黃富英 符潔瑩 蘇蕾 劉國婷

摘要：近些年來隨著我國醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，微創(chuàng)醫(yī)學(xué)不斷應(yīng)用于各類疾病治療并發(fā)揮著顯著成效。子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)被用于子宮肌瘤、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠等多種婦科疾病干預(yù)中，該術(shù)式應(yīng)用可減少術(shù)中出血，提高手術(shù)質(zhì)量，避免子宮損傷或子宮切除及卵巢功能下降，保留生育能力，其臨床應(yīng)用整體療效顯著。文章基于臨床文獻(xiàn)研究基礎(chǔ)上進(jìn)行總結(jié)，對(duì)腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)干預(yù)原理及其應(yīng)用效果如下闡述，為后續(xù)學(xué)者深入研究提供理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡;子宮動(dòng)脈阻斷術(shù);

【中圖分類號(hào)】R711.74 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）14--02

腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)作為婦科常見手術(shù)治療方式，近年來隨著技術(shù)的發(fā)展及女性再生育的要求，微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)的腹腔鏡下手術(shù)獲得廣泛應(yīng)用，如：子宮肌瘤剔除術(shù)、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠清除術(shù)等，但若術(shù)中出血多，鏡下止血困難，易出現(xiàn)失血性貧血休克等不良結(jié)局，對(duì)患者生命安全造成威脅，嚴(yán)重者需要切除子宮挽救生命安全，患者失去生育能力，研究指出[1]，控制出血及切除病變、保留患者生殖功能成為婦科治療準(zhǔn)則，但如何最大程度控制出血，減少損傷，保障治療效果成為婦科醫(yī)師需要解決的難題。近些年來子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)作為一類輔助術(shù)式被廣泛用于婦產(chǎn)科術(shù)式中，取得較好的治療效果。通過阻斷子宮動(dòng)脈，血管閉塞目的，達(dá)到減少血流，控制出血量，進(jìn)而避免子宮切除可能，保障患者生育功能[2]。文章就腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)應(yīng)用情況如下分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)意義及作用機(jī)制

子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)首次由1995年Ravina和同事在法國成功實(shí)施，在子宮肌瘤治療中起著顯著成效，隨后該項(xiàng)技術(shù)被世界各地醫(yī)院應(yīng)用于各類婦科疾病治療中。臨床多數(shù)報(bào)道提示[3]，子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)可改善臨床癥狀，極大滿足病人需求并改善患者生活質(zhì)量。因子宮特殊血供特點(diǎn)，子宮具備雙重外源性血液供應(yīng)，第一支供血來自于子宮動(dòng)脈，第二支來自于卵巢動(dòng)脈分支。當(dāng)子宮動(dòng)脈閉塞，子宮肌層由卵巢動(dòng)脈末梢經(jīng)子宮動(dòng)脈供血，但子宮動(dòng)脈閉塞時(shí)間過長，患者子宮血供減少，子宮動(dòng)脈卵巢支血供減少，可能對(duì)卵巢功能有一些影響，可能會(huì)對(duì)生育功能造成影響，但不會(huì)造成子宮肌層損傷。為此開展子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)是可行的，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)治療發(fā)展，子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)逐漸趨于微創(chuàng)外科技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)為優(yōu)勢(shì)。術(shù)中通過暫時(shí)阻斷兩側(cè)子宮動(dòng)脈，達(dá)到阻斷子宮血液供應(yīng)目的，以減少術(shù)中出血。術(shù)畢復(fù)通，對(duì)于手術(shù)時(shí)間未超過2小時(shí)患者，術(shù)后子宮血供基本無影響，一定程度上保護(hù)子宮功能，維持患者生育能力。

2.腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷方法及方式

腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)，方法：在患者輸尿管上方0.5cm，闊韌帶后葉近子宮頸2cm處打開腹膜，分離宮旁組織，分辨輸尿管，暴露子宮動(dòng)脈，采用絲線或可吸收薇喬線，打活結(jié)或死結(jié)方式暫時(shí)或永久阻斷血流，因子宮動(dòng)脈與輸尿管毗鄰，實(shí)施操作過程中，辨別困難，為進(jìn)一步減少不必要輸尿管損傷，阻斷子宮動(dòng)脈需確定子宮動(dòng)脈與輸尿管位置。常見辨別方式為以下幾類：①依據(jù)解剖結(jié)構(gòu)注意解剖變異存在。研究指出[4]，不同地區(qū)、國家中女性身高、體重不一致，輸尿管與子宮動(dòng)脈位置存在差異性。②子宮動(dòng)脈表現(xiàn)為搏動(dòng)，輸尿管則呈現(xiàn)蠕動(dòng)，當(dāng)輸尿管位于子宮動(dòng)脈上方位置時(shí)，可表現(xiàn)出短暫性搏動(dòng)。③術(shù)式操作中，若子宮動(dòng)脈管徑較小，懷疑為膀胱上動(dòng)脈時(shí)，可繼續(xù)分離髂內(nèi)動(dòng)脈，或往子宮方面分離。④若子宮動(dòng)脈辨別困難時(shí)，可采取無齒抓鉗暫時(shí)阻斷子宮動(dòng)脈，阻斷正確時(shí)，可見宮旁動(dòng)脈失去搏動(dòng)。術(shù)中可依據(jù)上述幾種方式辨別輸尿管與子宮動(dòng)脈，降低誤傷率[5]。

