林曉云 逯子衡 張勇龍 國海超 王艷君

(河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院針灸科，河北 石家莊 050011)

竇材，南宋真定(今河北正定)醫(yī)家，生活于公元1070—1150年間，曾任武翼郎官職[1]，后從師“關(guān)中老醫(yī)”，習(xí)得“黃帝心法”，將先師傳授之術(shù)結(jié)合自身40余年行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，編著《扁鵲心書》一書[2]。此書傳承《內(nèi)經(jīng)》和道家思想，十分強(qiáng)調(diào)陽氣對人體的重要性，認(rèn)為人體的健康、病亡都與陽氣盛衰密切相關(guān)，提倡住世保健和診治疾病應(yīng)以“保扶陽氣為本”[3-4]，尤其重視保扶先后天之陽，提出“脾為五臟之母，腎為一身之根”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，因此臨證診察多以脾腎之陽判斷人身陽氣的盛衰。竇材在《扁鵲心書》上卷專篇論述“五等虛實(shí)”內(nèi)容，以脾腎陽氣的虛損程度作為切入點(diǎn)體察病情病勢，提出“平氣、微虛、甚虛、將脫、已脫”5種病理狀態(tài)，細(xì)化陽氣損傷的程度，同時對應(yīng)提出5種不同的醫(yī)治方案，從溫平藥緩調(diào)到灸千壯回陽，總以保扶脾腎陽氣為原則，反對濫用、錯用、過用寒涼攻下之品損傷陽氣[5]，針對脾腎之陽的虛衰程度辨證施治，方證相對，緩急得當(dāng)。我們通過梳理總結(jié)《扁鵲心書》中相關(guān)醫(yī)案的治療方法，圍繞“陽氣易損、責(zé)之脾腎”的學(xué)術(shù)思想分析竇材重視陽氣、脾腎為本在五等虛實(shí)中的具體應(yīng)用?，F(xiàn)根據(jù)《扁鵲心書》及相關(guān)文獻(xiàn)，將竇材“五等虛實(shí)”證治思想總結(jié)論述如下。

1 《扁鵲心書》“五等虛實(shí)”內(nèi)涵概要

竇材受道家“陽精若壯千年壽，陰氣如強(qiáng)必毖傷”“陰氣未消終是死，陽精若在必長生”之言的影響，認(rèn)為陽氣是生命的主宰，陽氣存則人生，陽氣無則人亡，強(qiáng)調(diào)為醫(yī)者當(dāng)知保扶陽氣為本。《扁鵲心書·須識扶陽》曰：“人有一息氣在則不死，氣者陽所生也，故陽氣盡必死?！笨梢姼]材臨床診察疾病常細(xì)心揣摩人體陽氣的盛衰變化以及陽氣與邪氣的力量對比以判斷病勢的輕重緩急。如《扁鵲心書·五等虛實(shí)》載“凡看病要審元?dú)馓搶?shí)……虛病多般，大略分為五種，有平氣、微虛、甚虛、將脫、已脫之別”，此五等皆以人身陽氣為依據(jù)，“平氣者，邪氣與元?dú)庀嗟?，正可敵邪，……微虛者，邪氣旺，正氣不能敵之，……甚虛者，元?dú)獯笏t成大病，……將脫者，元?dú)鈱⒚撘?，尚有絲毫元?dú)馕幢M，唯六脈尚有些小胃氣，命若懸絲，生死立待，……若已脫則真氣已離，脈無胃氣”。即平氣指陽氣與邪氣勢均力敵，邪盛而正不虛的病理狀態(tài)；微虛為陽氣微虛邪氣盛，邪盛正微虛的疾病狀態(tài)；甚虛為陽氣虛微為主的病理狀態(tài)；將脫指陽氣將離，但六脈中尚有少許胃氣的病理狀態(tài)；已脫是指陽氣離決，沒有胃氣的危重狀態(tài)[6]。竇材在《扁鵲心書·五等虛實(shí)》篇提出5類疾病狀態(tài)，始終強(qiáng)調(diào)脾腎陽氣盛衰對疾病發(fā)生發(fā)展的重要意義，陽虛一分則病重一分，因此臨床診療疾病應(yīng)當(dāng)細(xì)心體察患者陽氣盛衰，隨機(jī)應(yīng)變，辨證施治。

2 《扁鵲心書》“五等虛實(shí)”學(xué)術(shù)觀點(diǎn)

