林 音，祝雪花

浙江中醫(yī)藥大學護理學院,浙江310053

21 世紀以來，全球各類重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件頻發(fā)，如嚴重急性呼吸綜合征（SARS）、甲型H1N1 流感、埃博拉病毒、新型冠狀病毒肺炎等疫情[1-3]，往往具有突發(fā)性、不可預見性等特點[4]，給人民群眾的生命財產(chǎn)安全和身心健康造成嚴重影響，且不利于社會發(fā)展和國家安全[5-6]。隨著突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生頻次明顯增加[7-9]，社區(qū)護士在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的應急救援作用突顯[10-11]。但就目前來看，社區(qū)護士應急救援能力水平較低[12-15]，突發(fā)事件應急救援意識、知識與技能儲備缺乏，社區(qū)護士在突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時應具備的能力尚無統(tǒng)一標準[16]，急需構建一套合理、有效的社區(qū)護士突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急救援能力標準以提高社區(qū)護士在該類事件發(fā)生時的處置水平。本研究對近年來社區(qū)護士突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急救援能力相關研究進行綜述，旨在為社區(qū)護士突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急救援能力標準的構建提供參考。

1 社區(qū)護士在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的重要作用

隨著經(jīng)濟快速發(fā)展和人口迅速增長，突發(fā)公共衛(wèi)生事件數(shù)量居高不下，嚴重威脅著人民群眾的生命和健康安全，也給應急管理工作提出了新挑戰(zhàn)[17]。已有研究顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務中心是公共衛(wèi)生體系的前哨[18]，社區(qū)護士是開展社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務工作的主力，也是突發(fā)公共衛(wèi)生事件專業(yè)救援管理的主要實施者[10-11]，其可連續(xù)性、全程性地參與突發(fā)事件的救援，是突發(fā)事件應急救援工作中的重要力量[19]。在整個應急救援過程中社區(qū)護士可承擔檢傷分類、轉運、溝通聯(lián)絡、現(xiàn)場管理等任務，與其他臨床護理人員相比，社區(qū)護士更加熟悉社區(qū)環(huán)境、貼近于社區(qū)居民，可在事件發(fā)生的第一時間到達現(xiàn)場，展開應急救援；可及時針對社區(qū)實際情況普及衛(wèi)生防疫知識，因此，在開展災后傳染病防治等工作中發(fā)揮著積極作用[20-23]。

2 國外社區(qū)護士應急救援能力研究進展

突發(fā)公共衛(wèi)生事件屬于災害事件，歐美等國家十分重視災害事件中護士應急救援能力的評價，且隨著突發(fā)公共衛(wèi)生事件頻發(fā)，這些國家開始充分認識到社區(qū)護士在應急救援中的重要作用，并對社區(qū)護士應急救援能力的評價進行了較深入研究。

2.1 相關公共衛(wèi)生人員應急救援能力框架 2001年，美國疾控中心與哥倫比亞大學護理學院合作構建了第1 個醫(yī)護人員應對突發(fā)事件時所需具備的能力框架，包括9 個方面：①知曉自身在各類突發(fā)事件中擔任的角色；②知曉所在機構在突發(fā)事件中所能提供的衛(wèi)生醫(yī)療服務；③了解所在機構有關突發(fā)事件的應急預案；④知曉自身在應急救援中的職責；⑤能正確使用聯(lián)絡通信工具；⑥知曉自身在與有關機構、新聞媒體等進行應急溝通時的職責；⑦了解自身知識、技能和專業(yè)能力的不足，并能通過合適的方式來彌補；⑧面對突發(fā)問題時能靈活地應對并解決問題，同時評估措施的有效性；⑨能識別異常情況并采取相應的措施[24]。Gebbie等[25-26]在此基礎上構建了針對不同崗位專業(yè)人員的核心能力框架，其中，護士的核心能力要求在上述基礎上增加如下：①在定期的應急演習中能正確使用個人防護設備等應急裝備和掌握應急反應中所需的技能；②參加繼續(xù)教育課程學習以更新相關領域的專業(yè)知識；③參與應急演練或救援后的總結評估并提出意見，確定計劃是否需要進行修改。此外，作為護理管理人員另需具備以下能力：①確保各類突發(fā)事件均有相應的應急預案；②確保部門定期進行應急預案的演練；③通過演習、應急反應評估護士知識與技能存在的不足，并進行提升。

