邱曉煉 馮子酩 譚華儒

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)2019級(jí)碩士研究生，廣東 廣州 510006)

慢性前列腺炎(chronic prostatitis，CP)是臨床常見的男性泌尿生殖系統(tǒng)疾病，具有遷延性、難愈性和易反復(fù)發(fā)作性，可對(duì)患者的身體及精神心理健康帶來嚴(yán)重影響[1-2]。CP臨床主要表現(xiàn)為尿急、尿頻、尿道灼熱感及會(huì)陰部、下腹部下墜感，二便后尿道可伴有白色分泌物，可伴有性功能障礙，如早泄、陽痿、不育，部分患者還可出現(xiàn)精神癥狀，如焦慮、失眠等[3-4]。隨著現(xiàn)代人生活、工作、學(xué)習(xí)壓力的加劇，CP的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[5]。CP的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，臨床治療多以抗生素、α受體阻滯劑、非甾體抗炎藥、精神心理干預(yù)等對(duì)癥治療為主，但治療效果不佳[6-7]。

譚華儒，廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶安中醫(yī)院主任中醫(yī)師，廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授、碩士研究生導(dǎo)師，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)仲景學(xué)說分會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)健康管理學(xué)會(huì)委員，廣東省深圳市寶安區(qū)高層次人才。譚華儒教授從事中醫(yī)臨床工作30余載，擅長治療多種男科常見病及疑難雜癥，對(duì)于CP的治療具有獨(dú)到見解，療效顯著。現(xiàn)將譚華儒教授治療CP的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 CP的診斷

譚華儒教授認(rèn)為，辨病診斷是治療疾病的首要任務(wù)。中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)男科專業(yè)委員會(huì)制訂的《慢性前列腺炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南(試行版)》中指出，CP主要是由感染、精神心理、免疫功能異常、盆底肌肉失調(diào)等因素導(dǎo)致，臨床癥狀包括盆腔疼痛、性功能障礙、下尿路癥狀、精神心理癥狀，診斷標(biāo)準(zhǔn)概括為：①排尿異常，如尿頻、尿急、尿痛及尿道滴白等，骨盆區(qū)墜脹疼痛不適，可出現(xiàn)于會(huì)陰部、下腹部、腰骶等部位；②前列腺液常規(guī)檢查(EPS)中培養(yǎng)出細(xì)菌等病原體，卵磷脂小體減少或消失，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)≥10個(gè)高倍鏡(HP)；③前列腺指診提示腺體質(zhì)地飽滿,或有結(jié)節(jié),或軟硬不勻，有局限性壓痛，腺體大小可正?；蛘咻p度增大[8]；④當(dāng)前列腺有細(xì)菌等病原體感染時(shí)，可在EPS中檢測出病原體。

2 中醫(yī)病因病機(jī)

CP屬中醫(yī)學(xué)白淫、精濁、淋濁等范圍。清·何夢瑤《醫(yī)碥》言：“精濁出自精竅,與便濁之出于溺竅者大異。其出不因小便,竅端時(shí)常牽絲帶膩,如膿如眵,頻拭頻出,莖中或癢或痛,甚如刀刮火炙?！弊T華儒教授根據(jù)自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，CP為本虛標(biāo)實(shí)之證，以脾腎虧虛為本，濕熱蘊(yùn)結(jié)為標(biāo)，病久兼見肝郁血瘀。

2.1 本虛標(biāo)實(shí)，互為因果 譚華儒教授認(rèn)為，在CP的病情演變過程中，脾腎虧虛為本，濕熱蘊(yùn)結(jié)為標(biāo)，兩者互為因果，貫穿整個(gè)疾病過程，只是其中偏盛偏衰情況略有不同?！端貑枴ご谭ㄕ摗酚醒裕骸罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干?！薄端貑枴ぴu(píng)熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛?！闭龤馓澨摚荒艿挚雇庑?，邪氣內(nèi)侵，故患病；病久邪氣會(huì)傷及人體正氣，導(dǎo)致人體正氣衰減，故本虛。《素問·六節(jié)臟象論》言：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！蹦I為先天之本，藏真陰而寓元陽，為人體生長、發(fā)育、生殖之源，故“五臟之傷，窮必及腎”(明·張景岳《景岳全書》)。脾為后天之本，氣血生化之源，若常食肥甘厚膩、辛辣炙煿之物，或飲酒過度，損傷脾土，健運(yùn)失常，水濕內(nèi)停，濕性下趨，水濕下注，久郁化熱，濕熱互結(jié)，結(jié)于下焦，郁于精室，久之濕熱釀毒，而見精濁，此為標(biāo)實(shí)[9]。

