覃 婕 黃萬金 王 鈿 張榮臻 邱 華

(廣西壯族自治區(qū)那坡縣中醫(yī)醫(yī)院脾胃肝病科，廣西 那坡 533900)

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)是由乙型肝炎病毒(HBV)持續(xù)感染導(dǎo)致的慢性肝臟炎癥性疾病[1]。目前，HBV感染這一公共衛(wèi)生問題依舊被全世界所關(guān)注，據(jù)統(tǒng)計全球約有2.5億HBV感染者，每年有近100萬患者死于HBV感染相關(guān)疾病，半數(shù)在我國[2]。這些慢性感染者極易發(fā)展為CHB，其中有近1/3的患者有重癥化趨勢，CHB已成為人類健康的重要威脅。CHB西醫(yī)難以治愈，患者需終生服藥，且西藥副作用大，給患者和社會造成了沉重負擔。中醫(yī)學(xué)根據(jù)CHB的發(fā)病特點和臨床癥狀將其歸屬為“脅痛”“肝郁”“疫毒”“積聚”等范疇，中醫(yī)藥在緩解癥狀、延長生命、提高生活質(zhì)量等方面均有明顯特色[3]?，F(xiàn)將中醫(yī)藥治療CHB臨床研究進展綜述如下。

1 CHB的病因病機

中醫(yī)學(xué)認為，CHB由人體正氣不足，加之濕熱疫毒之邪侵襲，發(fā)病與體質(zhì)、外感、情志、飲食等因素有關(guān)。CHB病位在肝，多涉及脾、腎兩臟。病性屬本虛標實，虛實夾雜[4]。如《素問·至真要大論》：“厥陰之勝，耳鳴頭眩，憒憒欲吐，胃膈如寒……胃脘當心而痛，上支兩脅……甚則嘔吐，膈咽不通?！薄峨y經(jīng)·第七十七難》：“肝當傳之于脾，故先實其脾氣?！睆堉倬啊督饏T要略》提出：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾……故實脾，則肝自愈，此治肝補脾之要妙也?！泵鳌だ钪需鳌夺t(yī)宗必讀》：“東方之木，無虛不可補，補腎即所以補肝；北方之水，無實不可瀉，瀉肝即所以瀉腎?！庇捎贑HB的病因、病機、病位、病性復(fù)雜多變，病情交錯，故應(yīng)辨明肝、脾、腎之正虛與濕、熱、毒、瘀邪實之間的關(guān)系。因此，治療時應(yīng)統(tǒng)籌兼顧扶正與祛邪，顧護正氣的同時調(diào)整陰陽、氣血、臟腑功能平衡，做到祛邪而不傷正。

當代醫(yī)家在前人基礎(chǔ)上結(jié)合自身臨床經(jīng)驗提出了各具特色的診治理念。呂文良教授認為，CHB之病機主要由“毒”“瘀”“虛”3種病理因素所導(dǎo)致，以此為基礎(chǔ)進行辨證施治，同時注意扶正固本、攻毒解機、化瘀蕩積[5]。馬曉北教授認為，CHB多為本虛標實，正氣虧虛為本，濕熱毒邪為標，濕、熱、毒互結(jié)，肝、脾、腎三臟俱損，治療上應(yīng)明辨虛實，標本兼治[6]。王陽陽等[7]認為，CHB病因為正氣不足致虛，濕、熱、瘀、毒為實，表現(xiàn)為虛實夾雜，故應(yīng)以清熱、解毒、化濕以保肝降酶，活血、化瘀、通絡(luò)以抗纖維化，補腎、疏肝、健脾以增強免疫力。葉永安[8]認為，肝郁脾虛、肝膽濕熱是CHB的核心病機，確立了中醫(yī)基本治則，首次提出了中醫(yī)藥“免疫孵育”的概念并創(chuàng)立調(diào)肝健脾和血方、調(diào)肝健脾解毒方用于臨床。楊麗[9]將中醫(yī)“治未病”理念應(yīng)用到CHB的治療中，分“既病早治、控制防變、瘥后防復(fù)”分別對病程的不同階段予以干預(yù)。朱明清等[10]根據(jù)藏象理論和五行生克理論認識到CHB主要因感受濕熱疫毒之邪，病機為正虛邪戀，病位在肝、脾、腎三臟，采用補腎健脾法進行治療具有獨特優(yōu)勢；同時還發(fā)現(xiàn)臨床上CHB伴發(fā)失眠的患者較多，發(fā)現(xiàn)“肝藏魂”和“肝藏血”理論與此類患者的中醫(yī)病機關(guān)系密切，為臨床辨證論治CHB并改善其睡眠質(zhì)量提供了理論依據(jù)[11]。