子宮動(dòng)脈阻斷方式及效果往往與多種因素相關(guān)，如術(shù)中條件、術(shù)者自身習(xí)慣等。（1）研究指出[6]，絲線、可吸收線結(jié)扎子宮動(dòng)脈更為簡便、方便，且止血效果明顯。（2）雙極電凝可直接凝固子宮動(dòng)脈，發(fā)揮子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)，永久發(fā)揮止血作用。但通過能量平臺(tái)，易造成熱損傷。3）結(jié)扎可防止臨近輸尿管、腸管熱損傷，但需要術(shù)者具備更好腹腔鏡縫扎技術(shù)。（4）部分學(xué)者通過鈦夾、生物夾能直接阻斷子宮動(dòng)脈。通過夾子夾閉后，能避免電器械所致熱損傷風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而減少電凝術(shù)后吸收熱等，目前常見鈦夾價(jià)格適宜，易被患者所接受，且相比較縫扎，更為簡單、方便，整體應(yīng)用開展中，效果顯著[7]。但實(shí)際操作干預(yù)中，需依據(jù)患者病情、醫(yī)療條件等綜合判斷予以合理術(shù)式。

3.腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)在子宮肌瘤中的應(yīng)用

子宮肌瘤作為育齡期女性常見一類生殖系統(tǒng)良性腫瘤，育齡期女性總體發(fā)病率維持在20%。目前對(duì)臨床部分子宮肌瘤患者需要接受手術(shù)治療，經(jīng)手術(shù)干預(yù)后多數(shù)子宮肌瘤患者預(yù)后良好。但部分文獻(xiàn)指出[8]，每年約有20余萬女性因切除子宮肌瘤導(dǎo)致子宮無法生育。為此，對(duì)有癥狀的子宮肌瘤患者首選手術(shù)治療，對(duì)于肌瘤較大或多發(fā)肌瘤，既往多采用開腹行全子宮切除術(shù)，以防止子宮肌瘤再復(fù)發(fā)，但行子宮切除手術(shù)，術(shù)后患者失去生育能力，易出現(xiàn)性功能障礙、卵巢功能早衰、盆底功能障礙等不良并發(fā)癥，隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展及生育要求的提高，保留子宮，保留生育能力為趨勢(shì)，因此腹腔鏡下子宮肌瘤剔除手術(shù)獲得廣泛應(yīng)用，術(shù)中開展子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)，暫時(shí)性阻斷子宮動(dòng)脈，減少術(shù)中出血，提高術(shù)野清晰度并降低縫合難度，可用橡膠管捆綁子宮下段或鈦夾夾法等，熟練醫(yī)師在30分鐘內(nèi)完成縫合操作，全部操作在2小時(shí)內(nèi)完成，患者均未見血管阻斷相關(guān)并發(fā)癥，學(xué)者指出[9]，對(duì)育齡期子宮肌瘤患者而言，腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)下實(shí)施子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)中出血量顯著低于單純腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)。同樣部分研究指出[10]，腹腔鏡下子宮阻斷術(shù)實(shí)施下，子宮肌瘤剔除術(shù)手術(shù)時(shí)間縮短，對(duì)患者子宮及卵巢功能影響減少。但臨床上腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)加子宮肌瘤剔除術(shù)和子宮肌瘤剔除術(shù)兩種術(shù)式，對(duì)子宮肌瘤患者術(shù)后卵巢功能、生育情況相關(guān)研究尚無明確結(jié)論。

