急診綠色通道優(yōu)化管理在心腦血管疾病中的應用研究進展

南開大學附屬醫(yī)院（天津市第四醫(yī)院）（300222）魏金瑩

隨著我國全面進入老齡化社會以及人們生活、飲食習慣的改變，冠心病、腦卒中、心肌梗死等心腦血管疾病的發(fā)生率逐年攀升，并且有向年輕化發(fā)展的趨勢，給患者的生活質量、家庭負擔、社會環(huán)境帶來極大影響[1][2]。突發(fā)性心腦血管疾病作為急診科臨床常見的危急重癥，具有病情進展迅速、病死率高、預后差等特點，是導致患者死亡的重要病因，對于這類患者的急診救治以“爭取搶救時間、提高搶救效率、改善患者預后”為原則。有學者對腦出血患者搶救時間和搶救成功率進行相關性分析指出，發(fā)病5min、10min、20min內的搶救成功率分別為95%、80%、50%，并認為科學、實踐性高的急診綠色通道優(yōu)化管理對心腦血管疾病患者至關重要[3]。本文就急診綠色通道對心腦血管疾病的重要性以及優(yōu)化管理模式進行綜述，報道如下。

1 急診綠色通道對心腦血管疾病的應用價值

急診科是臨床危急患者最集中、突發(fā)事件最多、搶救任務最重的科室，建立急診綠色通道對實現(xiàn)快速準確診斷、提升患者搶救成功率具有重要的意義。新世紀以來，全球范圍內心腦血管疾病患者的臨床發(fā)病數(shù)量以及致死率不斷增加，基于此形勢下，如何采取科學的措施縮短患者急診急救時間成為了各國醫(yī)療領域廣泛關注的問題。我國學者對急診綠色通道的要素構成進行總結提出，急診綠色通道的建立由三大基本要素構成，分別是人員保障（醫(yī)生、護士等）、儀器設備保障（各類搶救設備、診斷設備）以及相關設施保障（醫(yī)院布局、急救用車、分診通道等）[4]。同時，李敏[5]在突發(fā)性腦出血患者的急診搶救的研究中指出，急診綠色通道應當從接到120電話開始實施，在院外搶救、院內準備工作、接診診斷、分診、圍繞患者搶救等方面建立綠色通道，以此縮短診治時間，保障患者生命安全。

國內外已有諸多研究證實，急診綠色通道的建立對心腦血管疾病患者的救治具有顯著的積極效果[6]。趙佳麗等[7]選取了85例急性心肌梗死患者為研究對象，并根據(jù)急診綠色通道建立時間節(jié)點進行分組，結果顯示，實施急診綠色通道后，急性心肌梗死患者的PCI治療成功率以及患者遠期預后均顯著改善（P＜0.05）。其根本原因在于，急性心肌梗死患者冠狀動脈急性閉塞后心肌壞死的時間通常為6h左右，在該時間窗內盡早實施有效的PCI或溶栓治療更利于緩解患者心肌缺血狀況，達到搶救目的。鄭麗琴等[8]研究也表明，急診綠色通道對搶救高血壓腦出血患者具有顯著的應用效果，可有效降低患者死亡率，改善患者神經(jīng)功能缺失情況。此外，對于急性缺血性腦卒中的急診綠色通道管理實踐中，有學者提出了腦卒中急診綠色通道的建立應當以急診科為核心，集中重癥醫(yī)學科、神經(jīng)內科、神經(jīng)外科、放射科、檢驗科等多學科優(yōu)勢資源，實現(xiàn)救治無縫銜接，使患者獲益[9]。

目前，隨著我國胸痛中心、卒中中心的普及和應用，針對心腦血管疾病建立的急診綠色通道取得了巨大的效果，基本取代了既往傳統(tǒng)急診急救流程。而在此基礎上，如何對急診綠色通道進行優(yōu)化管理逐漸成為了急診護理流程和醫(yī)院管理方面的研究熱點。