2.2 肝郁血瘀兼夾 譚華儒教授認(rèn)為，隨著現(xiàn)代人生活節(jié)奏加快、生活壓力增加，情志問題在CP發(fā)生發(fā)展過程中的作用日益突出，患者多兼夾肝郁血瘀的表現(xiàn)[10]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝藏血，主疏泄，調(diào)情志，暢氣機(jī)，喜條達(dá)，惡抑郁?！鹅`樞·經(jīng)脈》言：“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際……循股陰，入毛中，過陰器，抵小腹，挾胃，屬肝，絡(luò)膽……”肝主全身氣血的疏泄,主筋,肝之經(jīng)脈環(huán)繞陰器,前陰又為宗筋匯聚之所，情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)，經(jīng)絡(luò)不通，氣滯血瘀，精道阻塞，宗筋失養(yǎng)而發(fā)諸證[11]。CP還可導(dǎo)致性功能障礙，夫妻性生活不和諧，情緒低落，卑從心生，從而加重肝郁，由郁致病，因病致郁，兩者互為因果?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，CP/慢性盆腔疼痛綜合征(CPPS)可以通過影響內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、心理因素等多種途徑，導(dǎo)致男性出現(xiàn)性功能障礙[12]。

3 辨證論治

譚華儒教授認(rèn)為，CP雖以“虛”為本，但“濕熱”是影響病情發(fā)生發(fā)展并貫穿疾病始終的重要病因病機(jī)，故臨床治療多圍繞濕熱辨證論治。

3.1 濕熱下注型 臨床表現(xiàn)：尿頻、尿急、尿痛、尿道灼熱等泌尿系癥狀，可伴有尿道滴白，納呆，四肢困重，陰囊潮濕，大便黏膩不爽，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。病因病機(jī)：濕熱內(nèi)結(jié)，蓄于下焦，波及尿道。治則：清熱利濕，通淋化濁。處方：自擬清濕通淋方。藥物組成及方解：萆薢15 g，石菖蒲15 g，黃柏10 g，益智15 g，烏藥10 g，蒲公英15 g，敗醬草15 g，路路通15 g，薏苡仁30 g，蓮子30 g，茯神 30 g，牛膝10 g，白扁豆15 g，車前草15 g，王不留行15 g，白茅根20 g，淡竹葉10 g。方中萆薢善于升清化濕濁，為治療白濁之要藥，《滇南本草》記載“萆薢能利膀胱水道，治療赤白便濁”，用其祛濕降濁，通利膀胱，使水道通暢；石菖蒲“利氣通竅，如因痰火二邪為眚，致氣不順、竅不通者，服之宜然”(《本草匯言》)，用其香化濕濁，通利下竅，使前列腺濕去竅開，水道通暢；黃柏入腎、膀胱經(jīng)，腎為水之下源，屬下焦，故取其直達(dá)病所,且黃柏性味苦寒迅利，善清濕熱；蒲公英消腫散結(jié)、利尿通淋，敗醬草清熱解毒、祛瘀消癰，兩者合用，一方面可以清熱利尿通淋，另一方面又可散結(jié)祛瘀，防止?jié)駸峄ソY(jié)日久，膠著難開，瘀堵水道；路路通、車前草、王不留行、白茅根、淡竹葉加強(qiáng)清熱利濕之效；白扁豆、蓮子、薏苡仁健脾滲濕以固本；方用茯神而不用茯苓，主要是譚華儒教授臨證中發(fā)現(xiàn)CP患者多伴有焦慮緊張情緒，加之熱盛擾神，神不安寧，而出現(xiàn)夜不能臥現(xiàn)象，故用茯神替茯苓取其安神之效，兼有利水之功[13]；牛膝利尿通淋，活血通經(jīng)，又可引諸藥下行，直達(dá)病所；烏藥、益智溫陽縮尿，防止?jié)駸崽?，拒藥不受，又可防止苦寒藥物太過傷及陽氣。