4. 腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)在瘢痕子宮妊娠中應(yīng)用

瘢痕妊娠是指孕囊著床于既往有剖宮產(chǎn)病史子宮下段原剖宮產(chǎn)切口處，絨毛與切口處肌層粘連，甚至穿透子宮，是一種異位妊娠類型，也是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。近些年來隨著我國二胎政策放開，高齡瘢痕妊娠發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，給產(chǎn)婦造成嚴(yán)重困擾，治療帶來一些難度，因瘢痕子宮妊娠會(huì)導(dǎo)致兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤植入，甚至子宮破裂、陰道大量流血等危及生命，嚴(yán)重者需切除子宮，切除子宮后會(huì)喪失原有生育能力。治療上選擇個(gè)體化方案，治療方法有藥物和（或）手術(shù)治療，手術(shù)治療方法包括超聲監(jiān)視下清宮術(shù)、宮腔鏡下CSP妊娠物清除術(shù)等，其中子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是重要的輔助治療手段。眾專家學(xué)者表示，腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)后行妊娠物清除術(shù)在子宮瘢痕妊娠手術(shù)中具有積極臨床應(yīng)用價(jià)值和治愈效果，能最大限度保護(hù)患者的子宮及生育能力，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)優(yōu)勢(shì)可阻斷血液供應(yīng)，導(dǎo)致妊娠囊缺血性壞死，刮除術(shù)期間具有預(yù)防、控制出血作用，栓塞方法有：（1）凝膠泡沫顆粒法，僅作用于子宮動(dòng)脈干部，同時(shí)子宮外圍動(dòng)脈和毛細(xì)血管可發(fā)揮子宮供血作用，凝膠泡沫顆粒在2～3周內(nèi)溶解，促使血液循環(huán)得以恢復(fù)，維持正常月經(jīng)和生殖功能。（2）腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)，是采用全麻下腹腔鏡下打開側(cè)腹膜，暴露髂內(nèi)動(dòng)脈，沿著髂內(nèi)動(dòng)脈分離游離血管，暴露子宮動(dòng)脈，用血管鉗鉗夾住子宮動(dòng)脈，快速清除妊娠組織，若妊娠囊浸潤部位較深，侵入肌肉層、漿膜層，突出膀胱或子宮表面，手術(shù)中可觀察膀胱狀況并減少對(duì)膀胱損傷，觀察流血量，一旦出血量多，難以控制，可以上鈦夾、縫扎等方法及時(shí)迅速結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈，達(dá)到減少出血目的。此方法適用于外生型或瘢痕部位缺損超過80%內(nèi)生型瘢痕子宮妊娠患者。研究指出[11]，對(duì)31例子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)的瘢痕妊娠患者予以腹腔鏡下刮宮術(shù)，30d后患者血清β-人絨毛膜促性腺激素恢復(fù)正常，且患者均恢復(fù)月經(jīng)。

5. 腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)在產(chǎn)后大出血中的應(yīng)用

產(chǎn)后出血會(huì)導(dǎo)致患者合并多器官功能障礙，失血性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，在我國發(fā)生率為2%-3%，嚴(yán)重危及孕產(chǎn)婦生命。流行病學(xué)研究證實(shí)[12]，產(chǎn)后出血發(fā)生率維持在626～829/萬孕產(chǎn)婦左右，對(duì)合并妊娠中晚期嚴(yán)重并發(fā)癥人群中，產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)可進(jìn)一步上升。因此對(duì)產(chǎn)后出血患者及時(shí)有效快速的止血尤為重要，開展子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)，可有效阻斷子宮動(dòng)脈血管，短時(shí)間內(nèi)有效降低子宮血流灌注，減少出血量，減少凝血因子消耗，穩(wěn)定及有效改善凝血功能，降低出血風(fēng)險(xiǎn)性，維持血容量，有效改善全身器官組織血流灌注障礙。研究指出[13]，子宮動(dòng)脈阻斷輔助治療產(chǎn)后出血患者臨床效果中，經(jīng)治療后患者子宮切除率平均為3.5%左右，且經(jīng)治療后止血成功率超過85%，同時(shí)經(jīng)治療后患者血紅蛋白、平均紅細(xì)胞濃度等指標(biāo)均得到顯著改善。研究指出[14]，當(dāng)子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)實(shí)施時(shí)間越早，則失血情況控制較為理想，經(jīng)治療后患者紅細(xì)胞指數(shù)上升較為明顯，對(duì)其存在相關(guān)差異因素考慮為紅細(xì)胞等各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)時(shí)機(jī)不同相關(guān)。目前采用子宮動(dòng)脈阻斷的方法較多，如：介入治療，剖宮產(chǎn)術(shù)中直接縫扎子宮動(dòng)脈等等方法，已廣泛應(yīng)用于臨床，收到良好的效果，但腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)在產(chǎn)后大出血中的應(yīng)用，目前尚無相關(guān)臨床應(yīng)用及報(bào)道，是否可行，尚需進(jìn)一步探討。