2 CHB的臨床研究

目前治療CHB的中藥主要以經(jīng)典方劑為基礎(chǔ)，結(jié)合不同證型及醫(yī)家各自臨床經(jīng)驗進行加減，形成自擬方劑或效方驗方，聯(lián)合西藥進行臨床試驗以提高證據(jù)等級。同時針刺、穴位貼敷、穴位埋線、耳穴貼壓等外治法具有簡、便、廉、驗的特點，臨床應(yīng)用也十分廣泛。

2.1 中藥內(nèi)治

2.1.1 經(jīng)典方化裁 胡衛(wèi)敏等[12]將124例CHB早期肝硬化患者隨機分為2組，對照組62例予抗病毒、保肝綜合治療，治療組62例在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合鱉甲煎丸(藥物組成：鱉甲、柴胡、黃芩、人參、阿膠、白芍、凌霄花、射干)治療。2組均治療12周。結(jié)果：治療組總有效率95.2%，對照組總有效率77.4%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。表明對CHB早期肝硬化患者輔以鱉甲煎丸治療能取得更為確切的治療效果，改善肝功能及肝纖維化。凌春萍等[13]將80例CHB肝郁脾虛兼血瘀證患者隨機分為2組，對照組40例予恩替卡韋分散片口服，治療組40例在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合逍遙散加味方顆粒劑(藥物組成：柴胡、當歸、白芍、白術(shù)、茯苓、甘草、薄荷、干姜、丹參、三七)治療。2組均治療48周。結(jié)果：治療組總有效率87.5%，對照組總有效率60%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。表明逍遙散加味治療CHB可以增強肝臟功能，提高療效。王云海[14]將80例CHB患者隨機分為2組，對照組40例予恩替卡韋片+甘草酸二銨腸溶膠囊治療，治療組40例在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合丹梔逍遙散加減(藥物組成：白術(shù)、牡丹皮、當歸、大棗、川楝子、甘草、黃芪、白芍、赤芍、柴胡、茯苓、薄荷、梔子)治療。2組均治療3個月。結(jié)果：治療組總有效率95%，對照組總有效率75%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。表明丹梔逍遙散加減輔助治療CHB效果理想，能促進患者肝功能改善。陳日霞[15]將76例CHB肝郁氣滯證患者隨機分為2組，對照組38例予恩替卡韋片+甘草酸二銨腸溶膠囊治療，治療組38例在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合丹梔逍遙散辨證治療。2組均治療3個月。結(jié)果：治療組總有效率94.7%，對照組總有效率76.3%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。表明丹梔逍遙散加減輔助治療CHB肝郁氣滯證，能改善中醫(yī)證候評分和肝功能指標，提高治療效果。