3.2 氣滯血瘀夾濕熱型 臨床表現(xiàn)：尿頻，尿急，余瀝不盡，尿道刺痛，少腹、腹股溝、會(huì)陰部脹痛，隨情緒波動(dòng)，四肢困重，陰囊潮濕，大便黏膩不爽，舌黯淡邊瘀斑瘀點(diǎn)，苔薄黃膩，脈弦澀。病因病機(jī)：濕熱久蘊(yùn)，病久入絡(luò)，阻塞不通，氣滯血瘀。治則：活血化瘀，清熱利濕。處方：自擬活血利濕方。藥物組成及方解：醋乳香10 g，醋沒藥10 g，赤芍10 g，丹參15 g，澤蘭15 g，王不留行10 g，萆薢10 g，黃柏10 g，麩炒薏苡仁30 g，石菖蒲10 g，敗醬草15 g，蒲公英15 g。方中醋乳香善走竄，能行血中氣滯，又善化瘀定痛，醋沒藥活血止痛，能推陳出新，破宿血，醋乳香偏行血中之氣滯，醋沒藥善于活血，兩者相配，使氣血皆行，宣通臟腑，疏通經(jīng)絡(luò)[14]；王不留行性甚急，為利藥，能通利血脈，活血通經(jīng)，走而不守，又能通利水道而利尿；澤蘭通九竅，利關(guān)脈，具有活血化瘀利水之效，與王不留行相配既能化瘀，又能利尿通淋；赤芍、丹參活血化瘀；萆薢、石菖蒲、黃柏、麩炒薏苡仁、敗醬草、蒲公英清熱利尿通淋。

3.3 脾腎氣虛夾濕熱型 臨床表現(xiàn)：尿頻，尿急，尿不盡，精神疲倦，乏力，腰膝痠軟，四肢稍困重，陰囊稍潮濕，大便黏膩不爽或便溏，舌淡白，苔薄黃膩，脈沉細(xì)無力。病因病機(jī)：濕熱于困脾，脾失健運(yùn)，氣血無源，先天失養(yǎng)、則脾腎兩傷。治則：健脾益腎，清熱利濕。處方：自擬補(bǔ)腎利濕方。藥物組成及方解：山藥30 g，肉蓯蓉30 g，熟地黃15 g，枸杞子30 g，山茱萸15 g，菟絲子15 g，杜仲15 g，淫羊藿10 g，黨參10 g，萆薢10 g，石菖蒲10 g，續(xù)斷10 g，魚腥草15 g，蒲公英10 g，敗醬草10 g。方中重用山藥一方面取其性平，不溫不寒，補(bǔ)氣而不峻燥，滋陰而不滋膩，另一方面健脾益腎，先天后天同補(bǔ)，又可補(bǔ)肺益腎，金水相生，以母養(yǎng)子，子得母養(yǎng)，泉源不竭，上能滋陰益肺，中能補(bǔ)脾益氣，下能補(bǔ)腎固精，三經(jīng)同養(yǎng)，培土生金，金旺生水[15]；肉蓯蓉溫而不燥，補(bǔ)而不峻，滑而不泄，善養(yǎng)命門之火，滋腎氣，溫腎陽，益精血；枸杞子滋腎水，養(yǎng)肝陰，與山藥、肉蓯蓉合用，補(bǔ)而不峻，溫而不燥，滋陰而不滋膩，氣血陰陽同補(bǔ)；菟絲子、山茱萸補(bǔ)肝益腎，收斂固攝，補(bǔ)中有斂，斂而有疏無滯，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》記載山茱萸“大能收斂元?dú)?振作精神,固澀滑脫。因得木氣最濃,收澀之中兼具條暢之性,故又通利九竅,流通血脈”；恐脾腎虧虛較重，故配黨參補(bǔ)脾氣，淫羊藿溫腎陽，熟地黃滋腎陰、填精髓，杜仲、續(xù)斷補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；萆薢、石菖蒲、魚腥草、蒲公英、敗醬草清熱利濕通淋。

