孫欣然，萬和平

全科醫(yī)生是健康的“守門人”，承擔著基本診療、公共衛(wèi)生及健康管理的任務(wù)，是基層衛(wèi)生保障的關(guān)鍵[1]。但全科醫(yī)生對基層常見病診療防治知識存在較大盲點[2]。繼續(xù)醫(yī)學教育作為提升全科醫(yī)生診療能力的重要途徑，對于有效提升全科醫(yī)生診療素質(zhì)尤為重要[3]。然而，全科醫(yī)生醫(yī)療任務(wù)重，繼續(xù)教育培訓參與度低[4]；培訓種類繁雜、數(shù)量眾多，大多為短期培訓，培訓內(nèi)容安排缺乏針對性[5]，培訓碎片化，缺乏聯(lián)系與連續(xù)性，培訓效果不佳[1]。為全科醫(yī)生提供便捷的、滿足基層診療需求的繼續(xù)教育培訓，成為關(guān)注的焦點[1，5]。既往對全科醫(yī)生繼續(xù)教育培訓需求、培訓成績分析的研究較多，但缺少根據(jù)培訓結(jié)果及需求合理設(shè)計培訓內(nèi)容的研究，培訓設(shè)計不能很好滿足全科醫(yī)生實際需求[3，5]。本文通過分析影響全科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學教育培訓成績與培訓需求的因素，根據(jù)實際需求討論設(shè)計培訓計劃，制定培訓內(nèi)容及采用的培訓形式，為組織適合全科醫(yī)生特點的繼續(xù)教育培訓提供合理化建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年10—12月完成上海市2019年度全科醫(yī)生基層常見病診療知識在線培訓及考試的所有全科醫(yī)生作為研究對象。納入標準：（1）取得全科執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證；（2）上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在崗全科醫(yī)生；（3）自愿填寫問卷。

1.2 研究方法

1.2.1 培訓方法 自2018年上海市整合各方培訓資源，每年實施1次全科醫(yī)生在線診療知識技能繼續(xù)教育培訓，每年培訓的內(nèi)容具有連續(xù)性。2019年培訓內(nèi)容為高血壓、糖尿病、血脂異常、腦卒中的疾病診療及病例討論、危險因素識別及并發(fā)癥、藥物使用、生活方式指導等，相關(guān)培訓防治指南包括《國家基層糖尿病防治管理指南（2018）》[6]、《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》[7]、《血脂異?；鶎釉\療指南（2019年）》[8]、《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[9]（2018年培訓內(nèi)容為高血壓、糖尿病的疾病診治、藥物使用、生活方式指導等，并培訓相關(guān)防治指南，包括《國家基層高血壓防治管理指南》[10]、《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》[11]）。培訓課件視頻由制定《國家基層高血壓防治管理指南》《國家基層糖尿病防治管理指南（2018）》等防治指南的專家組成員及具有高級職稱有10年以上工作帶教經(jīng)驗的相關(guān)學科專家14人組成師資隊伍錄制，其中主任醫(yī)師11人，副主任醫(yī)師3人。全科醫(yī)生通過登錄“健康云”醫(yī)生客戶端（上海市衛(wèi)生健康委官方推出的全科醫(yī)生在線醫(yī)療辦公服務(wù)的手機客戶端，設(shè)置了在線培訓模塊）點擊視頻課件進行學習，視頻課件頁面中可下載相關(guān)課件PPT及相關(guān)防治指南。