2.1.2 自擬效方 楊麗華[16]將40例CHB患者隨機分為2組，參照組20例予恩替卡韋膠囊治療，試驗組20例在參照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合補肝湯加味(藥物組成：柴胡、黃芩、白芍、枳殼、茯苓、炙甘草)治療。2組均治療2個月。結(jié)果：試驗組總有效率95.00%，參照組總有效率70.00%，試驗組療效優(yōu)于參照組(P<0.05)。表明補肝湯加味治療CHB患者可提高治療效果，該治療方案效果顯著。薛建華[17]將78例肝郁脾虛型CHB患者隨機分為2組，對照組39例予恩替卡韋分散片治療，治療組39例在對照組治療基礎(chǔ)上加柴芍顆粒(藥物組成：柴胡、白芍、白術(shù)、茯苓、當歸、甘草)治療。2組均治療3個月。結(jié)果：治療組總有效率97.22%，對照組總有效率41.67%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。表明柴芍顆粒聯(lián)合恩替卡韋治療肝郁脾虛型CHB能更有效地改善患者肝功能，減輕臨床癥狀，療效顯著。宋云香[18]將86例CHB患者隨機分為2組，對照組43例予恩替卡韋片治療，治療組43例在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合柴芍顆粒治療。2組均治療12周。結(jié)果：治療組總有效率95.35%，對照組總有效率86.05%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。范靈芝等[19]將60例CHB肝纖維化肝郁脾虛證患者隨機分為2組，對照組30例予恩替卡韋片治療，治療組30例在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合和血柔肝方(藥物組成：柴胡、黨參、當歸、白芍、丹參、茯苓、香附、白術(shù)、鱉甲、穿山甲)治療。2組均治療24周。結(jié)果：治療組總有效率86.67%，對照組總有效率60.00%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。段少瓊等[20]將98例CHB患者隨機分為2組，對照組49例予復(fù)方甘草酸苷等常規(guī)藥物對癥治療，治療組49例在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合化肝解毒湯(藥物組成：虎杖、平地木、半枝蓮、土茯苓、垂盆草、赤芍、姜黃、黑料豆、甘草)治療。2組均治療3個月。結(jié)果：治療組總有效率91.8%，對照組總有效率73.5%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。邢現(xiàn)峰等[21]將86例CHB患者隨機分為2組，對照組43例予復(fù)方甘草酸苷等常規(guī)西藥治療，治療組43例在對照組治療基礎(chǔ)上加用化肝解毒湯口服治療。2組均治療3個月。結(jié)果：治療組總有效率91.8%，對照組總有效率73.5%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。張秋香等[22]將70例CHB伴抑郁癥患者隨機分為2組，對照組35例予恩替卡韋分散片+谷維素治療，治療組35例在對照組治療基礎(chǔ)上加用加味芪參二蓮湯(藥物組成：黃芪、蒲公英、敗醬草、茵陳、苦參、柴胡、白芍、郁金、當歸、半邊蓮、半枝蓮、虎杖、佛手、女貞子、墨旱蓮、五味子、香附、生甘草)治療。2組均治療8周。結(jié)果：治療組總有效率85.71%，對照組總有效率62.86%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。表明加味芪參二蓮湯治療CHB伴抑郁癥臨床療效確切，能夠明顯改善患者的抑郁狀態(tài)和肝功能。韓中穎等[23]將80例CHB肝纖維化患者隨機分為2組，對照組40例予復(fù)方甘草酸苷膠囊保肝、恩替卡韋抗病毒治療，治療組40例在對照組治療基礎(chǔ)上予軟肝化瘀方(藥物組成：鱉甲、郁金、水蛭、煅牡蠣、赤芍、垂盆草、丹參、白茅根、薏苡仁、香附、枳實、佛手)治療。2組均治療6個月。結(jié)果：治療組總有效率92%，對照組總有效率75%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.1.3 少數(shù)民族藥物 我國少數(shù)民族醫(yī)藥在CHB治療方面也有獨特優(yōu)勢和顯著療效。東知才讓[24]將120例CHB患者隨機分為2組，對照組60例予阿德福韋酯片治療，治療組60例予藏藥二十五味松石丸治療。2組均治療1個月。結(jié)果：治療組總有效率95%，對照組總有效率60%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。壯藥白花香蓮解毒方能明顯改善CHB患者的肝功能，具有保護肝細胞的作用[25]。李媛等[26]將60例CHB患者隨機分為2組，對照組30例予恩替卡韋抗病毒治療，治療組30例在對照組治療基礎(chǔ)上予白花香蓮解毒方(藥物組成：白花蛇舌草、三葉香茶菜、黃花倒水蓮、排錢草)治療。2組均治療12個月。結(jié)果：治療后治療組丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)水平低于對照組(P<0.05)，HBV DNA轉(zhuǎn)陰率高于對照組(P<0.05)。

2.2 外治法

2.2.1 針藥合用 臺杰等[27]采用針刺聯(lián)合加味水木兩滋湯治療CHB肝腎陰虛證43例，針刺取穴：肝俞、太溪、三陰交、足三里，加味水木兩滋湯藥物組成：熟地黃、枸杞子、山茱萸、山藥、白芍、當歸、茯苓、郁金、川楝子、大黃、茵陳、金錢草、川芎、雞血藤、甘草。結(jié)果：患者治療后肝腎陰虛證相關(guān)癥狀和肝功能均明顯改善，且可以促進患者腸道菌群趨向好轉(zhuǎn)。徐琛等[28]采用針刺十三鬼穴治療CHB相關(guān)失眠患者39例，取穴：百會、上星、風(fēng)府、大棱、勞宮、隱白、申脈、太沖。結(jié)果：可以縮短CHB伴失眠患者入睡時間、提高睡眠質(zhì)量、改善日間癥狀，且能較好地控制復(fù)發(fā)。提示針刺十三鬼穴具有平衡氣血陰陽、疏肝理氣、安神定志之功效。