2.2 社區(qū)護士應急救援能力框架 2002 年，美國州鎮(zhèn)公共衛(wèi)生護理聯(lián)盟針對社區(qū)護士提出了三大能力要求：①應對災害事件的相關護理技能；②在災害應對中，與其他機構的工作人員的有效溝通；③參加繼續(xù)教育，更新災害應急救援的相關知識。同時，該組織指出，社區(qū)護士要時刻為應對社區(qū)災害做好準備，這對于形成并提高能力非常重要[27]。2003 年8 月，大規(guī)模災害教育國際護理聯(lián)盟資格委員會發(fā)布《注冊護士應對大規(guī)模災害事件需具備的能力》[28]，針對注冊護士在應對大規(guī)模災害事件中應具備的核心能力和核心知識進行闡述，核心能力包括評判性思維、評估能力、專業(yè)技能和溝通能力；核心知識包括健康促進、降低風險和疾病預防、衛(wèi)生保健系統(tǒng)和政策、疾病管理、醫(yī)療衛(wèi)生信息技術、倫理學知識在不同個體中的應用。同時，該文件還對每種能力制定了詳細標準。2007 年10 月29日，美國公共衛(wèi)生防備委員會針對社區(qū)護士在災害緊急應對中的任務發(fā)布了《州護理主任協(xié)會意見書》（association of state and territorial directors of nursing position paper，ASTDN），明確指出社區(qū)護士必須具備明確社區(qū)衛(wèi)生在災難應對中的作用、明確突發(fā)事件應對機構的指揮系統(tǒng)、熟悉當?shù)赝话l(fā)事件的應急預案等12 種應急能力[19]。2008 年2 月，社區(qū)護理教育者聯(lián)盟發(fā)布《社區(qū)護理教育者災害防備白皮書》[29]，提出社區(qū)護理教育者在災害護理教育中，應使社區(qū)護士具備三大應對能力，即評估和計劃能力、實施干預能力以及過程和結果的評價能力。

2.3 社區(qū)護士應急救援能力評價工具 Tichy 等[30]將國際護理學會和世界衛(wèi)生組織聯(lián)合制定的災害護理能力框架（ICN-WHO framework）作為理論依據(jù)，制定了災害準備評估工具（Disaster Preparedness Evaluation Tool，DPET），該問卷包含災前準備、災中應對和災后恢復3 個維度，共45 個條目，每個條目采用Likert 6 級評分法，從“非常不同意”到“非常同意”分別計1～6分，得分越高說明災害準備度越好。該問卷總Cronbach's α 系數(shù)為0.910，目前已被翻譯為多國語言廣泛應用[31-32]。美國威斯康星州護士協(xié)會與公共健康部門及護理聯(lián)盟共同研發(fā)的應急準備信息問卷（Emergency Preparedness Information Questionnaire,EPIQ）包括準備能力評估表、培訓方法及時間的傾向選擇和人口統(tǒng)計學資料3 部分，該問卷設計的目的是用于評估護士應急準備熟練程度，但實際應用中多用于災害護理能力測量[33-34]。Garbutt 等[35]對EPIQ 進行分析、修訂和驗證，結果顯示，量表Cronbach's α 系數(shù)為0.97，信 效 度 良 好。Wisniewski 等[33]對EPIQ 進 行 實 證研究，結果表明，該問卷是可用于評價應急準備、檢驗和評估護士學習需求的可信工具[36]。