1.2.2 考核及評價方法 學習結(jié)束后進入答題界面，每章內(nèi)容需回答相關(guān)的3道問答考試題目，共60道題目，每章答對≥2道得0.5分，否則不得分，滿分10分。結(jié)束考核后，會有評價培訓的調(diào)查問卷頁面，學員根據(jù)自己的實際情況自愿填寫，可選擇跳過題目。問卷包括對培訓內(nèi)容需求、培訓內(nèi)容滿意度、培訓形式需求及培訓形式改進意見的評價。為今后繼續(xù)開展高血壓、糖尿病、腦卒中相關(guān)培訓及全面了解全科醫(yī)生對各類知識技能的培訓需求，培訓內(nèi)容需求評價設(shè)置了2道多選題：（1）對高血壓、糖尿病、腦卒中3類常見病不同方面的培訓需求；（2）今后還需要的診療技能、常見病或?qū)W科的培訓需求。為了解全科醫(yī)生對本次培訓內(nèi)容的滿意度，設(shè)置1道單選題：對培訓內(nèi)容滿意、一般、不滿意的評價及滿意的原因選擇。為提高今后培訓效率及效果，了解全科醫(yī)生對培訓形式的需求，培訓形式需求評價設(shè)置了2道單選題：（1）希望今后提供的培訓形式：手機客戶端線上培訓、電腦軟件端線上培訓、電腦網(wǎng)頁端線上培訓、線下培訓；（2）希望手機客戶端線上培訓“改進操作界面”“增強視頻播放流暢度”“強化后臺客服”方面的改進意見。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)性及方差齊性的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析。培訓內(nèi)容滿意度與培訓成績的相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。四組計數(shù)資料兩兩比較，調(diào)整檢驗水準為P＜0.008。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 完成培訓與考試的全科醫(yī)生共3 344例。其中，男979例（29.28%），女2 365例（70.72%）；年齡＜30歲148例（4.42%），30～39歲 1 306例（39.06%），40～49歲1 526例（45.63%），50歲及以上364例（10.89%）；無職稱51例（1.53%），初級職稱420例（12.56%），中級職稱2 557例（76.47%），高級職稱316例（9.44%）；郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生2 486例（74.34%），城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生858例（25.66%）；1 646例（49.22%）連續(xù)完成兩年培訓（2018年共2 445例完成培訓與考試），1 698例（50.78%）僅完成2019年培訓。

2.2 不同基本情況全科醫(yī)生培訓成績比較 全科醫(yī)生培訓平均成績?yōu)椋?.80±2.67）分。不同性別、年齡全科醫(yī)生培訓成績比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。連續(xù)兩年完成培訓的全科醫(yī)生成績高于僅完成第二年培訓的全科醫(yī)生，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。郊區(qū)全科醫(yī)生成績高于城區(qū)全科醫(yī)生，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。不同職稱全科醫(yī)生培訓成績比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），根據(jù)兩兩比較結(jié)果，無職稱全科醫(yī)生成績低于初、中職稱全科醫(yī)生，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.008，見表1）。

2.3 培訓內(nèi)容需求分析

2.3.1 高血壓、糖尿病、腦卒中培訓內(nèi)容需求 共有1 582例全科醫(yī)生（47.31%）提交了高血壓、糖尿病、腦卒中培訓內(nèi)容需求回答，其中，郊區(qū)1 230例（77.75%），城區(qū)352例（22.25%）；無職稱13例（0.82%），初級職稱176例（11.13%），中級職稱1 221例（77.18%），高級職稱172例（10.87%）。該問題共涉及三方面培訓內(nèi)容需求，分別為“健康管理”“指導患者自我管理知識技能”“腦卒中二、三級預防”，共7個選項。其中，對“健康管理”方面培訓需求的2個選項中，有1 272例（80.40%）選擇“三高患者合理膳食”，861例（54.42%）選擇“指導科學減肥減脂”；對“指導患者自我管理技能”方面培訓需求的3個選項中，有987例（62.39%）選擇“家庭血壓血糖的測定技能”，1 113例（70.35%）選擇“血壓血糖自我管理技能”，1 128例（71.30%）選擇了“卒中患者家庭康復技能”；對“腦卒中二、三級預防”方面培訓需求的2個選項中，有1 167例（73.77%）選擇“腦卒中早期預防、識別與發(fā)現(xiàn)”，1 192例（75.35%）選擇“腦卒中早期康復技能”。城區(qū)與郊區(qū)的全科醫(yī)生對“指導患者自我管理技能”中的3個問題培訓需求比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；不同職稱間全科醫(yī)生對高血壓、糖尿病、腦卒中培訓內(nèi)容需求比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表2）。