2 心腦血管疾病的急診綠色通道優(yōu)化管理模式

2.1 基于PDCA循環(huán)管理促進急診綠色通道優(yōu)化 PDCA循環(huán)管理最初由美國質量管理專家休哈特博士提出，其核心含義在于將質量管理分為計劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、處理（Act）四個階段，在每一個循環(huán)管理實施后對應用效果進行檢查，把有效的指標納入，無效的進入下一個循環(huán)，以此達到持續(xù)提高質量管理的效果[10]。隨著PDCA循環(huán)管理的不斷完善和發(fā)展，其在各領域均得到了廣泛的推廣應用及理想的效果，在醫(yī)學的應用中，也獲得了護理質量管理、規(guī)范化培訓、院內感染管理、藥事管理等各學科的一致好評[11][12][13]。近年來，PDCA循環(huán)管理在心腦血管疾病急診綠色通道的優(yōu)化中效果明顯。羅治國等[14]研究指出，將PDCA循環(huán)管理應用于心肌梗死急診綠色通道優(yōu)化后，與實施前的對照組相比，心內科會診時間、心電圖檢查時間、溶栓藥物使用時間以及入導管室時間均顯著縮短（P＜0.05），這在王振等[15]研究結果中也得以體現(xiàn)。

一般而言，在PDCA循環(huán)管理實施前需要對既往急診急救流程進行全面、細致的復盤，采用根因分析工具，通過專家咨詢法、問卷調查法、柏拉圖分析法等方式挖掘原有急診急救流程存在的主要問題，進而制定針對性的改善措施。在王俊嶺等研究中[16]，其對582例STEMI患者急救效果與影響因素進行相關性分析指出，急診科滯留時間、手術費用到位時間、醫(yī)護人員準備時間、患者或家屬決定時間、入院至手術室時間是導致患者延誤治療、降低救治效果的重要因素。基于此，杜麗等[17]學者應用PDCA質量改進方法對急診綠色通道流程各關鍵節(jié)點進行分析并執(zhí)行管理方案，結果顯示，實施PDCA管理后，STEMI患者進門至球囊擴張（D-to-B）時間顯著縮短[（72.27±34.02）min vs（121.55±47.60）min，P＜0.05]，證實了PDCA循環(huán)管理在急診綠色通道中的應用對心血管疾病患者具有顯著作用。

2.2 臨床護理路徑在急診綠色通道優(yōu)化中的應用 急救時間窗是心腦血管疾病急救成功的關鍵，急診綠化通道可有效減少這類患者實施急診急救的時間，更快重建血運，減少院內延遲。但在實際臨床工作中，由于人力資源缺陷、家屬配合度低、醫(yī)護人員準備不足等因素，加上部分患者病情復雜，導致急診綠色通道仍然存在效率不高的問題，而臨床護理路徑的引入對急診綠色通道流程的優(yōu)化與規(guī)范效果明顯。在國內的一項研究中，學者麥瑞英[18]選取了60例行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的患者，隨機分類兩組后分別實施常規(guī)急診綠色通道救治和臨床護理路徑優(yōu)化急診綠色通道救治，結果顯示，臨床護理路徑優(yōu)化急診綠色通道后患者的D-to-B時間[（79.10±12.09）vs（92.31±13.88）]min、住院時間[（10.28±3.07）vs（12.29±3.00）]d顯著縮短（P＜0.05），且再次入院率（13.3% vs 33.3%）和并發(fā)癥發(fā)生率（3.3% vs 20.0%）更低（P＜0.05）。

臨床護理路徑是一種通過與臨床路徑相結合的、針對性高的標準化護理方式，以時間為橫縱，以入院救治流程為縱軸，對常規(guī)救治手段和流程進行優(yōu)化，實現(xiàn)最佳的救治效果和護理目標。武國濤[19]以行PCI治療的急性心肌梗死患者為研究對象指出，臨床護理路徑在急診綠色通道的優(yōu)化中主要包括接診護理路徑、評估護理路徑、轉運護理路徑、介入導管室術前護理路徑、PCI手術護理路徑、出院護理路徑，對急診急救流程中的各個階段進行護理路徑優(yōu)化，最終可達到降低患者病死率的目的。除此之外，臨床護理路徑在腦卒中患者急診綠色通道中的應用效果也得到了證實。蘇運輝等[20]研究指出，應用急救護理路徑可顯著縮短腦卒中患者在急診綠色通道停留的時間，為患者爭取最佳治療時間，對提高患者搶救成功率具有重要的作用?；谂R床護理路徑“人性化、科學化、專業(yè)化”的核心理念，近年來其在心腦血管疾病急診綠色通道的優(yōu)化管理中應用較為普遍，有利于避免既往護理中的盲目性，明確護理目標，為患者贏得搶救時機。