竇材依據(jù)陽氣與邪氣的關(guān)系，將疾病分為“五等虛實(shí)”，多采用或藥、或灸、或灸藥并用的治療方法。從《扁鵲心書》醫(yī)案中治療不同虛損狀態(tài)的疾病所用的方法分析，陽氣虛損主要責(zé)之于脾腎。此外，竇材還認(rèn)為近世醫(yī)者診治疾病不審陽氣虛實(shí)，妄用寒涼之藥而不識溫補(bǔ)之法，以致常人脾腎陽氣受損，脾腎素虧之人陽氣大虛，如《扁鵲心書·五等虛實(shí)》云：“近世之醫(yī)多尚寒涼，專行克伐，致使平氣變虛，虛證變脫，及至三焦失運(yùn)，神氣改常，出入道乖，升降機(jī)息。”強(qiáng)調(diào)辨證論治時應(yīng)時刻注重保扶陽氣，基于此提出“五等虛實(shí)”的診療思路。

2.1 陽氣易損，細(xì)分“五等” 《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰?！备]材繼承《內(nèi)經(jīng)》的重陽思想，同樣重視陽氣在人體生理、病理中的主導(dǎo)作用，于《扁鵲心書·住世之法》言：“夫人之真元乃一身之主宰，真氣壯則人強(qiáng)，真氣虛則人病，真氣脫則人死?！贝颂帯罢鏆狻奔粗戈枤?，陽氣充盛則人體健壯，陽氣虛衰則百病始生，陽氣離決則人身消亡，陽氣的盛衰變化為人生死存亡的關(guān)鍵[7-8]。然年歲增長、飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、外感六淫或妄用寒涼轉(zhuǎn)下之品皆可使脾腎陽氣受損。如《扁鵲心書·住世之法》載“年四十，陽氣衰，而起居乏；五十體重，耳目不聰明矣；六十陽氣大衰，陰痿，九竅不利，上實(shí)下虛，涕泣皆出矣”，指出隨著年歲的增長，陽氣逐漸衰少，其溫煦臟腑及固密潛藏功能衰退，故而出現(xiàn)種種衰老跡象?！侗怡o心書·暑月傷食泄瀉》載：“凡暑月飲食生冷太過, 傷人六腑。傷胃則注下暴泄, 傷脾則滑泄。”可見過食生冷，飲食不節(jié)可直接損傷脾胃陽氣，致中焦失于健運(yùn)[9]，甚者可使脾腎陽氣虛脫，變生危重之證。又如《扁鵲心書·中風(fēng)》記載“一人患左半身不遂，六脈沉細(xì)無力……此必服峻利之藥，損其真氣，故脈沉細(xì)”。竇材認(rèn)為，妄用峻猛通利之劑亦可損傷陽氣，陽氣虛衰又使風(fēng)邪乘襲，中傷五臟六腑，發(fā)為中風(fēng)偏枯之證。由此可見，脾腎二臟本易虛衰，而日常飲食起居又易損其陽氣，因此竇材臨證時尤其注重審察脾腎陽氣的虛損程度，又恐世人不問虛實(shí)，濫用寒涼之藥，使平氣變虛，虛者更甚，故于《扁鵲心書·五等虛實(shí)》中提出“平氣、微虛、甚虛、將脫、已脫”5種脾腎陽氣的損傷程度，并制定相應(yīng)的治則治法指導(dǎo)后世把握疾病虛實(shí)，靈活施治。

