云南省玉溪市人民醫(yī)院(653100)李世華 宮喜翔 楊玲 張英
喉癌是頭頸部腫瘤中較為常見(jiàn)的惡性腫瘤,據(jù)國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)約占耳鼻咽喉部位惡性腫瘤的7.9%~35%,在頭頸部惡性腫瘤中排名第三位[1],喉癌晚期可破壞甲狀軟骨板并侵犯甲狀腺。甲狀腺癌也是頭頸部常見(jiàn)惡性腫瘤之一,其中有不少晚期甲狀腺癌可侵犯喉部,但多發(fā)癌罕見(jiàn)。多原發(fā)癌(multiple primary cancer,MPC)最早是由Billroth于1889年報(bào)道,指同時(shí)或先后發(fā)生于同一患者體內(nèi)的同一或不同器官兩種或兩種以上的原發(fā)性惡性腫瘤,至今仍是一種非常罕見(jiàn)的癌癥,通常易被臨床醫(yī)生忽視?,F(xiàn)報(bào)道我科收治的1例喉癌合并甲狀腺癌的病例,并結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)手術(shù)方案及其綜合治療進(jìn)行探討。
患者,男性,59歲,因聲嘶9個(gè)月、加重伴呼吸困難2周入院。體檢:呼吸急促,可聞及喉喘鳴,聲音嘶啞,間接喉鏡下會(huì)厭不腫,右側(cè)室?guī)[物,累及環(huán)后,右側(cè)聲帶不能窺見(jiàn),左側(cè)聲帶活動(dòng)尚可,聲門(mén)狹窄。纖維喉鏡檢查顯示:喉腔內(nèi)大量菜花狀新生物,右側(cè)聲帶固定,聲門(mén)呼吸區(qū)明顯狹窄。頸部彩超:甲狀腺左葉低回聲結(jié)節(jié)并多發(fā)鈣化(TI-RADS 4a類),右側(cè)頸部Ⅱ區(qū)、左側(cè)頸部Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)增大。
CT檢查:考慮喉Ca侵及甲狀軟骨并右頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。診斷考慮:1、喉癌伴頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(T4NXM0);2、Ⅱ°喉梗阻;3、甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)待查?;颊哂?018年5月17日在我院全麻下行支撐喉鏡下喉腫物活檢+甲狀腺癌根治+甲狀旁腺自體移植+功能性頸淋巴結(jié)清掃(雙側(cè)level II、III、IV、V、VI)+全喉切除+咽氣管吻合+氣管切開(kāi)+下咽組織瓣修復(fù)+局部皮瓣修復(fù)術(shù)。手術(shù)操作順序:術(shù)中先行支撐喉鏡下喉腫物取材活檢,隨后行左側(cè)甲狀腺切除術(shù),標(biāo)本送術(shù)中冰凍。待術(shù)中冰凍提示喉惡性腫瘤、左側(cè)甲狀腺乳頭狀癌后行甲狀腺癌根治+甲狀旁腺自體移植+功能性頸淋巴結(jié)清掃(雙側(cè)雙側(cè)level II、III、IV、V、VI)+全喉切除+咽食管吻合+氣管造瘺+下咽組織瓣修復(fù)+局部皮瓣修復(fù)術(shù)。
由于患者手術(shù)范圍較大,為防止術(shù)后甲狀旁腺功能減低,將右側(cè)上甲狀旁腺取下后將其剪碎植于左側(cè)胸鎖乳突肌中上段肌肉纖維內(nèi)。術(shù)中常規(guī)剖視喉標(biāo)本見(jiàn):右側(cè)室?guī)А⒙晭[物,表面菜花樣,左側(cè)室?guī)Ъ扒斑B合、前連合聲門(mén)下區(qū)粘膜表面粗糙,右側(cè)甲狀軟骨板受侵犯;解剖左側(cè)甲狀腺及結(jié)節(jié)標(biāo)本,見(jiàn)包塊位于左側(cè)甲狀腺中下段背側(cè),大小約1cm×1cm,實(shí)性,剖面呈灰黃色,中央組織呈乳黃色,可見(jiàn)鈣化灶。