3 我國社區(qū)護士應急救援能力研究進展

我國研究者對突發(fā)公共衛(wèi)生事件護士應急救援能力的評價工具進行了一定程度的探索[37]，如李真等[38-39]對國外量表或理論框架進行翻譯，并根據(jù)我國國情進行文化調(diào)適，設計了“災害準備評估工具”和“災害護理能力問卷”。從研究對象來看，突發(fā)公共衛(wèi)生事件護士應急救援能力評價工具的研究對象主要包括急診護士、重癥監(jiān)護室（ICU）護士和軍隊護士[40-43]等。部分研究者根據(jù)各自研究側重點對社區(qū)護士進行研究，如楊雅娜[44]在文獻查閱、半結構化訪談的基礎上，運用Delphi 法確立了社區(qū)護士災害應對能力評價指標體系，包括知識儲備、危機評估能力、應急處置能力、心理應激能力、災后疫病預防能力和個人素質(zhì)6 個一級指標、35 個二級指標，并在此指標體系基礎上設計了社區(qū)護士災害應對能力調(diào)查問卷，采用隨機整群抽樣法對重慶市8 所社區(qū)衛(wèi)生服務中心的235 名注冊護士進行預調(diào)查，結果表明該問卷具有較好的信度和效度[14]。曾維等[45]通過查閱國內(nèi)外相關資料，以社區(qū)公共衛(wèi)生護理模式和健康促進模式為理論框架設計了“社區(qū)護士公共衛(wèi)生護理工作內(nèi)容及能力自身評價問卷”。王冬葉等[12]為了解溫州市社區(qū)護士突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急能力現(xiàn)狀，通過查閱相關資料設計了“社區(qū)護士突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急能力調(diào)查表”，內(nèi)容包括調(diào)查對象一般資料、社區(qū)護士突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急能力調(diào)查。

與國外評價工具主要由權威機構研發(fā)或擁有權威理論依據(jù)，研發(fā)過程循序漸進相比，我國現(xiàn)有評價工具多未廣泛應用，研究者多采用文獻回顧的方法設計調(diào)查問卷，部分評估工具未經(jīng)信效度檢驗，其科學性有待加強。

4 社區(qū)護士應急救援能力要素

我國對社區(qū)護士突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急救援能力及所需能力要素的界定尚不明確，但大致包括7 個方面。

4.1 知識儲備 扎實的理論知識是開展應急救援的重要保障。鄧荊云等[46]在護理人員災害救護知識調(diào)查分析與培訓策略研究中提出，護士需掌握突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應對措施、心肺復蘇術、創(chuàng)傷出血的止血包扎技術、外傷現(xiàn)場評估方法、心理援助、外傷檢傷分類等相關災害救護知識。周志衡等[47]認為社區(qū)醫(yī)護人員除需掌握救護相關知識外，還需掌握相關法律法規(guī)、應急預案等知識，如《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》、常見突發(fā)公共衛(wèi)生事件上報知識、突發(fā)公共衛(wèi)生事件預防知識、流行病學調(diào)查知識等。

4.2 風險評估分析能力 社區(qū)衛(wèi)生服務中心是公共衛(wèi)生體系的前哨，社區(qū)護士如能盡早識別可能發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件的信號，有利于在一定程度上降低突發(fā)事件所帶來的危害及損失。楊雅娜[44]認為，社區(qū)護士需具備社區(qū)脆弱性分析能力、危機識別能力、工作環(huán)境危險性評估能力等危機評估能力。Rogers 等[48]認為，專業(yè)的社區(qū)醫(yī)護人員除需要掌握相關疾病知識與臨床技能外，還需熟練應用監(jiān)督社區(qū)潛在危險、危險信息傳遞等領域的技巧，并能夠?qū)λ幁h(huán)境存在的危險因素進行分析，以防止事件發(fā)生或進一步惡化。

4.3 現(xiàn)場急救能力 扎實的急救技術對提高搶救成功率至關重要，包括檢傷分類能力、分診轉運能力、救護技術、儀器設備使用技術、病情觀察處置能力、職業(yè)防護能力等。突發(fā)事件現(xiàn)場病人往往傷情較為復雜，護士需善于觀察病情變化并進行及時處理；有突發(fā)狀況時，能快速反應、迅速判斷，并及時采取適當措施救治傷員。已有研究表明，護士對于常見的基礎急救技術掌握較好，但對少見的突發(fā)公共衛(wèi)生事件急救能力明顯不足[49-50]，與Veenema 等[51]研究結果相似。因此，社區(qū)護士除需掌握心肺復蘇等一般急救技能外，還需掌握針對傳染病、職業(yè)中毒、化學品泄漏等的急救能力。此外，在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中傳染病占據(jù)較大比例，因此，社區(qū)護士在進行救治時需做好自身防護工作，如規(guī)范使用個人防護用具、嚴格遵守消毒隔離制度等，以防止自身感染和交叉?zhèn)魅?。美國公共衛(wèi)生防備委員會在針對社區(qū)護士災害緊急應對任務所發(fā)布的《州護理主任協(xié)會意見書》中提出，社區(qū)護士所需具備的能力也包括做好個人防護[19]。