表1 不同基本情況全科醫(yī)生培訓成績比較（±s，分）Table 1 Comparison of test scores of GPs with different basic characteristics

表1 不同基本情況全科醫(yī)生培訓成績比較（±s，分）Table 1 Comparison of test scores of GPs with different basic characteristics

注：a為F值；與無職稱比較，bP＜0.05；根據(jù)內(nèi)外環(huán)線將上海市劃分為城區(qū)和郊區(qū)：城區(qū)為城市內(nèi)環(huán)線以內(nèi)的地區(qū)，包括黃浦區(qū)、徐匯區(qū)、長寧區(qū)、靜安區(qū)、普陀區(qū)、虹口區(qū)、楊浦區(qū)；郊區(qū)為城市內(nèi)環(huán)線以外的地區(qū)，包括閔行區(qū)、寶山區(qū)、嘉定區(qū)、浦東新區(qū)、松江區(qū)、青浦區(qū)、金山區(qū)、奉賢區(qū)、崇明區(qū)

基本情況 例數(shù) 培訓成績 t（F）值 P值性別 0.739 0.460男979 4.74±2.61女2 365 4.82±2.70年齡（歲） 2.365a 0.069＜30 148 4.78±2.58 30～39 1 306 4.73±2.65 40～49 1 526 4.91±2.66≥50 364 4.54±2.81連續(xù)培訓時間 6.248 ＜0.001參加兩年 1 646 5.09±2.60僅參加2019年 1 698 4.15±2.71城郊區(qū) 6.379 ＜0.001郊區(qū) 2 486 4.97±2.68城區(qū) 858 4.30±2.58職稱無職稱 51 3.77±2.73 4.022a 0.007初級 420 4.82±2.65b中級 2 557 4.85±2.65b高級 316 4.51±2.79

2.3.2 其他學科、常見病及診療技術(shù)培訓內(nèi)容需求 共有1 004例全科醫(yī)生（30.02%）回答了“您今后還需要哪些診療技能、常見病或?qū)W科的培訓，請選擇其中最需要的1～2項”問題，其中，郊區(qū)697例（69.42%），城區(qū)307例（30.58%）；無職稱50例（4.98%），初級職稱135例（13.44%），中級職稱713例（71.02%），高級職稱106例（10.56%）。在診療技能培訓需求方面，115例（11.45%）選擇了“急診急救”，179例（17.83%）選擇了“影像與心電圖”，164例（16.33%）選擇了“心理與醫(yī)患溝通”；在常見病培訓需求方面，87例（8.64%）選擇了“高尿酸血癥防治”，107例（10.66%）選擇了“冠心病防治”，80例（7.97%）選擇了“老年退行性骨關(guān)節(jié)病防治”；在學科培訓需求方面，55例（5.48%）選擇了“婦產(chǎn)科兒科”，46例（4.58%）選擇了“皮膚科五官科”，58例（5.78%）選擇了“消化科呼吸科”，167例（16.63%）選擇了“營養(yǎng)學”。

郊區(qū)全科醫(yī)生對“急診急救”“婦產(chǎn)科兒科”及“冠心病防治”方面的培訓需求更高，而城區(qū)全科醫(yī)生對“影像學與心電圖”培訓需求更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。不同職稱全科醫(yī)生對“急診急救”“影像學與心電圖”“心理學與醫(yī)患溝通”“營養(yǎng)學”培訓需求比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。調(diào)整檢驗水準進行兩兩比較后發(fā)現(xiàn)，與無職稱全科醫(yī)生相比，初級職稱全科醫(yī)生對“影像學與心電圖”的培訓需求更高（P＜0.008），中級職稱全科醫(yī)生對“急診急救”培訓需求更高（P＜0.008）；無職稱全科醫(yī)生對“營養(yǎng)學”“心理學與醫(yī)患溝通”培訓需求高于初、中、高級職稱全科醫(yī)生（P＜0.008，見表3）。

