河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院(453000)楊衛(wèi)可 郭新軍 田致忠
髖臼骨折發(fā)生率在全身骨折中相對較低,一般以間接暴力、擠壓暴力為主要致傷因素。髖臼處于髂骨、坐骨和恥骨移行處,承擔(dān)負(fù)重、維持關(guān)節(jié)功能的基本作用,骨折后嚴(yán)重影響患者肢體功能和日常生活[1]。目前,多數(shù)學(xué)者主張通過手術(shù)方式進(jìn)行髖臼骨折治療。有學(xué)者分析發(fā)現(xiàn),不同治療方法的臨床效果存在差異,對于單一前側(cè)入路可以完成復(fù)位固定的患者,常規(guī)行前路髂腹股溝入路治療,患者預(yù)后不完全理想,給予相對微創(chuàng)有限切開髂腹股溝入路重建鋼板內(nèi)固定治療,患者出血、術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后均可得到改善[2]。目前,針對該療法的研究相對較少,為獲取客觀結(jié)果、服務(wù)后續(xù)疾病治療工作,我院選取2015年1月~2019年1月收治的行髂腹股溝入路手術(shù)治療的52例髖臼骨折患者進(jìn)行研究,結(jié)果如下。
1.1 一般資料 于我院2015年1月~2019年1月收治的髖臼骨折患者中,選取行髂腹股溝入路52例,隨機(jī)分為觀察組和對照組,各26例。對照組男14例,女12例;年齡35~64歲,平均(48.4±4.7)歲;髖臼前柱骨折9例、髖臼前壁骨折4例、前柱伴有前壁骨折2例、橫行伴前壁骨折1例、后柱無移位或較小移位橫行骨折例9例、高位雙柱骨折1例。觀察組男13例,女13例;年齡34~70歲,平均(50.2±4.8)歲;髖臼前柱骨折8例、髖臼前壁骨折2例、前柱伴有前壁骨折4例、后柱無移位或較小移位橫行骨折9例、橫行伴前壁骨折3例。研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn),患者和家屬簽署知情同意書。
1.2 方法 患者入院后均給予基礎(chǔ)治療,包括全身支持治療、患肢消腫、牽引等對癥治療。對照組行常規(guī)髂腹股溝入路手術(shù)治療,全身麻醉并做氣管插管,患者取仰臥位,術(shù)中透視輔助定位,結(jié)合定位結(jié)果選取切口長度,從恥骨聯(lián)合上方1.5cm處沿腹股溝走形到髂前上棘或髂骨結(jié)節(jié),切口為弧形,長度15cm~20cm。銳性分離皮膚、皮下組織及深筋膜,暴露血管神經(jīng)窗,顯露骨折區(qū)域,用骨鉤牽引、頂棒、復(fù)位鉗復(fù)位的方式進(jìn)行骨折復(fù)位,之后常規(guī)預(yù)彎并置入鋼板螺釘進(jìn)行固定,合并后柱骨折患者,根據(jù)骨折穩(wěn)定情況,如需固定則在C型壁引導(dǎo)下后柱螺釘固定,術(shù)中C臂機(jī)做多角度透視,明確骨折復(fù)位良好,螺釘位置準(zhǔn)確后,留置負(fù)壓引流管,縫合切口,術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,常規(guī)術(shù)后護(hù)理。
觀察組行相對微創(chuàng)有限切開髂腹股溝入路重建鋼板內(nèi)固定治療?;颊唧w位和麻醉方式等準(zhǔn)備工作同對照組。術(shù)中透視結(jié)合術(shù)前影像資料獲取患者病患區(qū)域信息,并做體表位置標(biāo)記;選取患者髂前上嵴稍偏后側(cè)位置做切口,切口長度約3cm,沿骨面向腹股溝方向鈍性分離,在恥骨聯(lián)合上緣1.5cm左右向患側(cè)做另一切口,切口長度約4cm,分離患者皮膚和肌肉等組織,保護(hù)神經(jīng)、血管、精索或子宮圓韌帶,顯露髂恥結(jié)節(jié),沿骨面與另一側(cè)切口貫通,清理骨折區(qū)域,骨鉤、復(fù)位鉗輔助復(fù)位,克氏針臨時(shí)固定,取較長重建鋼板,稍過預(yù)彎,沿骨面放入,兩側(cè)螺釘固定,通過鋼板應(yīng)力對骨折區(qū)域加壓,去除克氏針;合并后柱骨折患者,根據(jù)骨折穩(wěn)定情況,如需固定則在C臂機(jī)引導(dǎo)下通過髂骨側(cè)切口行后柱螺釘固定,借助C臂機(jī)多角度透視,確認(rèn)骨折復(fù)位良好、鋼板螺釘位置準(zhǔn)確后,放置引流管,逐層縫合切口,術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,常規(guī)術(shù)后護(hù)理。
1.3 觀察指標(biāo) 對比兩組治療效果。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件為SPSS21.0。計(jì)量資料以(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用X2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組髖關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量前后變化比較 治療前兩組Harris評分、QLQ-c30評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組Harris評分與QLQ-c30評分均有所改善,且觀察組Harris評分(91.3±4.6)高于對照組的(84.5±5.3),QLQ-c30評分(7 1.5±5.0)低于對照組的(80.1±4.8),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率11.54%(3/26)低于對照組的26.92%(7/26),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
