應用CBCT影像對硬腭黏膜厚度測量分析的研究*

閆 澍 師艷偉 陳宇暉 劉 彥 于夢穎 湯楚華

硬腭黏膜是口腔黏膜組織的重要區(qū)域，更是口腔軟組織移植手術的主要供區(qū)，其在增加天然牙和種植體周圍角化黏膜、利用結締組織瓣覆蓋暴露牙根、增加牙槽嵴頂黏膜組織厚度等方面應用廣泛［1，2］。隨著人們對口腔紅白美學意識的不斷重視和提高，口腔軟組織在診療過程中的地位也日益凸顯。硬腭黏膜的解剖結構及組織厚度對于術前判斷、手術設計及預后評估等方面意義重大［3］，但由于其缺乏可靠的研究方法而被長期忽視［4］。尤其是黏膜厚度作為口腔軟組織形態(tài)學的重要參數(shù)，無論從流行病學觀點還是從治療學觀點，硬腭黏膜不同位置的大小尺寸已經(jīng)引起了學者們的重要興趣［5］。本研究通過CBCT測量漢族年輕男女單側上頜尖牙到第二磨牙的腭側黏膜厚度，探討不同牙位、位點以及性別之間的黏膜厚度差異，旨在為口腔軟組織移植的供區(qū)選擇提供參考。

表1 尖牙至第二磨牙各位點的上腭黏膜厚度（mm）比較-x±S

表2 男女受試者各牙位及位點的平均牙齦厚度（mm）比較-x±S

1.資料與方法

1.1 受試者選擇

1.1.1 研究對象2017年6月到2018年12月期間在中國人民解放軍306醫(yī)院口腔科智齒拔除患者中篩選出100名受試者，其中男女受試者各50名，年齡范圍18-40歲，男性平均年齡30.2歲，女性平均年齡32.2歲。

1.1.2 選擇標準 入選標準：牙周、黏膜組織健康，上頜牙列無明顯扭轉(zhuǎn)、擁擠及異位，無全身系統(tǒng)性疾病，口內(nèi)無修復體，未服用可能影響牙齦或黏膜厚度的藥物，無酗酒及吸煙習慣。排除標準：研究區(qū)域有牙周病理學改變或病史，牙齒連續(xù)的形態(tài)學變化，研究區(qū)域經(jīng)歷過軟組織移植手術或正畸治療，CBCT影像中顯示舌體與上腭有影像重疊、上腭存在黏膜或骨的缺損。

1.2 CBCT 掃描及測量

1.2.1 儀器設備和材料 多功能口腔CBCT(Smart 3D, 北京朗視儀器有限公司, 中國）；配套測量軟件（SmartV 2.0, 北京朗視儀器有限公司,中國）。

1.2.2 掃描方法 告知每位受試者進行CBCT拍攝時所受輻射情況，掃描時取下金屬發(fā)飾、耳環(huán)、項鏈等金屬制品防止形成影像干擾。受試者取站立位，固定頦部和頭部，囑舌體自然放松。掃描參數(shù)：拍攝電壓100kV、電流6mA，曝光時間12.5s，掃描體積15cm×9cm，層厚0.25mm，體素大小0.25mm。掃描完成后應用配套軟件SmartV 2.0 對數(shù)據(jù)進行三維重建。

表3 不同牙位的上腭黏膜厚度（mm）差異的兩兩比較結果

表4 不同位點的上腭黏膜厚度（mm）差異的兩兩比較結果

圖1 黏膜厚度測量的示意圖

圖2 CBCT掃描水平向影像重建圖

圖3 CBCT掃描近遠中向影像重建圖

圖4 CBCT掃描頰腭向影像重建圖

1.3 軟組織厚度測量

1.3.1 測量者 口腔放射室專業(yè)技師兩名，預先讓測量者對軟組織厚度的測量進行訓練，使其熟練掌握測量剖面的確定及對測量位點達成共識，二人均完成所有位點測量的一周后進行重復測量。

1.3.2 測量方法 測量研究對象的左側上頜尖牙、第一前磨牙、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙腭側正中距離齦緣3mm、6mm、9mm、12mm 處的黏膜厚度（圖1）。定位方法如下：影像三維重建之后，以24 為例，在軸向位圖像上定位待測牙，調(diào)整定位軸線使定位軸線通過待測牙及相鄰兩牙齒冠方中點位置，得到水平向重建影像（圖2）；在近遠中向重建影像上，調(diào)整牙體長軸使之與定位垂直線重合（圖3）；在此前水平向及近遠中向重建圖像的基礎上得到目標牙的頰腭向重建影像，可在頰腭向重建圖像上進行相應齦緣下不同深度的黏膜厚度測量（圖4）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用Stata 12.0 統(tǒng)計軟件，計量單位用mm 表示，不同性別相同點位數(shù)值牙齦厚度的比較采用兩組獨立樣本t 檢驗；不同牙位及不同位點的黏膜厚度差異采用方差分析；不同測量者之間及同一測量者重復測量的結果采用組內(nèi)相關系數(shù)ICC 一致性檢驗。

2. 結果

測得的黏膜平均厚度上頜尖牙3.14±0.45mm、第一前磨牙3.31±0.49mm、第二前磨牙3.53±0.42mm、第一磨牙3.56±0.37mm、第二磨牙3.75±0.17mm（表1)。男女之間的比較，不同牙位的各個位點所對應的黏膜厚度男性略高于女性，結果無統(tǒng)計學差異（表2)；不同牙位的同一位點黏膜厚度除第二前磨牙與第一磨牙之間無統(tǒng)計學差異，其余各牙位之間黏膜厚度均存在統(tǒng)計學差異（表3），由尖牙向第二磨牙逐漸增厚；同一牙位的不同位點黏膜厚度除6mm 處與9mm 處之間無統(tǒng)計學差異，其余各位點之間的黏膜厚度存在統(tǒng)計學差異（表4)，隨著距離齦緣處向腭中縫厚度增加；一致性檢驗測量者之間的組內(nèi)相關系數(shù)為0.976，重復測量的組內(nèi)相關系數(shù)為0.982，均在0.9 以上，顯示了良好的測量一致性。