2.4 培訓內(nèi)容滿意度 共有912例（27.27%）提交了對本次培訓內(nèi)容滿意度的評價問卷，其中844例（92.54%）評價為“滿意”，60例（6.58%）評價為“一般”，8例（0.88%）評價為“不滿意”。滿意的原因為“內(nèi)容實用性強”〔64.45%（544/844）〕、“內(nèi)容詳細針對性強”〔35.55%（300/844）〕。培訓成績與培訓內(nèi)容滿意度之間進行Spearman秩相關(guān)性分析，結(jié)果顯示培訓內(nèi)容滿意度評價與培訓成績呈正相關(guān)（rs=0.098，P=0.003）。

2.5 培訓形式需求與改進意見 共有1 582例（47.31%）提交了培訓形式需求問卷。其中，1 458例（92.16%）希望接受“手機客戶端線上培訓”，38例（2.40%）希望接受“電腦軟件端線上培訓”，86例（5.44%）希望接受“電腦網(wǎng)頁端線上培訓”，沒有人希望接受“線下培訓”。1 198例（35.83%）提交了對于本次手機客戶端培訓形式的改進意見，其中762例（63.61%）希望“改進操作界面”，369例（30.80%）希望“增強視頻播放流暢度”，67例（5.59%）希望“強化后臺客服”。

3 討論

3.1 連續(xù)性定期性的全科醫(yī)生繼續(xù)教育培訓效果更佳 培訓成績分析顯示，連續(xù)兩年完成培訓的全科醫(yī)生成績高于僅完成第二年培訓的全科醫(yī)生成績。繼續(xù)醫(yī)學教育是一種連續(xù)性醫(yī)學教育[12]，醫(yī)學教育在全科醫(yī)生培養(yǎng)中需要貫穿全程[13]，然而，基層醫(yī)生繼續(xù)教育培訓層出不窮，現(xiàn)今繼續(xù)教育大多為短期即時培訓，數(shù)量眾多且培訓內(nèi)容碎片化，培訓內(nèi)容容易重復、過時和遺忘，培訓效果自然降低并且浪費了培訓資源[1，14]。短期培訓雖然可以在短期內(nèi)使技術(shù)提高，但在慢性病管理和三級預防方面缺乏效果[15]。因此全科醫(yī)生需要連續(xù)性和定期性的繼續(xù)教育，通過前后內(nèi)容連續(xù)的、系列的培訓，不僅能夠幫助全科醫(yī)生構(gòu)建全面的知識體系，也可以有效整合培訓內(nèi)容，節(jié)約培訓資源。建議統(tǒng)一整合培訓內(nèi)容，設(shè)置整體、長期的培訓計劃，提高培訓的效果和效率。