2.3 兩組術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評分和骨骼組織愈合時(shí)間比較 觀察組出血量、術(shù)后疼痛評分分別為(52.3±10.8)m l、(2.5±0.6)均優(yōu)于對照組的(163.5±21.6)ml、(3.7±1.1),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組骨骼組織愈合時(shí)間比較,(72.5±6.8)d VS(72.3±7.1)d,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
3.1 髖臼骨折 髖臼骨折一般因間接暴力導(dǎo)致,屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,移位超過2mm需接受手術(shù)治療?,F(xiàn)有研究表明,髖臼解剖學(xué)結(jié)構(gòu)較為特殊,有恥骨、髂骨、坐骨融合而成,在機(jī)體運(yùn)動、軀干和下肢的相互生物力學(xué)的傳導(dǎo)方面起重要作用[3]。當(dāng)受到的間接暴力沿股骨傳導(dǎo)至股骨頭,使股骨頭對髖臼產(chǎn)生撞擊,因髖臼結(jié)構(gòu)上的復(fù)雜性使其所受外力難以得到有效疏散,骨折發(fā)生的可能性更高[4]。因受傷時(shí)股骨頭與髖臼位置不同,往往造成不同類型的髖臼骨折,以及恥骨上下支骨折,如人員自高處墜落,骨骼組織直接受到地面反作用力影響,髖臼可見無移位骨折;交通事故中,因撞擊位置、座位等動態(tài)因素影響,患者多見后壁骨折、粉碎性骨折;直接擠壓暴力則可造成骨裂、組織損傷等癥狀[5]。
3.2 髖臼骨折的手術(shù)治療 髖臼骨折無移位或輕微移位時(shí),可行保守治療;移位較大時(shí),一般主張給予手術(shù)治療,以求實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定、早期功能鍛煉,避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)功能障礙等問題[6]。常規(guī)開放性治療強(qiáng)調(diào)以較大切口暴露病患區(qū)域,給予骨折復(fù)位,該術(shù)式下療效尚可,但較大的切口增加了并發(fā)癥的發(fā)生率和術(shù)中出血量,各類并發(fā)癥發(fā)生率在20%~30%[7]。患者術(shù)后疼痛問題、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間等指標(biāo)也不完全理想[8]。我院研究結(jié)果與此結(jié)果相似,對照組并發(fā)癥發(fā)生率為26.92%,其他指標(biāo)也存在進(jìn)一步優(yōu)化的空間。
相對微創(chuàng)有限切開髂腹股溝入路重建鋼板內(nèi)固定治療,強(qiáng)調(diào)以較小的切口作為入路,借助設(shè)備進(jìn)行精細(xì)化手術(shù)、骨折復(fù)位。該治療方法的優(yōu)勢在于,以小切口進(jìn)行手術(shù),減少軟組織損傷,控制了出血量和疼痛問題,較小的切口也降低了并發(fā)癥發(fā)生的可能性,如組織損傷和感染等。同時(shí),相對微創(chuàng)模式下,患者骨折復(fù)位以及內(nèi)固定效果沒有下降,有助于患者關(guān)節(jié)功能快速重建,是患者髖關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量提高的主要原因[9]。以相對微創(chuàng)有限切開髂腹股溝入路重建鋼板內(nèi)固定治療,患者骨折實(shí)現(xiàn)復(fù)位,軟組織損傷較小,血供保留較好[10]。良好的血供使損傷區(qū)域的自修復(fù)能力、代償能力以及機(jī)體恢復(fù)的總體速度增加。常規(guī)治療模式下,手術(shù)區(qū)域組織受到手術(shù)切口較大影響,無法實(shí)現(xiàn)早期功能鍛煉,導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量恢復(fù)較慢。
值得注意的是,兩組患者的骨折愈合時(shí)間接近,并未因手術(shù)方式的不同出現(xiàn)差異。這是由于髖臼骨折患者的病情往往偏重,無論采用何種療法均不能從病理變化的角度改變患者機(jī)體的恢復(fù)方式,骨骼組織仍需要較長時(shí)間完成骨折的愈合。該情況也為后續(xù)髖臼骨折的治療提供了新的思路,即嘗試通過多樣的護(hù)理方式,為患者組織復(fù)健提供支持[11-14]。
綜上所述,髖臼骨折患者接受相對微創(chuàng)有限切開髂腹股溝入路重建鋼板內(nèi)固定治療,能夠減小損傷、減少出血量;優(yōu)化預(yù)后,減少并發(fā)癥;術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量得到改善,可應(yīng)用推廣。