2.3 急診綠色通道優(yōu)化中流程再造的應用效果 隨著急診綠色通道的全面推廣以及急診醫(yī)療護理實踐的不斷深入發(fā)展，急診綠色通道是否完整暢通、與實際臨床結合度是否完美、是否足夠滿足急診患者的需求等問題受到了諸多醫(yī)院管理者的重視。我國人口基數(shù)較大，急診科對心血管疾病患者的接診數(shù)量也一直居高不下，部分醫(yī)療機構急診綠色通道的建立和應用難以與醫(yī)院自身情況相結合，導致急診綠色通道的實施效果不明顯。有學者指出[21]，在急診綠色通道的應用基礎上，基于實際情況，通過成立專科小組、多部門協(xié)作、組織化急救體系等措施開展流程再造，對急性缺血性腦卒中患者的救治效果顯著。急診科接診的心腦血管疾病患者大多是病危、病重的患者，接診、評估、分診、救治等任一環(huán)節(jié)的疏漏均可能造成不可挽救的后果，而繁瑣的急診護理流程在一定程度上容易造成急診工作時間的浪費或不合理分配。因此，關注急診綠色通道中所有環(huán)節(jié)的重點問題進行流程再造對規(guī)范急診護理程序尤為重要。蘇瑩等[22]研究指出，流程再造優(yōu)化腦卒中患者的急救護理流程可顯著縮短患者從發(fā)病至施救的時間窗，提升急救效率，改善患者預后。此外，胡艷麗等[23]學者研究了急診綠色通道流程再造對STEMI患者急救效果的影響，將58例STEMI患者設為對照組，61例STEMI患者設為觀察組，結果顯示，經(jīng)過流程再造后的觀察組患者接觸到首次心電圖時間短于對照組[（3.62±1.41）vs（8.40±2.10）]min，且工作滿意率由53.33%提升至82.98%。

2.4 有限時機理論對急診綠色通道優(yōu)化的作用 有限時機理論（Time It Right，TIR）是由Camcron等學者提出，目前已逐漸被應用于臨床護理服務，其核心理念是將疾病救治過程分為5個階段，即診斷期、穩(wěn)定期、準備期、實施期以及適應期。我國有學者將其翻譯為適時干預模式，隨著患者病情的變化階段給予護理干預，給患者提供針對性的優(yōu)質護理服務，該護理模式已證實在腦卒中、AMI、糖尿病、冠心病等慢性疾病中具有顯著的應用效果。王珊珊等[24]研究指出，基于時機理論的家庭護理可有效提高急性心肌梗死患者家屬的照顧能力，改善其生活質量。盡管目前有關TIR對急診綠色通道護理流程的優(yōu)化研究較少，但是基于其可將疾病診治過程、臨床護理措施分成不同的階段，并對每一階段有標準的時限設置，這有利于進行更為細節(jié)化、個體化的診治和護理。因此，有學者認為，將TIR與急診綠色通道相結合具有一定的實踐可行性，指出TIR對急診綠色通道的優(yōu)化作用值得深入研究。

3 結語

急診科是醫(yī)院的大窗口，接診的大部分患者為非預見性，且流動性大，一定程度上增加了急診救治護理流程的難度。心血腦血管疾病患者多以“胸痛、卒中昏厥、肢體麻木、眩暈”等癥狀就診，對這類患者的救治成功極大程度上取決于能否在有限的時間窗內實施有效的救治措施。急診綠色通道的建立以及推廣應用在我國心腦血管疾病患者的救治中發(fā)揮了巨大的作用，顯著降低了臨床致殘、致死率。同時，醫(yī)療機構應當結合醫(yī)院自身情況采取相應的管理模式對急診綠色通道進行優(yōu)化改革，實施針對性高、實踐性強的急診護理流程，為患者提供優(yōu)質、有效的醫(yī)療服務。