腹腔鏡下個(gè)體化處置疝囊治療小兒腹股溝斜疝的應(yīng)用體會(huì)

莫智峰 何漢忠 張焯榮 余家康1，

腹腔鏡技術(shù)用于治療小兒腹股溝斜疝已相當(dāng)成熟，按腹腔鏡手術(shù)方式分有：三孔腹腔鏡手術(shù)、單部位腹腔鏡手術(shù)、單切口腹腔鏡手術(shù)和單孔腹腔鏡手術(shù)等［1，2］；按腹腔鏡手術(shù)種類分有：經(jīng)皮腹膜外內(nèi)環(huán)縫扎術(shù)、單純內(nèi)環(huán)口縫扎術(shù)和橫斷疝囊的內(nèi)環(huán)縫扎術(shù)。其中疝囊結(jié)扎又分腹膜內(nèi)結(jié)扎內(nèi)環(huán)口和腹膜外結(jié)扎內(nèi)環(huán)口［3，4］。無論單孔還是雙孔腹腔鏡，腹膜內(nèi)還是腹膜外結(jié)扎內(nèi)環(huán)口，所有小兒腹股溝斜疝腹腔鏡手術(shù)有一個(gè)共同的特點(diǎn)，就是都需要處理內(nèi)環(huán)口，而內(nèi)環(huán)口的大小及形態(tài)各異，為了盡量降低患者腹股溝斜疝的復(fù)發(fā)率及減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。本研究回顧性收集中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院小兒外科同一治療組2015年4月至2018年4月收治的1021例腹股溝斜疝患者（1281 側(cè)）作為研究對(duì)象，依據(jù)不同手術(shù)方式分為研究組（n ＝641）和對(duì)照組（n ＝380），比較兩組的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

材料與方法

一、臨床資料

收集2015年4月至2018年4月由中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院收治的1021例腹股溝斜疝患者（1281側(cè)）的臨床資料，其中男童900例，女童121例。依據(jù)不同手術(shù)方式分為研究組和對(duì)照組，研究組641例（共806 側(cè)），男童565例，女童76例，雙側(cè)疝165例，平均年齡（2.4 ±1.26）歲；對(duì)照組380例（共475側(cè)），男童335例，女童45例，雙側(cè)疝95例，平均年齡為（2.3 ±1.14）歲。所有患者無手術(shù)禁忌證，其中27例為復(fù)發(fā)性腹股溝斜疝，64例有明確的嵌頓史（表1）。在手術(shù)前與所有患者家長(zhǎng)簽署知情同意書，本研究通過中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data for two groups

二、研究方法

（一）腹腔鏡下根據(jù)疝內(nèi)環(huán)口的形態(tài)及大小分型如下，兩組內(nèi)環(huán)口類型例數(shù)對(duì)比情況詳見表2。

表2 兩組腹股溝斜疝內(nèi)環(huán)口類型例數(shù)對(duì)比（n）Table 2 Comparison of inner ring type of oblique inguinal hernia in two groups（case）

1.小開口型：腹腔鏡下見疝內(nèi)環(huán)口＜0.5 cm，可用操作鉗張開來測(cè)量?jī)?nèi)環(huán)口大小，用閉合的操作鉗不能探及鞘狀突底部，疝環(huán)口規(guī)則，無異常形態(tài)。排除疝內(nèi)環(huán)口＜0.5 cm，但肉眼可見鞘狀突底部及用閉合的操作鉗能探及鞘狀突底部的患者（圖1）。

2.常見型：腹腔鏡下疝內(nèi)環(huán)口為0.5 ～1.5 cm，可用操作鉗張開來測(cè)量?jī)?nèi)環(huán)口大小，疝內(nèi)環(huán)口規(guī)則，無異常形態(tài)（圖2）。

3.大開口型：腹腔鏡下見疝內(nèi)環(huán)口＞1.5 cm，疝內(nèi)環(huán)口形態(tài)規(guī)則，可用操作鉗張開來測(cè)量?jī)?nèi)環(huán)口大小，人工氣腹建立后陰囊脹大明顯（圖3）。

4.水腫型：腹腔鏡下見疝內(nèi)環(huán)口水腫，多發(fā)白，疝環(huán)腹膜松弛，皺壁多，疝環(huán)口形態(tài)不規(guī)則（圖4）。

