膝關(guān)節(jié)外側(cè)單髁置換術(shù)的研究進(jìn)展

劉澤，袁濤，蘆升升，張潤(rùn)杰，張民

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)是老年人的常見(jiàn)疾病之一，以膝關(guān)節(jié)最多見(jiàn)。國(guó)內(nèi)有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)65歲以上人群患病率為8.1%，其中超過(guò)30%為單間室退變[1]。膝關(guān)節(jié)單間室OA內(nèi)側(cè)多見(jiàn)，外側(cè)相對(duì)少見(jiàn)，發(fā)生率不足10%[2]。關(guān)節(jié)置換是目前治療終末期OA的有效方法，常見(jiàn)的有膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)。目前內(nèi)側(cè)UKA已顯示出較好的療效[3]，國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究和報(bào)道也較多，而外側(cè)UKA的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，手術(shù)量也較低，約占所有UKA的5%～10%，僅占所有膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的1%[4]。近年來(lái)，隨著對(duì)適應(yīng)證的把握和手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的醫(yī)生樂(lè)意接受外側(cè)UKA。本文將外側(cè)UKA所涉及的臨床問(wèn)題作一綜述。

1 膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)解剖與運(yùn)動(dòng)的差異性

膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間室的解剖結(jié)構(gòu)和運(yùn)動(dòng)學(xué)存在較大差異。脛骨外側(cè)關(guān)節(jié)面的前1/3為凸面，后2/3為凹面，內(nèi)側(cè)則是完全的凹面，內(nèi)外側(cè)脛骨平臺(tái)坡度相差約27°[5]，脛骨平臺(tái)的前后徑相比，內(nèi)側(cè)比外側(cè)也略大；膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)也揭示了內(nèi)外側(cè)的區(qū)別，股骨外側(cè)髁隨著屈曲角度增加表現(xiàn)出更多平移。另外，外側(cè)半月板和關(guān)節(jié)囊結(jié)合較松弛，活動(dòng)度大，而內(nèi)側(cè)半月板和關(guān)節(jié)囊結(jié)合緊密，活動(dòng)度小。從這兩個(gè)角度看，外側(cè)較大的活動(dòng)性和松弛性也增加了外側(cè)UKA襯墊脫位的風(fēng)險(xiǎn)。

有研究顯示，隨著膝關(guān)節(jié)屈曲增加，脛骨向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，股骨外側(cè)髁則相對(duì)向后方運(yùn)動(dòng)，關(guān)節(jié)屈曲到90°時(shí)脛骨內(nèi)旋約13°，屈曲到120°時(shí)脛骨內(nèi)旋約20°，這種運(yùn)動(dòng)方式導(dǎo)致兩個(gè)間室的軟骨磨損不同，脛骨內(nèi)旋是以?xún)?nèi)側(cè)為軸，所以?xún)?nèi)側(cè)OA比外側(cè)容易形成，同時(shí)也可以解釋TKA術(shù)后聚乙烯襯墊的磨損方式[5]。Weidow等[6]報(bào)道了在內(nèi)外側(cè)OA患者中軟骨磨損的位置，在內(nèi)側(cè)間室OA中，脛骨磨損主要在前方區(qū)域，股骨為下方關(guān)節(jié)面；而在外側(cè)間室OA中，脛骨磨損在中央及后方更明顯，股骨主要累及后方關(guān)節(jié)面。Ohdera等[7]研究表明，在內(nèi)翻膝中，無(wú)論是動(dòng)態(tài)還是靜態(tài)下肢力線(xiàn)均通過(guò)內(nèi)側(cè)間室；而在外翻膝中，靜態(tài)時(shí)下肢力線(xiàn)通過(guò)外側(cè)間室，但在動(dòng)態(tài)時(shí)下肢力線(xiàn)則轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)間室，這種下肢力線(xiàn)轉(zhuǎn)換也驗(yàn)證了外側(cè)OA患者通常比內(nèi)側(cè)OA患者疼痛耐受時(shí)間更長(zhǎng)，也有利于外側(cè)UKA術(shù)后假體壽命的延長(zhǎng)。