2.2 脾腎為本，把握“虛實(shí)” 《扁鵲心書·扁鵲灸法》言“蓋脾為五臟之母，后天之本，屬土，生長萬物者也……腎為一身之根蒂，先天之真源，本牢則不死”，強(qiáng)調(diào)脾腎為人身之根本，腎藏先天之精，腎中陽氣主一身之元陽，脾為后天之本，氣血生化之源，脾氣健運(yùn)，脾陽充盛，腐熟水谷，方可氣血生化有源，因此陽虛者多以脾腎陽氣損傷為主。竇材臨證治療諸疾以“五等虛實(shí)”為指導(dǎo)提出5種治療方案，但總以“固護(hù)脾腎”為原則，依據(jù)陽虛程度辨證施治[10]，正如《素問·至真要大論》中云“微者調(diào)之，其次平之，盛者奪之”，即病邪輕淺只需輕劑助人自愈，邪氣稍盛則須予平劑以除其患，而邪氣亢盛則用重劑以攻其邪。通過總結(jié)竇材《扁鵲心書·五等虛實(shí)》中的證治規(guī)律發(fā)現(xiàn)，平氣者多脾腎未傷，因此只以溫平之劑緩調(diào)而愈，如予八物湯平補(bǔ)氣血，補(bǔ)中益氣，調(diào)補(bǔ)脾胃；微虛者多為脾陽受損為主，則須服用辛散溫通之品，如蓽澄茄散、理中丸、來復(fù)丹、全真丹等溫補(bǔ)脾陽，祛邪外出，使邪去正安，如《扁鵲心書·忌用轉(zhuǎn)下》言“辛溫之藥達(dá)表則自然汗散，攻里則自然開通”；甚虛者以腎陽大虛為主，竇材常以辛熱之藥、濃味之劑如附子、肉桂、鹿茸、紫河車等益精填髓，峻補(bǔ)腎陽，正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所言“形不足者，溫之以氣，精不足者，補(bǔ)之以味”；將脫者脾腎之陽衰敗欲脫，竇材常急灸、重灸關(guān)元、氣海、丹田等穴以固護(hù)脾腎陽氣；已脫者為陽氣離決，六部脈中已無胃氣，脈無胃氣則死，即使重灸千壯亦無力回天。

3 《扁鵲心書》“五等虛實(shí)”臨床證治

竇材重視陽氣，強(qiáng)調(diào)陽氣與邪氣在疾病發(fā)展中的轉(zhuǎn)變，臨證善用臟腑辨證，尤重脾腎，在“五等虛實(shí)”內(nèi)容指導(dǎo)下依據(jù)脾腎陽氣虛損狀態(tài)治療疾病。

3.1 “平氣”證治，溫平為主 竇材認(rèn)為病屬平氣者，當(dāng)扶正祛邪之法兼施，只以“溫平藥調(diào)理”，便可緩緩而愈，然原書中對平氣狀態(tài)的證治內(nèi)容論述較少，蓋因其以“溫平之藥，世人皆稱其穩(wěn)當(dāng)”，用者眾多為故。平氣狀態(tài)為疾病初始階段，正氣稍虛，但與邪氣勢均力敵，以溫平藥緩調(diào)為常法，當(dāng)以既病防變?yōu)橹委熢瓌t，可早投補(bǔ)中益氣湯、八物湯、小柴胡等溫平之劑維護(hù)人身陽氣，以防正邪交爭日久致陽氣虛損。若患者陽氣虛衰而仍以溫平小劑緩圖，則使陽氣愈虛而貽害無窮。竇材在《扁鵲心書·虛勞》中載驗(yàn)案一則，有病者患虛勞病十年有余，癥見喘咳氣促，嘔吐鮮血，不欲飲食，形銷骨立，竇材觀其往日之方，皆為養(yǎng)陰潤肺之溫平藥，云“以如是之病，而乃用如是之藥，自然日趨鬼趣，焉望生機(jī)”，指出庸醫(yī)治療喘咳病證單責(zé)之于肺，只予滋陰潤肺之品治療以致病情加重，殊不知仲景言“咳者則劇，數(shù)吐涎沫，以脾虛也”，古人亦云“腎家生陽，不能上交于肺則喘”。今人脾腎之陽虛衰至此，仍以溫平之劑治療，以致患者陽氣離散，脈無胃氣而亡。如《扁鵲心書·五等虛實(shí)》言“若以溫平藥，亦難取效，淹延時日，漸成大病”。此驗(yàn)案從另一方面說明，溫平之劑雖為“穩(wěn)當(dāng)”，但臨床應(yīng)用若不審陽氣虛實(shí)，一味追求溫平藥使其緩愈，則難以奏效，以致陽氣虛衰加重，貽誤病機(jī)，終成大病。