2.2.2 穴位貼敷 張曉艷[29]采用中藥穴位敷貼療法輔助治療黃疸型CHB患者58例，藥物組成：豬苓、澤瀉、大黃、黃柏、龍膽草、茵陳、梔子，藥物混合研末，用百部粉與白酒將上述藥粉調(diào)成糊狀，貼敷于臍部，用紗布覆蓋，并用膠布固定。結(jié)果：患者治療后乏力、食欲減退、皮膚黃染等癥狀均緩解，血清總膽紅素(TBiL)水平降低，總有效率為89.66%。王蓓琳等[30]采用肝舒貼穴位貼敷配合肝病治療儀治療CHB 35例，肝舒貼藥物組成：黃芪、莪術(shù)、穿山甲等，肝病治療儀取期門、日月、左章門、肝俞、膽俞、脾俞等穴位進行治療。結(jié)果：患者治療后乏力、納差、腹脹、脅痛等癥狀明顯緩解，血清ALT、AST水平降低。

2.2.3 穴位埋線 季盛[31]以足三里為主穴，輔以肝臟募穴肝俞進行穴位埋線分別治療CHB肝郁脾虛證、肝膽濕熱證、肝腎陰虛證各1例。結(jié)果：3例患者HBV-DNA均轉(zhuǎn)為陰性，證明穴位埋線療法具有良性雙向調(diào)節(jié)CHB患者免疫功能的作用，在病毒復(fù)制、抗體增長及相關(guān)癥狀改善上均有良好效果，且操作簡單，安全性高。

2.2.4 耳穴貼壓 齊雪陽等[32]采用耳穴貼壓輔助治療CHB肝硬化42例，取穴：肺、皮質(zhì)下、交感、小腸、大腸、胃、脾、膽等，以王不留行粘貼于以上耳穴。結(jié)果：患者治療后臨床癥狀明顯改善，血清ALT、AST、TBiL水平降低，同時提高患者軀體、認知、情感、社會等功能，療效顯著。

2.3 其他療法 除上述治法外，認知行為干預(yù)、心理干預(yù)、健康宣教、中醫(yī)特色慢病管理等方法對CHB患者的精神心理狀態(tài)、用藥依從性、生活質(zhì)量等方面均有特殊的作用，這些方法作為輔助手段可以提升藥物治療的療效，改善患者軀體癥狀的同時關(guān)注不良心理狀態(tài)對病情發(fā)展的影響，充分體現(xiàn)了“心身同治”理念，也符合中醫(yī)治病“以人為本、整體觀念”的思想[33-35]。

3 思考與展望

HBV感染依然是肝癌的主要病因，世界范圍內(nèi)CHB的發(fā)病率和患病率仍居高不下，目前的西藥療效欠佳，患者需終身服藥，給患者和社會都帶來了極高的衛(wèi)生經(jīng)濟支出和民生負擔[36]。雖然CHB是醫(yī)學(xué)界研究熱點，但目前藥物品種仍很匱乏，僅局限于核苷酸類似物和干擾素兩大類，與實際應(yīng)用差距較大[37]。目前對于CHB的研究方向眾多，其中“肝-腸軸”是近年來比較集中的話題，腸道微生物(腸道菌群)與包括CHB在內(nèi)的慢性肝病之間的關(guān)系日益被人們重視，機制研究也層出不窮，很多發(fā)現(xiàn)更新或者顛覆了之前的認識，為我們更全面、深入地了解此類疾病提供了更多的視角和更廣的視野，也為研制更有效、安全的藥物提供了機遇和挑戰(zhàn)[38-39]。

中醫(yī)藥治療CHB歷史悠久，在緩解癥狀、減輕炎癥、抗病毒、抗纖維化、調(diào)節(jié)免疫等方面均有作用。通過上述文獻總結(jié)可以看出中醫(yī)藥不同途徑治療CHB不同機制、不同階段有多途徑、多靶點的特點，臨床應(yīng)用廣泛，療效確切。但存在核心的問題，一是中醫(yī)藥仍然作為西藥的輔助手段進行治療，單獨使用中醫(yī)療法取得較好效果的研究極少；二是臨床研究欠規(guī)范，呈零散化、片面化，沒有針對某一固定方藥進行系統(tǒng)嚴謹?shù)目茖W(xué)試驗；三是中藥種類繁多，成分復(fù)雜，缺乏針對藥物成分、毒性等藥理學(xué)的研究?；谝陨先c，導(dǎo)致中醫(yī)藥在治療CHB中無法占據(jù)主導(dǎo)地位，不利于推廣，更難以走向國際。解決此類問題仍需要大量持續(xù)而細致的工作。因此，目前的當務(wù)之急是在中醫(yī)“整體觀”和“辨證論治”思想指導(dǎo)下，結(jié)合對CHB國際研究的最新進展，采用前沿的多組學(xué)聯(lián)合的方法，在加大對中醫(yī)藥不同途徑作用機制探索的同時，提出中西醫(yī)結(jié)合診療方案，開展多中心、大樣本的中醫(yī)藥臨床研究以提高循證依據(jù)級別。