4 典型病例

盧某，男，36歲，從事電子信息技術(shù)工作。2019-10-21初診。主訴：尿頻、尿急、尿不盡2年余?；颊咴谕庠壕驮\，診斷為CP，給予相應(yīng)對(duì)癥治療后，癥狀時(shí)重時(shí)輕?？淘\：尿頻，尿急，尿不盡，尿道有灼熱感，尿分叉，尿滴瀝，尿道滴白，尿黃，小腹及肛門有墜脹感，陰囊潮濕，精神不振，略有焦慮，睡眠欠安，大便溏，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。既往無特殊病史，曾行包皮手術(shù)。查體：外生殖器發(fā)育正常，尿道口未見異常，無膿液，雙側(cè)陰囊對(duì)稱，睪丸及附睪大小質(zhì)地正常，前列腺體積稍大。輔助檢查：EPS示卵磷脂小體++/HP，WBC(前列腺液)10～20個(gè)/HP。常規(guī)藥敏試驗(yàn)定量實(shí)驗(yàn)、支原體培養(yǎng)+藥敏、沙眼衣原體定性、尿道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)鑒定均未見異常。西醫(yī)診斷：CP。中醫(yī)診斷：淋證(濕熱下注型)。治則：清熱利濕，通淋化濁。處方：自擬清濕通淋方。藥物組成：萆薢15 g，石菖蒲15 g，黃柏10 g，益智15 g，烏藥10 g，蒲公英15 g，敗醬草15 g，路路通15 g，薏苡仁30 g，蓮子30 g，茯神 30 g，牛膝10 g，白扁豆30 g，車前草15 g，王不留行15 g，白茅根20 g，淡竹葉10 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。共7劑。左氧氟沙星膠囊[第一三共制藥(北京)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040091]0.5 g，每日1次口服，共7 d。囑咐患者心情樂觀，適度鍛煉，飲食清淡，忌辛辣油膩生冷之物，忌久坐、騎行。2019-10-28二診，患者諸癥減輕，但仍有尿頻、尿急、尿不盡等。初診方加蒼術(shù)15 g。煎服法同前，共7劑。2019-11-04三診，患者仍有尿頻，其余諸癥減輕，常有汗出。在二診方基礎(chǔ)上去烏藥，加浮小麥20 g、煅牡蠣20 g。煎服法同前，共7劑。患者癥狀基本消失，最后鞏固治療1個(gè)月余，防止復(fù)發(fā)。

按：本例為典型的CP患者，平素食肥甘厚膩、辛辣炙煿之物，又嗜酒，損傷脾胃，致濕熱內(nèi)生，濕熱下行，蘊(yùn)結(jié)前列腺，波及尿道，故見尿頻、尿急、尿不盡、尿道灼熱感等癥狀；濕熱壅滯，氣血停滯，故小腹及肛門有墜脹感，尿道刺痛；濕性重濁，蒙蔽清竅，故精神不振；陰囊潮濕、舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)均為濕熱之征象。故辨證為濕熱下注，選自擬清濕通淋方，清熱利濕，通淋化濁。本例患者雖然前列腺液未檢測出細(xì)菌、支原體等病原微生物，但譚華儒教授認(rèn)為應(yīng)用抗生素有利于控制炎癥，改善癥狀，縮短病程，有研究表明非細(xì)菌性前列腺炎治療中應(yīng)用抗生素能明顯提高患者的生活質(zhì)量和改善臨床癥狀[7]。二診仍有尿頻、尿急、尿不盡等癥，故加蒼術(shù)增強(qiáng)燥濕健脾辟穢之功。三診患者出現(xiàn)多汗，為虛熱表現(xiàn)，故去烏藥，加浮小麥、煅牡蠣益氣除熱，收斂固澀止汗。

5 結(jié)語

CP病因復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也尚未完全闡明其發(fā)病機(jī)制，因此缺乏特效治療，而中醫(yī)藥在治療CP中具有療效全面、穩(wěn)定、副作用小的優(yōu)點(diǎn)[16]。譚華儒教授認(rèn)為，脾腎虧虛是CP發(fā)生的基本病機(jī)，濕熱蘊(yùn)結(jié)是CP發(fā)生的直接原因，并貫穿CP疾病始終，日久又可兼見肝郁血瘀，臨床治療過程中圍繞主要病機(jī)，辨病與辨證相結(jié)合，相輔相成，才能達(dá)到藥到病除的目的。