3.2 “微虛”證治，重視脾陽 竇材指出“微虛”者正虛邪實(shí)，但以正虛為主，當(dāng)扶正以祛邪，多用蓽澄茄散、全真丹、來復(fù)丹、理中丸、姜附湯等辛溫散邪之劑溫補(bǔ)脾陽為要?！侗怡o心書·挾食冷物》云“若冷物不消，蓽澄茄散”，寒涼冷物最易損傷脾胃之陽，使脾胃運(yùn)化失常，以致冷物不消，正如《四圣心源》所載“脾以純陰而含陽氣，有陽則升，清陽上升，是以溫暖而善消磨”。脾升清功能的正常運(yùn)行依賴于脾中陽氣，脾陽受損可使胃中虛冷，無以溫消冷物積滯[11]，故予溫補(bǔ)脾陽之蓽澄茄散以消彌冷物?！侗怡o心書·神方》載蓽澄茄散由高良姜、陳皮、肉桂等組成，可補(bǔ)助陽氣，使脾胃健運(yùn)，冷物得消，治脾胃虛滿、泄瀉飽悶等癥。全真丹由陳皮、青皮、高良姜、吳茱萸等組成，常與蓽澄茄散合用治療“傷脾發(fā)潮熱”之癥，此癥“因飲食失節(jié)，損及脾胃，致元?dú)馓撁摗彼?，用全真丹、蓽澄茄散可溫脾胃之陽氣、行脾胃之氣滯，脾胃運(yùn)化如常，飲食積滯自消。同時《扁鵲心書·傷脾發(fā)潮熱》曰：“若服滋陰降火涼藥，其病轉(zhuǎn)甚，若俗醫(yī)用下藥，致病危篤，六脈沉細(xì)，灸中脘五十壯……遲則脾氣衰脫而死?！备]材認(rèn)為，誤用滋陰降火之涼藥可進(jìn)一步損傷脾胃陽氣，錯用苦寒攻下之劑則可使脾氣衰脫，致使陽氣離決，此時盡快施灸溫護(hù)陽氣，才可挽救患者性命。

3.3 “甚虛”證治，重視腎陽 竇材認(rèn)為“甚虛”多見于陽氣大衰而致病情危重者，此時當(dāng)以匡扶正氣為主，用肉桂、附子、鹿茸等辛熱厚味補(bǔ)腎陽，益命火。如《扁鵲心書·死脈見》提出死脈病證是年少之時因七情六欲傷其陽氣，待到晚年之時陽氣衰敗而現(xiàn)，后人用其醫(yī)理診治一董姓患者，“其脈，或二動一止……或十七動一止”，醫(yī)者認(rèn)為此乃心陽將絕之脈，腎陽虛衰不能鼓動身之陽氣，致使心陽不振，脈道不充所致，故予人參、鹿茸、附子、紫河車、臍帶、肉桂等峻補(bǔ)腎陽之品組方施治，服10劑后患者腎陽始生，繼服10劑，腎陽漸旺，再服10劑，腎陽充盛，患者脈動如常，后又曰：“噫！不可謂藥之無功也，且知治早，雖不用丹艾，亦有可生全者?！笨梢姼]材臨證強(qiáng)調(diào)“灼艾第一，丹藥第二，附子第三”，但針對腎陽大虛者，又可早投附子、肉桂及血肉有情之品以峻補(bǔ)腎陽，防止陽氣離決，使其轉(zhuǎn)危為安?！侗怡o心書·淋證》言：“此由房事太過，腎氣不足，致包絡(luò)凝滯，不能通行水道則成淋也?！备]材認(rèn)為，淋證多因房勞傷腎，腎陽不足致下元疲憊，無以蒸騰氣化津液，而致小便不通、淋漓澀痛，遂予鹿茸丸補(bǔ)腎陽、益精血，與通淋止痛之檳榔湯合用標(biāo)本兼治。

3.4 “將脫”證治，重視脾腎 “將脫”是指陽氣欲脫，但六脈中尚有少許胃氣，竇材多以灸藥結(jié)合的治療方法固護(hù)脾腎之陽，防止陽氣離散?！侗怡o心書·五等虛實(shí)》言：“太溪、沖陽，二脈者，即脾腎根本之脈也?！备]材臨證重視診察太溪、沖陽二脈，認(rèn)為此二脈為脾腎之根[12]，故多用此二脈以候脾腎之氣，若此二脈尚存，其人猶可通過施灸之法，重灸百壯固護(hù)陽氣，再服保元丹、獨(dú)骸大丹等保其性命?！侗怡o心書·休息痢》載，一人因暑月嗜食冷物，損傷脾胃而患休息痢，半年不愈，以致陽氣虛損更甚，竇材認(rèn)為此人六脈胃氣將絕，陽氣已成欲脫之勢，病情危重，故當(dāng)即為其灸命關(guān)、關(guān)元二穴各三百壯以固脾腎之陽，待至陽氣漸盛，六脈胃氣來復(fù)，痢疾方止。又如《扁鵲心書·少陰見證》云：“其脈弦大……但好睡，足指冷，耳聾、口干、多痰唾，身生赤黑靨，時發(fā)噫氣，身重如山，煩躁不止?！贝瞬樯訇庩幾C，多因腎陽衰微，陰寒內(nèi)盛，周身失于溫養(yǎng)，神失鼓舞，而見好睡、指冷等癥；心腎陽虛，火不暖土，水濕運(yùn)化不利，以致人多痰唾、肢體困重、口干舌燥。竇材以急灸關(guān)元三百壯固護(hù)將脫之陽氣，后予保元丹以大補(bǔ)腎陽，姜附湯以溫補(bǔ)脾陽，至陽氣振奮汗出乃愈。