3.2 城郊區(qū)全科醫(yī)生繼續(xù)教育培訓成績與培訓內(nèi)容需求差異明顯，培訓內(nèi)容應有不同側(cè)重 本研究結(jié)果顯示郊區(qū)全科醫(yī)生成績高于城區(qū)全科醫(yī)生。相關(guān)研究顯示，郊區(qū)全科醫(yī)生接受繼續(xù)醫(yī)學教育培訓時間與內(nèi)容均少于城區(qū)全科醫(yī)生，對增強基本理論操作技能等授課選擇度和滿意度更高[16]。且因交通、經(jīng)濟、時間的原因，郊區(qū)全科醫(yī)生很難定期參加線下培訓[17]。這可能是本次郊區(qū)全科醫(yī)生培訓效果更突出的原因。對于高血壓、糖尿病與腦卒中培訓內(nèi)容需求，郊區(qū)全科醫(yī)生比城區(qū)全科醫(yī)生更需要加強教育居民自我健康技能方面的培訓。郊區(qū)有廣大的農(nóng)村地區(qū)，二、三級醫(yī)院分布較城區(qū)少，醫(yī)療資源相對匱乏，老年人口多，常見病、慢性病患病率高，交通便捷程度較城區(qū)低，郊區(qū)居民就醫(yī)方便程度低于城區(qū)居民，郊區(qū)居民對常見病的自我健康管理、家庭康復技能需求比城區(qū)更高。因此郊區(qū)全科醫(yī)生對于指導居民自我健康技能、康復技能的培訓需求更大。對于其他診療技能、常見病或?qū)W科的培訓內(nèi)容需求，城郊區(qū)間同樣存在差別。由于醫(yī)療資源較少且交通不便，郊區(qū)全科醫(yī)生承擔更多社區(qū)急診的全科醫(yī)學處理，對“急診急救應急知識技能”培訓需求大。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔著生育指導、早孕建卡、兒童計劃免疫等婦幼保健工作。郊區(qū)優(yōu)質(zhì)的婦幼醫(yī)療資源有限，為促進優(yōu)質(zhì)兒科醫(yī)療資源下沉，上海市已有125家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展全科醫(yī)生兒科能力提升項目，其中郊區(qū)有101家[18]，因此郊區(qū)全科醫(yī)生對提升婦幼診療能力的需求更大。有研究顯示，郊區(qū)居民患病住院的第一診斷前三位是腦梗死、高血壓及冠心病[19]，因此除高血壓、腦卒中外，郊區(qū)全科醫(yī)生對冠心病診療培訓需求較大。城區(qū)全科醫(yī)生對“影像學與心電圖診斷技能”培訓需求程度更高。城區(qū)居民結(jié)構(gòu)復雜，選擇就診醫(yī)療機構(gòu)也具有更多的自由，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心面對二、三級醫(yī)院的競爭，需要提高自身醫(yī)技水平，增強競爭優(yōu)勢，因此更需要相關(guān)影像學診斷技能的培訓。

表2 城郊區(qū)、不同職稱全科醫(yī)生的高血壓、糖尿病、腦卒中培訓內(nèi)容需求比較〔n（%）〕Table 2 Needs of trainings regarding hypertension，diabetes，and stroke among GPs by geographical location of working area and professional title

表3 城郊區(qū)、不同職稱全科醫(yī)生的其他診療技能、常見病或?qū)W科培訓內(nèi)容需求比較〔n（%）〕Table 3 Needs of trainings regarding other essential diagnosis and treatment skills，knowledge of common diseases or knowledge of specialties among GPs by geographical location of working area and professional title

3.3 應調(diào)整培訓難度與培訓內(nèi)容滿足不同職稱全科醫(yī)生需求不同職稱全科醫(yī)生培訓成績差異明顯，成績最低的為無職稱醫(yī)生。職稱一般代表著醫(yī)生的從業(yè)年限、知識水平、工作經(jīng)驗等，無職稱全科醫(yī)生一般工作年限短，接觸復雜的診療工作機會較少，培訓內(nèi)容難度大，理解力低，因此無職稱全科醫(yī)生培訓效果不理想。不同職稱全科醫(yī)生對其他診療技能、常見病或?qū)W科的培訓內(nèi)容需求差距較大。為吸引居民就診，提高基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心積極打造“全專結(jié)合”模式，鼓勵全科醫(yī)生發(fā)展?？品?wù)，全科醫(yī)生也有意愿借此提升業(yè)務(wù)水平，吸引有意愿的居民簽約與定期就診[20]。因此初級、中級職稱的全科醫(yī)生尤其是可以簽約的全科醫(yī)生，對于發(fā)展診療技能的熱情較高，更希望得到急癥急救技能與影像學診斷技能的培訓，以此促進?？萍夹g(shù)。無職稱全科醫(yī)生從業(yè)年限低，全科醫(yī)生營養(yǎng)學知識需靠平日生活工作經(jīng)驗積累獲得[21]；工作經(jīng)驗少，對于患者溝通交流技巧、正確疏導患者心理需要系統(tǒng)學習與實踐。因此低職稱醫(yī)生更需要營養(yǎng)學、心理學知識及醫(yī)患溝通技巧的培訓[22]。