4.4 溝通協(xié)調(diào)能力 國際護理聯(lián)盟資格委員會發(fā)布的《注冊護士應對大規(guī)模災害事件需具備的能力》[28]及美國公共衛(wèi)生防備委員會針對社區(qū)護士災害緊急應對任務所發(fā)布的《州護理主任協(xié)會意見書》[19]均提到溝通協(xié)調(diào)能力在社區(qū)護士應急救援過程中的重要性。良好的溝通協(xié)調(diào)能力能夠保證應急救援的有效開展。突發(fā)事件中的溝通能力不僅指與病人、家屬之間的溝通，還包括向相關政府機構上報信息、與新聞媒體、公眾之間的溝通等。此外，在應急救援過程中，要學會與其他工作人員協(xié)同合作，服從各單位對人員與物資的調(diào)配。

4.5 心理應對能力 災后心理干預具有重要意義[52-53]。發(fā)生突發(fā)事件時醫(yī)護人員會因事件的突發(fā)性、高強度工作等出現(xiàn)一系列心理問題，社區(qū)護士作為救援工作的主力軍，需要及時調(diào)整自己的心理狀態(tài)，適應突發(fā)公共衛(wèi)生事件的工作環(huán)境，盡快投入應急救援工作中。同時，受災者及周圍群眾會因缺乏安全感和歸屬感出現(xiàn)一定的心理異常，常表現(xiàn)為恐慌和不安，因此，在應急救護過程中社區(qū)護士除需搶救生命外，還需對病人進行有效的心理干預與疏導，幫助其走出應激狀態(tài)。已有研究表明，社區(qū)護士往往忽視心理應對能力的提升，心理干預能力較弱[23,54]。提示，今后還需加強對社區(qū)護士心理應對能力的培養(yǎng)及提升。

4.6 公共衛(wèi)生應對能力 突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時往往伴有疫情發(fā)生，社區(qū)護士需協(xié)助進行社區(qū)居家隔離管理、社區(qū)消毒，并妥善處理醫(yī)療廢物，防止病毒等進一步傳播。各社區(qū)衛(wèi)生服務站可通過宣傳欄、發(fā)放宣傳冊等途徑對居民開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件的健康教育，以提高社區(qū)居民的自我保護意識，指導其正確進行垃圾處理及飲食衛(wèi)生和用水安全。

4.7 自主學習能力 與其他臨床護士相比，社區(qū)護士普遍存在學歷低、應急知識陳舊、危機意識淡薄、應急技能欠缺等問題[55]，且社區(qū)護士多未接受過系統(tǒng)的公共衛(wèi)生應急知識與技能培訓，不利于突發(fā)事件的有效處理。因此，社區(qū)護士需有終身學習的意識以及獲取、運用知識的能力，應鼓勵社區(qū)護士積極參與各類相關培訓與演練[56]，參加繼續(xù)教育，以不斷更新突發(fā)事件應急相關知識，提升自身專業(yè)能力與素質(zhì)，更好地應對突發(fā)事件。

5 小結

目前，社區(qū)護士突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急救援能力尚不能滿足實際需求，相關人員需積極進行針對性研究，構建適合我國國情的社區(qū)護士突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急救援能力評價指標體系，為客觀評價突發(fā)事件發(fā)生時社區(qū)護士應急救援能力提供工具，進而制定切實可行的改進措施和政策，進一步優(yōu)化社區(qū)護士應急教育培訓方案，提高突發(fā)公共衛(wèi)生事件中社區(qū)護士的應急救援能力，減少突發(fā)公共衛(wèi)生事件帶來的損失。