2 外側(cè)UKA的適應(yīng)證

一般來(lái)說(shuō)，外側(cè)UKA手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證類(lèi)似于內(nèi)側(cè)UKA，但更加嚴(yán)格。適應(yīng)證一般包括：膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室的退變；股骨外側(cè)髁骨壞死；外側(cè)間室的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；膝外翻畸形角度小于15°，屈曲畸形小于10°；前后交叉韌帶及內(nèi)外側(cè)副韌帶功能完整；膝外翻畸形在被動(dòng)作用下可以矯正。另外，也可以從影像學(xué)角度分析其適應(yīng)證：如膝關(guān)節(jié)前后位X線(xiàn)提示為外側(cè)間室OA，無(wú)明顯的冠狀面半脫位；外翻應(yīng)力位X線(xiàn)顯示外側(cè)間室軟骨磨損達(dá)到骨對(duì)骨狀態(tài)，內(nèi)翻應(yīng)力位X線(xiàn)顯示外側(cè)間隙可張開(kāi)，同時(shí)內(nèi)側(cè)間隙保持正常。Sah等[8]報(bào)道，計(jì)劃實(shí)施外側(cè)UKA病例中僅有48%最終實(shí)施了外側(cè)UKA。Pennington等[9]報(bào)道，通過(guò)借助關(guān)節(jié)鏡判斷各間室退變情況，最終決定行UKA或TKA。此外，需排除內(nèi)側(cè)間室退變、重度髕股關(guān)節(jié)炎及炎性關(guān)節(jié)病等禁忌證。當(dāng)然，外側(cè)UKA的適應(yīng)證和禁忌證也在一定程度上取決于醫(yī)師的水平，仍需進(jìn)一步的探討與研究。

3 外側(cè)UKA的假體類(lèi)型

UKA最開(kāi)始應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，隨后即用于外側(cè)。開(kāi)始內(nèi)外側(cè)用的假體相同，但早期報(bào)道的外側(cè)UKA與內(nèi)側(cè)UKA相比，療效較差，脫位率高，原因是膝關(guān)節(jié)在屈曲時(shí)外側(cè)副韌帶是松弛的，而內(nèi)側(cè)副韌帶在所有的位置都是緊張的[10]，所以之后活動(dòng)平臺(tái)UKA多局限于內(nèi)側(cè)間室。近些年，外側(cè)UKA的假體及手術(shù)技術(shù)不斷改進(jìn)，臨床結(jié)果更加穩(wěn)定。有研究人員利用脛骨外側(cè)平臺(tái)的凸形和雙凹面聚乙烯嵌體開(kāi)發(fā)了一種新型的外側(cè)活動(dòng)型單髁假體[11]，這種假體在外側(cè)UKA的初步結(jié)果顯示臨床效果較好，與標(biāo)準(zhǔn)的活動(dòng)平臺(tái)假體相比，脫位率降低到了1.7%，而原始的標(biāo)準(zhǔn)活動(dòng)平臺(tái)脫位率為11%，但這種假體只有極少數(shù)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生才能完成。

對(duì)于外側(cè)UKA的報(bào)道，結(jié)果主要是涉及內(nèi)側(cè)或內(nèi)外側(cè)的比較，少有專(zhuān)門(mén)針對(duì)外側(cè)UKA的研究，對(duì)活動(dòng)平臺(tái)外側(cè)UKA的研究更少，且大多數(shù)來(lái)自于假體設(shè)計(jì)者。對(duì)活動(dòng)平臺(tái)假體，Gunther等[12]報(bào)道了53例外側(cè)UKA，平均隨訪(fǎng)5年，6例出現(xiàn)襯墊脫位進(jìn)行了翻修；Pandi等[11]報(bào)道的新型活動(dòng)型脛骨半球形假體，旨在減少聚乙烯的磨損和脫位，4年生存率從82%提高到了98%；Liebs等[13]在2013年報(bào)道了使用活動(dòng)平臺(tái)假體的9年生存率為83%；Sebastiaan等[14]在2013年報(bào)道了25例外側(cè)UKA，采用活動(dòng)型雙孔嵌件設(shè)計(jì)，隨訪(fǎng)至少1年，術(shù)后4個(gè)月有1例患者襯墊脫位，Oxford膝關(guān)節(jié)評(píng)分總體上有所提高；該研究的不足之處在于患者數(shù)量有限，隨訪(fǎng)時(shí)間短，其中襯墊脫位仍然是一個(gè)值得關(guān)注的問(wèn)題。Walker等[15]在2018年回顧分析了363例活動(dòng)平臺(tái)外側(cè)UKA，5年翻修率為15%，其中襯墊脫位是主要原因。他提到盡管患者術(shù)后功能和臨床結(jié)果良好，但他仍然決定停止使用活動(dòng)平臺(tái)假體，轉(zhuǎn)而使用固定平臺(tái)假體。