圖1 小開口型腹股溝斜疝 圖2 常見型腹股溝斜疝 圖3 大開口型腹股溝斜疝 圖4 水腫型腹股溝斜疝Fig.1 Small opening type of oblique inguinal hernia Fig.2 Common type of oblique inguinal hernia Fig.3 Large opening type of oblique inguinal hernia Fig.4 Edematous type of oblique inguinal hernia

（二）手術(shù)方法

1.研究組：患者氣管插管全身麻醉成功后，取足高頭低位，并根據(jù)患者年齡將氣腹壓設(shè)定在6 ～10 mmHg，臍中央置入30°5 mm 腹腔鏡Trocar，右臍旁開0.3 cm 的小切口置入操作鉗，觀察和測(cè)量疝環(huán)的形態(tài)、大小及分型。

對(duì)小開口型疝內(nèi)環(huán)口（共127 側(cè)）給予腹腔鏡下單純內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)，將疝氣針帶7 號(hào)絲線從患者疝內(nèi)環(huán)口體表投影區(qū)上方向外側(cè)刺入，小心越過輸精管及精索血管的表面，在內(nèi)環(huán)口下方穿出，將7 號(hào)絲線留在腹腔內(nèi)，完成內(nèi)半圈；將取線針從患者疝內(nèi)環(huán)口同一體表投影區(qū)上方向內(nèi)側(cè)刺入，并將絲線提出，將疝囊內(nèi)殘余的氣體擠出，結(jié)扎內(nèi)環(huán)口（圖5）。

對(duì)常見型內(nèi)環(huán)口（439 側(cè)）給予腹腔鏡下雙重內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)，將穿刺針帶7 號(hào)絲線從患者疝內(nèi)環(huán)口體表投影區(qū)上方向外側(cè)刺入，小心越過輸精管及精索血管的表面，在內(nèi)環(huán)口下方穿出腹腔，完成內(nèi)半圈，用操作鉗拉住，將7 號(hào)絲線留在腹腔內(nèi)，退出穿刺針，穿刺針重新帶7 號(hào)絲線從患者疝內(nèi)環(huán)口同一體表投影區(qū)上方向內(nèi)側(cè)刺入，針線套入第一根絲線線圈內(nèi)，操作鉗拉住第二根絲線，體外拉住第二根絲線拔出第一根絲線，雙線雙重結(jié)扎內(nèi)環(huán)口（圖6）。

對(duì)大開口型及水腫型（共240 側(cè)），均于雙重高位結(jié)扎疝囊基礎(chǔ)上加縫臍內(nèi)側(cè)的韌帶覆蓋內(nèi)環(huán)口。方法同上，但是在第一次帶線穿刺完成內(nèi)半圈內(nèi)環(huán)口穿刺針穿出腹腔同時(shí)加縫臍內(nèi)側(cè)的韌帶，用操作鉗拉住，將7 號(hào)絲線留在腹腔內(nèi)，退出穿刺針，其余方法同上（圖7）。

圖5 小開口型腹股溝斜疝術(shù)后 圖6 常見型腹股溝斜疝術(shù)后 圖7 大開口型及水腫型腹股溝斜疝術(shù)后Fig.5 Post-operation of small opening type of oblique inguinal hernia Fig.6 Post-operation of common type of oblique inguinal hernia Fig.7 Post-operation of edematous and large types of oblique inguinal hernia

2.對(duì)照組：患者麻醉、體位及建立氣腹方法同研究組，手術(shù)方法均為腹腔鏡下雙重內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)（圖6）。

3.隨訪：患者分別在出院后第1、3、6個(gè)月于同一治療組門診隨訪，首次隨訪建立關(guān)聯(lián)住院手術(shù)檔案，此后每6個(gè)月隨訪1 次。患者因故未到門診復(fù)查予電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括：是否出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥或復(fù)發(fā)，是否去其他醫(yī)院治療等。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理與分析，對(duì)于年齡、手術(shù)時(shí)間等計(jì)量資料采用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；對(duì)于性別、內(nèi)環(huán)口類型、術(shù)后并發(fā)癥等計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所有患者順利完成手術(shù)，術(shù)后無腹腔感染、陰囊血腫、腸粘連、睪丸萎縮、睪丸下降不全等嚴(yán)重并發(fā)癥；在手術(shù)時(shí)間和術(shù)后傷口出血、切口感染、線結(jié)反應(yīng)等并發(fā)癥方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；經(jīng)過術(shù)后1年的隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)對(duì)照組有2例嵌頓疝復(fù)位后48 h手術(shù)的患者及4例巨大疝患者復(fù)發(fā)，而研究組在240 側(cè)大開口型內(nèi)環(huán)口患者中有1例復(fù)發(fā)，兩組復(fù)發(fā)率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2＝5.11，P＜0.05），見表3、表4。