術(shù)后病理檢查:1、單獨(dú)送檢(右側(cè)喉腫物)高分化鱗狀細(xì)胞癌;2、(喉)右側(cè)喉室腔高分化鱗狀細(xì)胞癌,腫瘤大小約3cm×2.5cm,稍隆起跨聲門(mén)上、下,癌組織侵犯前聯(lián)合、聲門(mén)下正中,左側(cè)聲門(mén)裂隙上、下、右側(cè)杓狀軟骨組織,可見(jiàn)脈管癌栓;3、(軟組織)甲狀軟骨前右、右側(cè)舌骨與杓狀軟骨、環(huán)狀軟骨后左側(cè)軟組織可見(jiàn)鱗癌侵犯;4、(軟組織)會(huì)厭軟骨前正中,前左及左側(cè)、前右,甲狀軟骨前左,左側(cè)舌骨與杓狀軟骨,環(huán)狀軟骨后右側(cè)軟組織均未見(jiàn)癌侵犯;5、會(huì)厭環(huán)切緣、氣管軟骨環(huán)切緣,左、右側(cè)舌骨斷端及術(shù)中送檢(右上切緣、下切緣)冰后組織:均未見(jiàn)癌;6、(淋巴結(jié))(左側(cè)中央?yún)^(qū))2枚,未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移;(右側(cè)中央?yún)^(qū))4枚,1枚可見(jiàn)鱗癌轉(zhuǎn)移1/4(+);(左側(cè)2區(qū))6枚,未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移;(右側(cè)2區(qū))10枚,其中2枚可見(jiàn)鱗癌轉(zhuǎn)移2/10(+);(左側(cè)3區(qū))3枚,未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移;(右側(cè)3區(qū))9枚,其中1枚可見(jiàn)鱗癌轉(zhuǎn)移1/9(+);(左側(cè)4區(qū))10枚,未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移;(右側(cè)4區(qū))6枚,未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移;7、(喉前淋巴結(jié))鏡下未見(jiàn)淋巴結(jié)結(jié)構(gòu),軟組織中未見(jiàn)癌侵犯;8、(右側(cè)甲狀軟骨肌及舌骨)未見(jiàn)癌侵犯;9、(左側(cè)甲狀腺)冰后及剩余組織:結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并微小乳頭狀癌,腫瘤大小約直徑0.8cm;10、(右側(cè)甲狀腺)冰后及剩余組織:結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,未見(jiàn)癌侵犯;11、(錐體葉)冰后組織:可見(jiàn)鱗癌組織。
免疫組化:TG(+)、CT(-)、AAT(+)、TPO(-)、TTF-1(+)、CEA(-)、CK19(+)。術(shù)后診斷:1、聲門(mén)上型喉癌(T4aN2bM0,ⅣA期,AJCC2017);2、Ⅱ°喉梗阻;3、左側(cè)甲狀腺乳頭狀癌(T1aN0M0,Ⅰ期,AJCC2017)。因患者病變范圍廣,伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,建議患者進(jìn)一步行放射治療,但患者未行放射治療,現(xiàn)隨訪兩年余,患者健在,一般情況良好,定期復(fù)查未見(jiàn)明顯復(fù)發(fā)。
由于該患者病情特殊,術(shù)前對(duì)手術(shù)方案進(jìn)行了充分的討論,制定出可行性高、并能最大程度保留患者功能及避免手術(shù)并發(fā)癥的手術(shù)方案。我科采用的方案為:術(shù)中先支撐喉鏡下喉部活檢,然后根據(jù)B超檢查結(jié)果行左側(cè)甲狀腺及峽部切除術(shù),送術(shù)中冰凍。待術(shù)中冰凍提示甲狀腺乳頭狀癌及喉鱗狀細(xì)胞癌后,行甲狀腺癌根治(甲狀腺全切除術(shù))→右側(cè)上甲狀旁腺自體移植→功能性頸淋巴結(jié)清掃(先雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃level VI,再行雙側(cè)level II、III、IV、V)→全喉切除→咽食管吻合→氣管造瘺+下咽組織瓣修復(fù)+局部皮瓣修復(fù)術(shù)。因需行雙側(cè)level VI,易切除甲狀旁腺,故行甲狀腺切除術(shù)時(shí)應(yīng)注意甲狀旁腺的保護(hù),提前辨別甲狀旁腺并保留,必要時(shí)行甲狀旁腺自體移植。