對(duì)固定平臺(tái)假體，Scott等[16]曾在1981年報(bào)道過(guò)外側(cè)固定平臺(tái)UKA，術(shù)后3.5年生存率為83.3%；Marmor等[17]1984年報(bào)道術(shù)后7.4年生存率為85.7%。2000年后，很多作者報(bào)告了外側(cè)固定平臺(tái)假體比活動(dòng)平臺(tái)假體有更好的臨床結(jié)果。Pennington等[18]2006年報(bào)道了外側(cè)UKA的10年生存率98%；Servien等[19]在2008年報(bào)道了外側(cè)UKA的10年生存率為92%，16年生存率為84%；Lustig等[20]2014年報(bào)道了外側(cè)UKA的10年生存率為94%，15年生存率91%。Gunther等[12]回顧了第一階段和第二階段外側(cè)活動(dòng)平臺(tái)UKA的結(jié)果，8年生存率為76%，建議不應(yīng)該在外側(cè)間室使用活動(dòng)平臺(tái)假體，失敗的主要原因是第1年的脫位率高達(dá)11%。最近Burger等[21]在一篇系統(tǒng)回顧中也得出結(jié)論，與固定平臺(tái)假體相比，活動(dòng)平臺(tái)假體在短中期存活率方面具有更高的翻修率，盡管圓頂形設(shè)計(jì)的活動(dòng)襯墊假體有所改進(jìn)，但由于襯墊脫位導(dǎo)致翻修的比例仍較高，短中期生存率仍然低于固定平臺(tái)。一般來(lái)說(shuō)，活動(dòng)平臺(tái)假體在恢復(fù)膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)方面具有理論優(yōu)勢(shì)，會(huì)提供更自然的運(yùn)動(dòng)，聚乙烯襯墊的磨損更小，但也被證實(shí)它在外側(cè)UKA中脫位率高，固定平臺(tái)假體也被證明比活動(dòng)平臺(tái)假體有更高的存活率[22]，相對(duì)來(lái)說(shuō)固定平臺(tái)假體更受歡迎。

4 外側(cè)UKA的臨床療效

20世紀(jì)70年代，Skolnick等[23]報(bào)道了14例外側(cè)UKA經(jīng)過(guò)1年隨訪(fǎng)，沒(méi)有嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。1976年Marmor等[24]報(bào)道了5例外側(cè)UKA，2例因矯正過(guò)度而行翻修。Mammor等[17]在1984年又報(bào)道了14例外側(cè)UKA，平均隨訪(fǎng)7.4年，11例獲得較好的臨床療效，此后外側(cè)UKA逐步在臨床上開(kāi)展。

進(jìn)入21世紀(jì)后，外側(cè)UKA的中長(zhǎng)期生存率升高。Ohdera等[7]在2001年報(bào)道了18例外側(cè)UKA，平均隨訪(fǎng)8.3年，16例結(jié)果良好。Ashraf等[25]在2002年報(bào)道了88例外側(cè)UKA，10年生存率為83%，15年生存率為74%。Pennington等[18]在2006年報(bào)道了29例外側(cè)UKA，平均隨訪(fǎng)12.4年，假體生存率為100%。Sah等[8]在2007年報(bào)道了49例外側(cè)UKA，平均隨訪(fǎng)5.2年，假體生存率為100%。Argenson等[26]在2008年報(bào)道了40例外側(cè)UKA，平均隨訪(fǎng)12.6年，10年生存率為92%，16年生存率為84%。2011年Lustig等[27]報(bào)道了54例外側(cè)UKA，10年假體生存率為98%，患者滿(mǎn)意率為97%。O'Rourke等[28]報(bào)道了14例患者長(zhǎng)達(dá)24年的隨訪(fǎng)，是目前已知隨訪(fǎng)時(shí)間最長(zhǎng)的研究，生存率為72%。Heyse等[29]報(bào)道了一組60歲以下患者的15年生存率為92%，表明了外側(cè)UKA在年輕患者中可能也是一個(gè)合理的選擇。

最近，有學(xué)者報(bào)道了101例短中期外側(cè)固定平臺(tái)UKA，2年生存率為98.7%，5年生存率為95.5%，表明了外側(cè)UKA具有良好的短中期生存率[4]。韓國(guó)Kim等[22]報(bào)道了30例外側(cè)固定平臺(tái)UKA，平均隨訪(fǎng)3年2個(gè)月，術(shù)后僅1例失敗。一項(xiàng)比較內(nèi)外側(cè)UKA生存率的系統(tǒng)回顧顯示，外側(cè)UKA術(shù)后5年、10年、15年生存率分別為93.2%、91.4%、89.4%，與內(nèi)側(cè)UKA的平均生存率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[30]。

5 外側(cè)UKA手術(shù)注意事項(xiàng)