6.腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)在全子宮切除術(shù)的應(yīng)用

隨著腹腔鏡手術(shù)器械不斷改進(jìn)及技術(shù)操作水平提升，腹腔鏡下或腹腔鏡輔助下全子宮切除術(shù)，已在臨床廣泛應(yīng)用。相比較傳統(tǒng)開腹手術(shù)，損傷小、出血少，康復(fù)快，住院時(shí)間短，及體表不留瘢痕，患者術(shù)后生活質(zhì)量更高。腹腔鏡下子宮切除術(shù)，術(shù)中子宮動(dòng)脈的有效處理是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一，手術(shù)難度大，技巧高的特點(diǎn)[15] ，需術(shù)者有嫻熟的手術(shù)技巧。常用子宮動(dòng)脈阻斷及處理的方法有：子宮血管電凝術(shù)、縫扎術(shù)、子宮血管套扎術(shù)、用可吸收鈦夾夾閉子宮動(dòng)脈，阻斷子宮動(dòng)脈后再行子宮全切術(shù)，上述各種子宮動(dòng)脈阻斷方法依據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)技巧在臨床工作中均廣泛應(yīng)用，收益良好的效果，但各有利弊，（1）子宮血管電凝術(shù)：隨著電凝熱能平臺(tái)的普遍應(yīng)用，方便快捷，立竿見影，效果顯著，但易出現(xiàn)熱損傷，累及周圍組織，如致腸管、膀胱及輸尿管損傷;（2）子宮動(dòng)靜脈縫扎后再電凝切斷：[16-17] ，可防止熱損傷范圍的擴(kuò)散，減少輸尿管的損傷，但宮旁組織張力較大，縫扎技術(shù)欠佳，或縫扎后線結(jié)不拉緊，或離斷后組織松弛而導(dǎo)致線結(jié)滑脫血管回縮，出血過多，創(chuàng)面暴露不清，再次縫扎或電凝處理困難，延長手術(shù)時(shí)間，增加術(shù)中出血量及手術(shù)難度，增加術(shù)中損傷輸尿管、膀胱的機(jī)率。（3）子宮血管套扎術(shù)：方法與子宮動(dòng)脈縫扎術(shù)類似，但其套扎結(jié)更易滑脫，臨床使用不多。（4）用可吸收鈦夾夾閉子宮動(dòng)脈：鏡下游離子宮動(dòng)脈，盡量下推膀胱，推移兩側(cè)膀胱角部;或打開闊韌帶，用一把彎鉗沿闊韌帶后葉向下輕輕分離宮旁疏松組織，于宮旁1～1.5 cm 闊韌帶基底部 （ 至臍側(cè)韌帶根部內(nèi)側(cè)緣 ），暴露子宮動(dòng)脈，在其下方見輸尿管蠕動(dòng)，不要太貼近子宮壁側(cè)，因?yàn)檫@樣僅可阻斷子宮動(dòng)脈上行支，在離斷子宮骶主韌帶時(shí)仍有發(fā)生大出血的可能[18] 。注意游離子宮動(dòng)脈時(shí)動(dòng)作輕柔，用力過大或撕拉，易損傷闊韌帶組織過深或伴行的靜脈局部出血，導(dǎo)致辨認(rèn)血管困難，不易止血。另外處理闊韌帶肌瘤及子宮腺肌癥患者時(shí)，常會(huì)遇到子宮動(dòng)脈走形變異及許多血管分支，以及高血壓、糖尿病患者的子宮動(dòng)脈常發(fā)生硬化或變細(xì)，子宮動(dòng)脈阻斷有難度，可打開闊韌帶前后葉，充分打開向外側(cè)推移輸尿管，在直視下將宮旁動(dòng)靜脈及子宮動(dòng)脈一并予以鎖扣夾閉。

7.小結(jié)

在臨床工作中，子宮出血過多或無法控制的出血成為患者死亡的主要原因，行子宮切除術(shù)可有效止血，但患者失去生育能力。為此，如何有效減少出血，發(fā)揮止血目的基礎(chǔ)上挽救患者生命，保留患者生育能力，尤為重要，目前子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)或阻斷術(shù)成為一項(xiàng)有效干預(yù)方式，在臨床廣泛應(yīng)用，療效顯著，使得大多數(shù)患者從中獲益。近些年來我國微創(chuàng)事業(yè)不斷發(fā)展，治療上更注重微創(chuàng)，因此腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)，具有一定優(yōu)勢(shì)，值得推廣。但因子宮動(dòng)脈與子宮動(dòng)脈卵巢支、卵巢動(dòng)脈的雙重供血關(guān)系，實(shí)施子宮動(dòng)脈阻斷是否會(huì)影響到卵巢血供，從而引起卵巢功能早衰仍需進(jìn)一步深入分析。同時(shí)需術(shù)者提高手術(shù)水平及技巧，術(shù)中減少出血量，術(shù)野暴露清晰，減少手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥，提升患者術(shù)后生存質(zhì)量等等。其不足之處或遠(yuǎn)期并發(fā)癥，未來將不斷探討，需要新的證據(jù)促使其優(yōu)化并推廣應(yīng)用和改善。

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