3.4 選擇熟悉基層衛(wèi)生工作的師資科學制定適合基層實際工作需求的培訓內(nèi)容 絕大多數(shù)全科醫(yī)生對培訓內(nèi)容感到滿意，且滿意度越高，培訓成績越高，提示培訓內(nèi)容設(shè)置較為合理。師資是影響全科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學教育培訓質(zhì)量的關(guān)鍵因素[23]。本次培訓師資中包括制定基層防治指南專家組成員，熟悉基層診療工作，更加貼合全科醫(yī)生實際工作需求，提高了培訓滿意度。培訓內(nèi)容根據(jù)新修訂出臺的高血壓、糖尿病、血脂異常、腦卒中防治指南制定，圍繞疾病診療、藥物使用、危險情況識別等內(nèi)容，立足基層衛(wèi)生實際診療工作。有研究顯示，經(jīng)過指南培訓者對于指南的正確理解和運用高于只閱讀者，指導治療和定期隨訪等行為經(jīng)過培訓者也高于未經(jīng)培訓者，開展指南的培訓需求很大[24]。全科醫(yī)生對基層常見病培訓內(nèi)容需求的側(cè)重點不同，對高血壓、糖尿病、腦卒中的疾病診療、合理用藥、危險情況識別等醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容培訓需求意愿強烈[5，25]。因此應選擇熟悉基層衛(wèi)生工作的師資，根據(jù)基層衛(wèi)生工作需要，科學有效設(shè)置培訓內(nèi)容，滿足全科醫(yī)生對新理論、新技術(shù)的實際需求。

3.5 創(chuàng)新培訓形式，提高培訓效率 本研究結(jié)果顯示，絕大多數(shù)全科醫(yī)生希望接受“手機客戶端線上培訓”的培訓形式。受到繁重的基層工作任務(wù)、大規(guī)模線下培訓經(jīng)費不足等問題的困擾[1]，手機端在線培訓形式克服了上述線下培訓的缺點[23]。手機端培訓具備隨時隨地學習、控制學習進度、兼容多樣化課程模式與考核、方便填寫和收集評價問卷等特點。繼續(xù)醫(yī)學培訓的開展和延伸還需依靠線上培訓，因此手機端線上培訓值得被應用和推廣。后續(xù)將根據(jù)學員意見反饋，繼續(xù)改進客戶端界面，簡化操作流程，增強視頻播放流暢度，增設(shè)后臺客服并進行統(tǒng)一培訓，強化后臺客服對客戶端熟悉程度，增強手機客戶端線上培訓實用性。

綜上，本文通過分析影響全科醫(yī)生繼續(xù)教育培訓成績與培訓需求的因素，為組織適合全科醫(yī)生特點的繼續(xù)教育培訓提供合理化建議。研究也存在一定的局限性：缺少對全科醫(yī)生培訓前后相關(guān)知識掌握情況的比較，今后將在培訓前設(shè)置相關(guān)知識的測試，進一步論證培訓設(shè)計的合理性和培訓的有效性；今后將進一步對連續(xù)培訓時間這一變量進行關(guān)注和研究，以期進行更長連續(xù)時間的培訓效果的對比。

作者貢獻:孫欣然負責文章的構(gòu)思與設(shè)計、研究的實施、數(shù)據(jù)收集與整理、統(tǒng)計學處理、論文撰寫與修訂；萬和平負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。