表3 兩組患者手術(shù)時(shí)間比較（±s）Table 3 Comparison of operative duration for two groups（±s）

表3 兩組患者手術(shù)時(shí)間比較（±s）Table 3 Comparison of operative duration for two groups（±s）

組別例數(shù)單側(cè)手術(shù)時(shí)間（min）雙側(cè)手術(shù)時(shí)間（min）研究組64114.41 ±1.7020.71 ±2.62對(duì)照組38014.57 ±1.2220.50 ±3.52 t 值－1.601.06 P 值－0.110.29

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較（n）Table 4 Comparison of postoperative complications of two groups （case）

討論

腹股溝斜疝是小兒外科常見的先天性疾病之一，其主要原因是腹膜鞘狀突未閉，小兒腹股溝斜疝手術(shù)過程無需行前后壁修補(bǔ)，只需單純處理未閉合的腹膜鞘狀突［5－7］。因此腹腔鏡技術(shù)在小兒腹股溝斜疝手術(shù)方面應(yīng)用廣泛，甚至在有條件的醫(yī)院腹腔鏡技術(shù)已逐步取代傳統(tǒng)的開放手術(shù)，且新方法及新技術(shù)層出不窮［8－11］。盡管腹腔鏡手術(shù)成熟，但如何避免小兒腹股溝斜疝復(fù)發(fā)，是小兒外科醫(yī)生的畢生追求。目前小兒腹股溝斜疝手術(shù)的基本原則是高位結(jié)扎疝內(nèi)環(huán)口，但手術(shù)種類及手術(shù)方法繁多。要減少腹股溝斜疝術(shù)后并發(fā)癥并防止復(fù)發(fā)，需要采取適當(dāng)?shù)姆椒ㄌ幚韮?nèi)環(huán)口。但是每位患者的內(nèi)環(huán)口都是不同的，這與患者年齡、有無嵌頓、初發(fā)還是復(fù)發(fā)等有關(guān)。內(nèi)環(huán)口大小、形狀各異，且承受腹腔壓力大小也不盡相同，如果采用固定單一的方法處理內(nèi)環(huán)口，其復(fù)發(fā)的可能性必然較高。本研究近年來把內(nèi)環(huán)口按形狀及大小分為小開口型、常見型、大開口型及水腫型，按內(nèi)環(huán)口的分型處置疝囊并選擇相應(yīng)的手術(shù)方式治療小兒腹股溝斜疝，取得了一定的臨床效果。

小開口型腹股溝斜疝患者臨床上多無癥狀，或因術(shù)中探查對(duì)側(cè)鞘狀突時(shí)被發(fā)現(xiàn)，或因鞘膜積液就診。手術(shù)操作中應(yīng)認(rèn)真觀察疝環(huán)口情況，少部分病例在探查時(shí)其內(nèi)環(huán)口極其隱秘，有時(shí)需操作鉗提起疝環(huán)周圍腹膜才能被發(fā)現(xiàn)。對(duì)于疝內(nèi)環(huán)口＜0.5 cm，且肉眼可見鞘狀突底部的患者，本研究并不主張手術(shù)治療，此類患者往往沒有臨床癥狀，且在術(shù)后隨訪中并沒有出現(xiàn)鞘膜積液和腹股溝斜疝，增加手術(shù)只會(huì)增加患者術(shù)中及術(shù)后的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。常見型腹股溝斜疝患者年齡多＜3歲，內(nèi)環(huán)口＜1.5 cm 且多規(guī)則，腹膜彈性好，此型臨床上最多見。這兩種類型的內(nèi)環(huán)口周徑小，形態(tài)規(guī)則且患者年齡小，所承受的腹腔壓力相對(duì)較小，對(duì)于小開口型行單線結(jié)扎即可，常見型予腹腔鏡下雙重結(jié)扎內(nèi)環(huán)口治療，均未見復(fù)發(fā)。但術(shù)中需注意無論單線結(jié)扎或是雙重結(jié)扎內(nèi)環(huán)口，結(jié)扎均應(yīng)高于疝囊頸口水平，以免術(shù)后遺留小疝囊；其次疝氣針進(jìn)出應(yīng)輕柔，在疝囊口并不大的情況下，進(jìn)出針粗暴容易導(dǎo)致腹膜撕裂及腹膜下血腫，結(jié)扎后遺留缺口。