3. 討論

硬腭黏膜厚度的研究可以說是隨著膜齦手術及牙周整形手術的引入而開展起來的。1957年，F(xiàn)riedman［6］首次引入膜齦手術，隨后Miller［7］提出了牙周整形術的概念。目前，牙周整形術被廣泛應用于以滿足患者的美觀和功能需求，包括牙根覆蓋術、口腔前庭成形術、齦乳頭重建、種植體周圍軟組織處理以及牙槽窩保存等均須進行軟組織移植技術；而自體游離齦移植術是增寬角化齦的首選方法，自體結締組織移植術則是改善牙齦退縮問題的金標準［8,9］，所需的全上皮以及較厚的結締組織通常來源于硬腭黏膜。因此，精確掌握硬腭不同部位黏膜厚度是決定移植術治療方法適合性以及預后的重要因素。

已報道的硬腭黏膜厚度測量方法主要包括有創(chuàng)法和無創(chuàng)法兩大類，如局麻下穿齦探測、翻瓣測量、尸體標本測量等有創(chuàng)測量法，以及超聲測量、CT測量［2］、CBCT 測量［4］等無創(chuàng)測量法。但是，關于這些測量方法的精確性及可靠性各學者眾說紛紜。局麻下穿齦骨探測法作為有創(chuàng)測量法的代表，其工具簡單、有效性高；但是有學者認為探針有時不易區(qū)分骨表面與類似釉牙骨質(zhì)界的解剖結構，并且難以控制測量方向，易受器械壓迫、麻醉或炎癥的影響而造成測量誤差［10,11］。盡管如此，該方法在硬腭黏膜測量中報導最多，并且一直沿用至今。無創(chuàng)法中的超聲測量因技術依賴性強，難以精確定位，而螺旋CT 測量存在輻射較大的問題。近年來有學者提出核磁共振進行硬腭黏膜測量［12,13］, 優(yōu)點是無創(chuàng)、無輻射且軟組織分辨率高，但是該技術的檢查費用、時間以及一些禁忌癥的存在限制了其在口腔黏膜測量的應用。有報道［4,10，14］提出CBCT 測量黏膜厚度無創(chuàng)、可靠、操作簡便，并且可以顯示一些重要解剖位置如腭大孔、腭溝使移植手術中并發(fā)癥減少［14］，尤其是當前大量患者診治中本就有CBCT 檢查的需求，因此該技術測量黏膜厚度也逐漸成為當前的首選方法。本研究沒有對CBCT 測量法進行精確性評估，但通過組間及組內(nèi)的重復測量來驗證該方法的可重復性，得到一致性檢驗的結果均在0.9以上，證實了該方法的可靠性。

影響硬腭黏膜厚度的因素有很多，包括種族、年齡、性別、牙齦生物型、不良習慣等諸多方面［10，14-16］。因此本文的研究對象對年齡方面進行了限定，并排除了牙周狀況、修復體、手術、不良習慣及全身系統(tǒng)性疾病等因素的影響。在性別方面本研究進行了更多位點的測量比較，結果顯示在同一位置上的黏膜厚度無性別之間的統(tǒng)計學差異，與部分國內(nèi)外的研究結果一致［4,13］。上頜左右同名牙生理狀態(tài)下的腭黏膜厚度無統(tǒng)計學差異［4,13,14］，故本研究選擇以左側上腭黏膜厚度進行測量。測量位點方面，上頜腭側黏膜隨著距離齦緣越遠而逐漸增厚，與之前的研究結果一致［2,4,13,14］。測量牙位方面，黏膜厚度自尖牙向后逐漸增厚，到第一磨牙處增厚不顯著（無統(tǒng)計學差異），向第二磨牙處再次變厚并成為最厚的區(qū)域，這與各文獻報道［2，4,13,14］的“黏膜最厚區(qū)域位于第二前磨牙，在第一磨牙處變薄”不一致，考慮為不同種族、年齡段的限制、以及測量位點和定位方式的差異所導致?？傊搽耩つぷ鳛檐浗M織移植的供區(qū)，根據(jù)本研究以及之前研究［2,4,13,14］的影像學厚度測量結果考量，可選擇前磨牙齦緣下3-9mm 為中心區(qū)域向前后擴展，但臨床中還需考量硬腭黏膜的組織學特性。比如，牙周軟組織增量手術的關鍵決定于供區(qū)黏膜的固有層結締組織尺寸［15］，Yu 等［17］通過尸體標本測量得出，硬腭黏膜的固有層厚度向硬腭后部和腭中縫逐漸變薄，恰好與我們影像學測得的黏膜全層厚度的變化規(guī)律相反。

綜上，本研究通過CBCT 測量漢族年輕男女上腭黏膜厚度，分析了性別、牙位、齦緣不同深度的黏膜厚度差異及規(guī)律，為口腔軟組織移植的供區(qū)選擇提供了一定參考，但由于沒有直接測量樣本口內(nèi)黏膜厚度，尚不能認為CBCT 數(shù)據(jù)與口內(nèi)實測數(shù)據(jù)一致。后期研究還需結合硬腭黏膜的組織學特性以及重要神經(jīng)血管分布的解剖學特性，以實現(xiàn)口腔軟組織移植供區(qū)選擇的精準化。