MPC的診斷標(biāo)準(zhǔn)至今仍多沿用Warren等[2]提出的“金標(biāo)準(zhǔn)”:①所有腫瘤必須具有惡性組織學(xué)特征,組織病理學(xué)檢查為惡性腫瘤;②各種腫瘤必須發(fā)生于不同部位,腫瘤彼此分離,無(wú)黏膜下或上皮內(nèi)的惡性變聯(lián)系;③排除轉(zhuǎn)移癌的可能。本例患者體查、輔助檢查提示腫瘤發(fā)生于不同部位,術(shù)后病檢分別為喉鱗狀細(xì)胞癌和甲狀腺微小乳頭狀癌,皆符合此“金標(biāo)準(zhǔn)”,可以診斷為喉癌、甲狀腺微小乳頭狀癌多原發(fā)癌。同時(shí)根據(jù)先證癌和第二原發(fā)癌確診時(shí)間的不同,可分為同時(shí)性多原發(fā)癌即二者同時(shí)確診或確診時(shí)間間隔<0.5年;異時(shí)性多原發(fā)癌即二者確診時(shí)間間隔>0.5年。本例患者因聲嘶伴呼吸困難來(lái)我院治療,術(shù)中已行活檢確診為喉癌、甲狀腺乳頭狀癌,同時(shí)確診,可診斷為同時(shí)性多原發(fā)癌。
由于各地的生活習(xí)慣、生存環(huán)境、醫(yī)療水平、對(duì)重復(fù)癌的認(rèn)識(shí)程度不一等因素,國(guó)內(nèi)外對(duì)重復(fù)癌發(fā)病率的報(bào)道不一。Dong等[3]報(bào)道瑞典家庭癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)中1956~1996年診斷的633964名惡性腫瘤患者中重復(fù)癌占8.5%。金峰等[4]分析1990~2001年在解放軍476醫(yī)院接受治療的3292例原發(fā)消化系統(tǒng)惡性腫瘤的患者,發(fā)現(xiàn)重復(fù)癌占2.22%。綜上可知MPC不稀少,作為耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)生應(yīng)該重視頭頸部MPC發(fā)生的可能。本例患者為喉鱗癌與甲狀腺微小乳頭狀癌重復(fù)癌,兩種癌癥發(fā)病率均不在少數(shù)[5][6],但國(guó)內(nèi)至今僅有少數(shù)喉鱗癌與甲狀腺乳頭狀癌重復(fù)癌的病例報(bào)道[7]。
重復(fù)癌病因主要集中在遺傳易感性、放射性致癌、抗癌激素藥物誘發(fā)、基因變異等方面,機(jī)制尚無(wú)定論。Dong等[3]報(bào)道的重復(fù)癌中上呼吸道和消化道為其常見(jiàn)部位,如下咽癌合并食管癌。有文獻(xiàn)提到“區(qū)域癌化”(field cancerization),認(rèn)為同一系統(tǒng)在長(zhǎng)期接受相同致癌因素,從而出現(xiàn)遺傳學(xué)改變,轉(zhuǎn)化為具有惡性的腫瘤細(xì)胞,這可能與上呼吸道和消化道重復(fù)癌多發(fā)相關(guān)[8]。喉癌、下咽癌等上氣道癌腫是耳鼻咽喉科常見(jiàn)的惡性腫瘤,如果對(duì)重復(fù)癌認(rèn)識(shí)不足,特別是第二原發(fā)癌無(wú)任何癥狀或與第一癌不在相同系統(tǒng)時(shí),容易出現(xiàn)誤診或漏診。甲狀腺微小癌是指直徑≤10mm的隱匿性甲狀腺癌,韓冰等[9]報(bào)道的23例甲狀腺微小癌中,19例以甲狀腺腫塊為首發(fā)癥狀者均合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或囊性腫塊,3例為體檢檢出,1例因頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移就診。甲狀腺微小癌因其病灶小、發(fā)病隱匿、易漏診,一旦以頸部淋巴結(jié)腫大為主訴就診時(shí),方錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)機(jī)。
