏仁苦微溫，肅肺潤(rùn)腸。諸藥合用，共奏養(yǎng)陰潤(rùn)燥，增液運(yùn)脾，行氣傳導(dǎo)之功。脾虛而形成氣滯，有礙氣血津液生成，導(dǎo)致精微物質(zhì)疏布失常，氣虛血瘀，血枯津虧，大腸無(wú)液以潤(rùn)澤，故以五仁丸加減佐輔，潤(rùn)腸中之燥，增水以行舟，仁子類藥物富含油脂，味甘質(zhì)潤(rùn)，善潤(rùn)腸燥而不峻瀉。黃芪功可壯脾胃、益元?dú)?，補(bǔ)而不膩，守中有通；若欲補(bǔ)中虛，當(dāng)先實(shí)脾，實(shí)脾不如運(yùn)脾，運(yùn)健脾氣當(dāng)以黨參、白術(shù)、茯苓四君子而佐助為之，脾健則生化有源，氣血充足，甘草備沖和之正味，秉淳厚之良資，培植中州，養(yǎng)育四旁，調(diào)和諸藥，方中四味，不熱不燥，施力適當(dāng)。

柴胡、郁金、香附、川芎，四味藥取之柴胡疏肝散之流，疏肝解郁，肝氣紓解，升降有序，腸氣得下，有助舟行。醒脾化濕，開(kāi)中焦之郁結(jié)史亞祥教授常選擇陳皮、砂仁，使得胃降脾升，腸得節(jié)律，舟行得律；大腹皮下氣寬中，疏其壅塞，消其郁滯，致腸本腑之氣得通，舟行有道。以上諸藥合用，可使脾氣得運(yùn)、肝氣條達(dá)、各臟腑氣機(jī)升降有序，出入有常。怪病多瘀，選擇血中氣藥之當(dāng)歸，當(dāng)歸當(dāng)用當(dāng)歸身，既可補(bǔ)血又可活血。

另外方中阿膠補(bǔ)血養(yǎng)血，滋陰潤(rùn)燥，當(dāng)為膏方中一味要藥；龜板膠性平和，味甘而咸，滋陰潛陽(yáng)兼補(bǔ)血，加強(qiáng)滋陰補(bǔ)腎之效，黑芝麻補(bǔ)五臟，生精血，通大便，常服可加固療效，故史教授常囑咐患者平素可服用，生者為首選；龍眼肉、蓮子、大棗共奏補(bǔ)中益氣，補(bǔ)脾養(yǎng)血是為輔助，蜂蜜滋陰補(bǔ)虛，若有糖尿病者可換元貞糖減量，可調(diào)和諸藥。

縱覽諸藥，從中醫(yī)整體觀出發(fā)，辨證論治，諸法相合，以增液運(yùn)脾為君方，恢復(fù)臟腑通降功能為根本，柴胡疏肝散為臣方梳理氣機(jī)，四君子湯、五仁湯為佐方補(bǔ)益潤(rùn)腸，多方多法復(fù)合聯(lián)用，各得其妙，補(bǔ)氣而不滯氣，行氣而不耗氣，通下而不傷正，補(bǔ)行相合，補(bǔ)運(yùn)結(jié)佐，又兼養(yǎng)陰生津、活血化瘀，使全身氣機(jī)升降、出入復(fù)歸如常，陰陽(yáng)臟腑復(fù)于平衡，便秘自解。

史亞祥教授提出中醫(yī)膏方辨治便秘，以臟腑整體觀及辨證論治為基礎(chǔ)，以臨床癥狀為依據(jù)，多重病理因素而選方用藥。審證求因，靈活應(yīng)用。

4 驗(yàn)案舉隅

病例1：黃某，男，88 歲。初診日期：2017 年11 月17 日

主訴：大便干結(jié)難解10 余年。患者10 年前大便干結(jié)，多日未行，曾于外院就診診斷為功能性便秘，于麻子仁丸、番瀉葉口服、開(kāi)塞露納肛治療，藥后勉強(qiáng)可排便。近年來(lái)大便不暢加重?？滔拢捍蟊愀山Y(jié)呈羊屎狀，1 周未行，精神萎靡，口干欲飲，脘腹脹滿，伴噯氣，納呆，苔少質(zhì)偏紅，脈細(xì)小數(shù)。診斷：便秘。辨證：津虧氣滯，傳導(dǎo)失司。治則：養(yǎng)陰增液，運(yùn)脾潤(rùn)腸。處方：增液運(yùn)脾膏。

藥用：玄參500g、生地300g、麥冬300g、柴胡150g、川芎100g、郁金100g、香附120g、生白術(shù)200g、枳實(shí)100g、大腹皮100g、杏仁150g、黃芪200g、黨參150g、茯苓120g、甘草60g、砂仁30g、陳皮60g、桔梗60g、桃仁150g、瓜蔞仁150g、火麻仁150g、郁李仁150g、柏子仁150g、當(dāng)歸150g、龜板膠200g、龍眼肉100g、黑芝麻100g、大棗60g、蓮子100g、阿膠250g、蜂蜜300g。上藥濃煎制膏，每天空腹、晚餐前各1 勺溫水沖服，連服1 月余，囑多飲粗纖維素食物，多做提肛運(yùn)動(dòng)，保持良好的心態(tài)。

復(fù)診：1 月余后大便2d 一行增加，脘腹脹滿明顯改善。2 月余后大便1-2d 一行精神佳，納谷增多，脘腹脹滿消失。停藥半年后隨訪，患者精神佳，大便調(diào)。

按語(yǔ)：本案例為陰津虧少為主，但又兼夾氣滯實(shí)證，出現(xiàn)脘腹脹滿，噯氣等一派脾胃運(yùn)化功能失司等癥狀，故選用增液運(yùn)脾膏化裁，以補(bǔ)為主，攻補(bǔ)兼施。在本案例治療過(guò)程中，注重中病及止，不必盡劑，脘腹脹滿，噯氣緩解后，枳實(shí)、大腹皮等停用，以免耗陰破氣，轉(zhuǎn)以養(yǎng)陰扶正為主，以治其本，方能取效持久。

5 小結(jié)

IBS 便秘型患者四季都可發(fā)病，根據(jù)病情需要，可做出相應(yīng)調(diào)整，《素問(wèn)·八正神明論》中有曰“四時(shí)者，所以分春秋冬夏之氣所在，以時(shí)調(diào)之。”史教授認(rèn)為根據(jù)四時(shí)養(yǎng)生特點(diǎn)，因時(shí)制宜，調(diào)治脾胃，可收獲滿意療效。