3.5 “已脫”證治，重灸無功 從竇材證治分析，“已脫者”多因醫(yī)者不審陽氣虛實(shí)，在人身陽氣將脫之時，仍以溫平藥緩圖或寒涼轉(zhuǎn)下法攻里或施灸太遲等失治誤治致使人身陽氣離決，六脈胃氣盡失，造成“灸千壯亦無用”的嚴(yán)重后果[13]?！侗怡o心書·兩脅連心痛》記載兩脅作痛是由思慮過度、大憂大惱傷及肝氣，或過食生冷、醉飽入房損傷脾陽而致，然庸醫(yī)治病不審虛實(shí)，仍以瘀血、痰食論治，用寒涼之藥以致重傷脾陽，或以青皮、枳殼等疏肝破氣之品重削其肝，致使患者陽氣愈衰，變生大病而亡。竇材提出本病治之正法，當(dāng)先固護(hù)將脫之脾陽，故急灸左命關(guān)二百壯，再以金液丹、全真丹等丹藥及蓽澄茄散溫補(bǔ)脾腎之陽，灸藥并用，待陽氣來復(fù)，方可自愈?！侗怡o心書·破傷風(fēng)》云：“此證最急，須早治，遲則不救……若救遲則危篤，額上自汗，速灸關(guān)元三百壯可保，若真氣脫，雖灸無用矣?！备]材認(rèn)為破傷風(fēng)一證最屬危急，若施灸太遲則易使患者陽氣虛脫，發(fā)痙而死，因此發(fā)病時須急灸關(guān)元三百壯以固護(hù)將脫之陽，以免陽氣離散成已脫之態(tài)，正如其言：“此破傷風(fēng)也，速灸為妙?！?/p>

4 小結(jié)

竇材重視保扶人體陽氣，尤以固護(hù)脾腎為主，臨證先察人體脾腎陽氣之盛衰，在《扁鵲心書·五等虛實(shí)》中總結(jié)脾腎陽氣變化所致的5種疾病狀態(tài)，立法用藥皆以溫補(bǔ)脾腎陽氣為總綱。若病屬平氣，正邪相當(dāng)，脾腎陽氣未傷，治宜溫平之劑維護(hù)脾腎之陽；病屬微虛，邪盛正虛，脾陽虛損為主，治宜辛溫之劑溫補(bǔ)脾陽；病屬甚虛，以腎陽虛損為主，治宜辛熱厚味之劑峻補(bǔ)腎陽；病屬將脫，病情危重，脾腎陽氣欲脫，治宜關(guān)元、命關(guān)急灸三百壯固護(hù)脾腎之陽。即“平氣”之證當(dāng)行常規(guī)之法平補(bǔ)氣血，防病傳變，但于陽氣大虛之人不可濫用此法，以免延誤病情；“微虛、甚虛、將脫”三證當(dāng)施變化之法靈活辨治，或藥或灸；而對“已脫”之證，竇材認(rèn)為此時六脈胃氣已離，藥石不可醫(yī)，雖灸千壯，亦無法救逆回陽。通過對竇材應(yīng)用上述5類治療方法進(jìn)行分析，以醫(yī)案為綱，或從正面或從反面，分類剖析“平氣、微虛、甚虛、將脫、已脫”5種病理狀態(tài)的臨床診治，為后世應(yīng)用提供了參考。傳承竇材“五等虛實(shí)”學(xué)術(shù)思想，以脾腎陽氣盛衰變化為依據(jù)辨證施治，對陽氣“已脫”者借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)評估病情，采用參附注射液等中西醫(yī)結(jié)合手段進(jìn)行救治，體現(xiàn)了傳承竇材“五等虛實(shí)”學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展創(chuàng)新中醫(yī)學(xué)術(shù)之意。