本例患者無(wú)明顯甲狀腺癌表現(xiàn),在喉部病變檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié),術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)為甲狀腺微小乳頭狀癌。因此,針對(duì)上呼吸道腫瘤患者應(yīng)積極完善頸部平掃+增強(qiáng)CT、頸腹部B超等檢查,且術(shù)中切除的甲狀腺組織應(yīng)常規(guī)送病理檢查,避免漏診。Nakanishi等[10]在上呼吸、消化道重復(fù)癌中觀察到P53蛋白聚集和基因突變。董超等[11]發(fā)現(xiàn)KAI1/CD82和MMP-7的異常表達(dá)與多原發(fā)結(jié)直腸癌的發(fā)生相關(guān)。費(fèi)夢(mèng)嘉等[12]研究發(fā)現(xiàn),甲狀腺乳頭狀癌與喉鱗狀細(xì)胞癌既具有腫瘤組織中糖酵解、氨基酸代謝、一碳代謝及色氨酸代謝明顯增強(qiáng)的共性代謝特點(diǎn),脂肪酸代謝產(chǎn)物在甲狀腺乳頭狀癌與喉鱗狀細(xì)胞癌中又呈現(xiàn)共性的降低,同時(shí)又具有各自獨(dú)特的代謝特征。對(duì)于此類患者如有條件可行組織或血液的全基因組測(cè)序檢測(cè),或許可發(fā)現(xiàn)重復(fù)癌的相關(guān)基因高表達(dá),這也為后續(xù)分子靶向治療提供可行性。
目前手術(shù)切除仍是喉癌的首選治療方式,并依據(jù)實(shí)際情況配合放射治療、化學(xué)治療及生物治療等方式,對(duì)待甲狀腺微小乳頭狀癌的治療方式國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的治療方案,目前美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)建議對(duì)只有低風(fēng)險(xiǎn)、單病灶、腺內(nèi)型且無(wú)頭頸部放射線暴露史、無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺微小乳頭狀癌患者行患側(cè)腺葉加峽部切除[13]。本病例患者行甲狀腺癌根治+右側(cè)甲狀旁腺自體移植+功能性頸淋巴結(jié)清掃(雙側(cè)level II、III、IV、V、VI)+全喉切除+咽食管吻合+氣管造瘺+下咽組織瓣修復(fù)+局部皮瓣修復(fù)術(shù),建議患者進(jìn)一步行放射治療,但患者未行放射治療。
文獻(xiàn)報(bào)道完整切除甲狀腺乳頭狀癌后,放射性碘131治療并不能降低復(fù)發(fā)率和死亡率[14],同時(shí)國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為放射性碘治療不宜常規(guī)選用,考慮到本例患者術(shù)中已完整切除甲狀腺癌腫及雙側(cè)甲狀腺,并行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù),術(shù)后病檢中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移,故未行放射性碘131治療。田慎之等[15]報(bào)道,經(jīng)過(guò)積極治療的重復(fù)癌5年生存率明顯高于未予治療的患者,所以對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō),應(yīng)警惕重復(fù)癌的發(fā)生,以免貽誤治療時(shí)機(jī)。