大開口型和水腫型腹股溝斜疝患者年齡多＞3歲，腹腔壓力大，多見于巨大疝、復(fù)發(fā)疝患者；在240例大開口型和水腫型腹股溝斜疝患者中有176例年齡＞3歲，153例符合巨大疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)，17例因復(fù)發(fā)疝手術(shù)，41例有明確的嵌頓史。水腫型腹股溝斜疝患者內(nèi)環(huán)口處腹膜多皺壁、松弛、不規(guī)則，臨床上易誤認(rèn)為是小開口型腹股溝斜疝，見于反復(fù)嵌頓或手法復(fù)位術(shù)后的患者。大開口型和水腫型內(nèi)環(huán)口患者因年齡偏大，內(nèi)環(huán)口承受的腹腔壓力大，故采用雙重高位結(jié)扎疝囊的基礎(chǔ)上加縫臍內(nèi)側(cè)的韌帶覆蓋內(nèi)環(huán)口，增加了內(nèi)環(huán)口承受壓力的能力。但術(shù)中應(yīng)避免損傷膀胱，部分患者臍內(nèi)側(cè)的韌帶在膀胱邊緣，膀胱空虛時(shí)疝氣針容易誤傷膀胱；同時(shí)臍內(nèi)側(cè)韌帶內(nèi)有豐富的血管，疝氣針在穿刺過程中應(yīng)盡量靠臍內(nèi)側(cè)韌帶邊緣且打結(jié)時(shí)松緊適宜，并且縫合結(jié)扎的臍內(nèi)側(cè)韌帶不宜過多，縫扎過多的臍內(nèi)側(cè)韌帶會(huì)使患者術(shù)后出現(xiàn)下腹不適。

對(duì)照組未以疝內(nèi)環(huán)口分型選擇手術(shù)方式而是對(duì)所有的腹股溝斜疝患者行疝囊高位雙重結(jié)扎術(shù)，其中有6例患者復(fù)發(fā)，而研究組在240例大開口型及水腫型內(nèi)環(huán)口患者中有1例復(fù)發(fā)。近年來在雙重高位結(jié)扎疝囊的基礎(chǔ)上加縫臍內(nèi)側(cè)的韌帶覆蓋內(nèi)環(huán)口的手術(shù)方式在臨床上廣泛應(yīng)用。陳開運(yùn)、王保國(guó)等［12，13］分別對(duì)275例和172例腹股溝斜疝患者行該術(shù)式，無一例復(fù)發(fā)，臨床效果確切，但是對(duì)于內(nèi)環(huán)口為小開口型及常見型的腹股溝斜疝患者卻無必要，過度的手術(shù)操作會(huì)增加手術(shù)時(shí)間、術(shù)后線結(jié)反應(yīng)及感染的風(fēng)險(xiǎn)。

根據(jù)疝內(nèi)環(huán)口分型而選擇不同手術(shù)方式個(gè)體化處置疝囊治療小兒腹股溝斜疝是基于力的基本作用原理，腹腔臟器要經(jīng)過內(nèi)環(huán)口突入陰囊，腹腔壓力與內(nèi)環(huán)口阻力相互對(duì)抗，腹腔壓力評(píng)估及控制困難，但增加內(nèi)環(huán)口阻力可使其達(dá)到平衡。個(gè)體化處置疝囊治療小兒腹股溝斜疝腹腔鏡下操作要注意以下幾點(diǎn)［14，15］：第一，穿刺時(shí)穿刺針應(yīng)在腹膜前間隙潛行，內(nèi)外半周縫合交接處不能留有間隙，以免結(jié)扎時(shí)線圈套入腹壁組織太多，避免腹股溝區(qū)神經(jīng)損傷導(dǎo)致肌肉萎縮、變?nèi)跻痧迯?fù)發(fā)；第二，7 號(hào)絲線術(shù)前再次碘伏消毒，打結(jié)用力均勻，線結(jié)盡量遠(yuǎn)離原切口皮下，以免引起感染及線結(jié)反應(yīng)。在避免上述手術(shù)操作不當(dāng)?shù)纫蛩氐那闆r下，根據(jù)疝內(nèi)環(huán)口分型選擇不同手術(shù)方式個(gè)體化處置疝囊治療小兒腹股溝斜疝，對(duì)于避免術(shù)后疝氣復(fù)發(fā)，減少不必要的手術(shù)操作，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥均有重要意義。