目前膝關(guān)節(jié)外側(cè)OA手術(shù)方法較多，有關(guān)節(jié)鏡術(shù)、截骨術(shù)、UKA和TKA等，對(duì)術(shù)式的選擇取決于患者的訴求和醫(yī)師對(duì)各種手術(shù)的理解及熟練程度。由于外側(cè)間室的解剖特點(diǎn)和較低的手術(shù)量，外側(cè)UKA比內(nèi)側(cè)UKA更有挑戰(zhàn)性，學(xué)習(xí)曲線(xiàn)更長(zhǎng)。對(duì)于手術(shù)入路，有學(xué)者提出髕旁?xún)?nèi)側(cè)入路，認(rèn)為其術(shù)野清晰，對(duì)內(nèi)側(cè)間室及髕股關(guān)節(jié)觀(guān)察更清楚，且方便改TKA。但隨著微創(chuàng)理念和技術(shù)的進(jìn)步，目前髕旁外側(cè)入路收到大多數(shù)醫(yī)師青睞，該入路切口小，對(duì)股四頭肌損傷小，無(wú)需外翻髕骨，患者術(shù)后滿(mǎn)意度更高[8]。在截骨時(shí)，盡量保留更多的脛骨骨皮質(zhì)，增大接觸面積。對(duì)股骨截骨時(shí)應(yīng)徹底去除遠(yuǎn)端殘留的關(guān)節(jié)軟骨，避免軟骨殘留導(dǎo)致假體嵌入不充分與髕骨發(fā)生撞擊。

在假體安置時(shí)，因股骨外髁比內(nèi)髁更靠前，脛骨外側(cè)平臺(tái)也比股骨外側(cè)髁也向外突出約3～4 mm，所以脛骨假體的位置相對(duì)于股骨假體有向外的趨勢(shì)，股骨假體應(yīng)順著股骨外髁的外側(cè)緣放置，以盡可能增加脛股假體的接觸面積。術(shù)中避免松解外側(cè)副韌帶，防止術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)定導(dǎo)致磨損加劇[10]。

此外，襯墊厚度應(yīng)在完全伸直位下測(cè)試。在伸直時(shí)檢查股骨與脛骨髁間嵴是否有撞擊。在屈伸時(shí)，股骨假體的內(nèi)側(cè)應(yīng)在脛骨假體的中央。Lustig等[20]提到了術(shù)中應(yīng)保留5°～6°外翻畸形，避免增加內(nèi)側(cè)間室退變的風(fēng)險(xiǎn)。Ashraf等[25]報(bào)道了在外側(cè)UKA矯正過(guò)度的患者中，大多發(fā)生了內(nèi)側(cè)間室OA。Ohdera等[7]也報(bào)道了外翻畸形過(guò)度矯正是內(nèi)側(cè)間室OA快速進(jìn)展的主要原因，推薦保留5°～7°的外翻。List等[31]的研究則表明，外翻3°～7°更有利于術(shù)后功能恢復(fù)。

一般外側(cè)UKA的最佳脛骨后傾角度是3°～5°，內(nèi)側(cè)UKA為7°左右，有研究表明，外側(cè)UKA后傾角超過(guò)7°會(huì)加劇假體后方的磨損，失敗率更高[10]。

6 外側(cè)UKA術(shù)后并發(fā)癥

一般外側(cè)UKA術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥包括內(nèi)側(cè)間室OA進(jìn)展、假體松動(dòng)，襯墊磨損和脫位、假體周?chē)钦?、感染、腓總神?jīng)損傷等，但發(fā)生率比TKA低[22]。Ernstbrunner等[32]研究了外側(cè)UKA失敗的主要原因是對(duì)側(cè)OA的進(jìn)展(30%)和假體的無(wú)菌性松動(dòng)(22%)。不太常見(jiàn)的原因有關(guān)節(jié)不穩(wěn)定(7%)、無(wú)法解釋的疼痛(5%)、感染(5%)、聚乙烯襯墊的磨損(5%)和活動(dòng)襯墊脫位(5%)。Citak等[33]的一項(xiàng)研究報(bào)道了外側(cè)UKA術(shù)后最常見(jiàn)的失敗原因是內(nèi)側(cè)間室或髕股關(guān)節(jié)OA的進(jìn)展(43.8%)，其次是無(wú)菌性松動(dòng)(18.8%)。韓國(guó)Kim等[22]報(bào)道的30例外側(cè)UKA中有1例失敗，并發(fā)癥為內(nèi)側(cè)OA的進(jìn)展。一般來(lái)說(shuō)，襯墊脫位是早期最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是活動(dòng)平臺(tái)最常見(jiàn)的并發(fā)癥。在中、晚期的并發(fā)癥中，對(duì)側(cè)OA進(jìn)展的發(fā)生率最高，也是固定平臺(tái)假體最常見(jiàn)的失敗類(lèi)型[32]。

7 總結(jié)與展望

外側(cè)UKA與TKA相比，創(chuàng)傷小，截骨少，保留了前后交叉韌帶，術(shù)后恢復(fù)更快，關(guān)節(jié)功能也更接近正常，是一種較好的保膝手術(shù)。但目前對(duì)外側(cè)UKA仍缺少大樣本、多中心及長(zhǎng)時(shí)間的研究，對(duì)手術(shù)適應(yīng)證、假體類(lèi)型選擇及手術(shù)技術(shù)等還需進(jìn)一步的研究與探討。