李 雪 寧艷哲 賈竑曉*

(1. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院國(guó)家精神心理疾病臨床研究中心 精神疾病診斷與治療北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100088；2. 首都醫(yī)科大學(xué)人腦保護(hù)高精尖創(chuàng)新中心，北京 100069)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)引起全社會(huì)高度關(guān)注，各地都采取嚴(yán)格的管理措施以控制疫情的擴(kuò)散。這場(chǎng)突如其來(lái)的大規(guī)模傳染性公共衛(wèi)生事件破壞了人們?nèi)粘Ｉ?，也給人們帶來(lái)了巨大的心理壓力[1]。由于COVID-19具有較高傳染性，隨著病毒感染地區(qū)及病例增多，許多人出現(xiàn)了焦慮、抑郁和恐懼情緒。一項(xiàng)針對(duì)中國(guó)人群COVID-19期間心理健康現(xiàn)狀調(diào)查[2]發(fā)現(xiàn)，31.6%的人有焦慮癥狀，29.2%的人有失眠癥狀，27.9%的人有抑郁癥狀，24.4%的人有急性應(yīng)激癥狀。被確診或疑似感染者，出現(xiàn)心理健康問(wèn)題的可能性較正常人高出2～3倍，與其相關(guān)的家人和朋友也有一定程度的心理問(wèn)題。此外，尚未重返工作崗位的人也極有可能出現(xiàn)抑郁和焦慮癥狀。研究[3-4]顯示，在疫情暴發(fā)期間，相當(dāng)多的醫(yī)護(hù)人員經(jīng)歷了情緒和睡眠障礙，其患焦慮障礙風(fēng)險(xiǎn)明顯高于普通人群。雖然目前疫情防控進(jìn)入常態(tài)化時(shí)期，生活及工作已恢復(fù)正常，但是由于疫情暴發(fā)期間人們花費(fèi)大量時(shí)間來(lái)應(yīng)對(duì)，即使現(xiàn)在處于平穩(wěn)時(shí)期，很多人也無(wú)法從焦慮的情緒中排解，需要借助醫(yī)療手段來(lái)改善焦慮。焦慮障礙治療以西藥為主，但具有一定依賴性，且遠(yuǎn)期治療效果有限。近年來(lái)，中醫(yī)治療焦慮障礙逐漸受到青睞。中醫(yī)療法能緩解焦慮情緒，改善焦慮相關(guān)軀體癥狀，不良反應(yīng)小，且能滿足患者個(gè)體化需求。本文闡述了COVID-19疫情誘發(fā)的焦慮表現(xiàn)，焦慮對(duì)免疫系統(tǒng)的影響；根據(jù)作者多年從事中醫(yī)治療焦慮障礙的臨床經(jīng)驗(yàn)，重點(diǎn)介紹了如何運(yùn)用中醫(yī)情志相勝理論改善COVID-19疫情引起的緊張、恐懼、擔(dān)憂的情緒問(wèn)題，提出基于焦慮核心癥狀為主進(jìn)行中醫(yī)辨證，恰當(dāng)合理使用經(jīng)方。在當(dāng)前疫情防控常態(tài)化的狀況下，希望通過(guò)中醫(yī)理論的指導(dǎo)改善人們對(duì)COVID-19焦慮的認(rèn)知，借助中醫(yī)治療措施來(lái)緩解焦慮情緒。

1 COVID-19疫情期間誘發(fā)的焦慮表現(xiàn)

COVID-19疫情期間誘發(fā)的焦慮情緒多表現(xiàn)為擔(dān)心自己和家人被感染，各種類型的睡眠障礙，如入睡困難、多夢(mèng)易醒、做噩夢(mèng)，夢(mèng)境內(nèi)容與感染病毒、得肺炎、感染后沒(méi)有醫(yī)院救治、死亡等負(fù)面內(nèi)容有關(guān)；同時(shí)伴有多種軀體不適，如咳嗽、頭痛、心慌、心悸、惡心等。焦慮有嚴(yán)重程度的不同，需要根據(jù)焦慮發(fā)生頻率、持續(xù)時(shí)間，伴隨軀體癥狀，個(gè)人痛苦感，對(duì)社會(huì)功能的影響，漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale, HAMA)評(píng)分這幾方面來(lái)區(qū)分。

焦慮情緒是一種內(nèi)心緊張不安，預(yù)感到似乎將要發(fā)生某種不利情況而又難于應(yīng)付的不愉快情緒體驗(yàn)，HAMA評(píng)分在7分以下。偶爾出現(xiàn)的焦慮情緒能調(diào)動(dòng)身體臟器機(jī)能，調(diào)整大腦的反應(yīng)速度和警覺性[5]。

COVID-19引起的焦慮情緒表現(xiàn)為普通人對(duì)COVID-19有一定的緊張擔(dān)憂，對(duì)病毒危害感到不確定，但不影響個(gè)人生活，這是正常情緒反應(yīng)，有助于做好個(gè)人防護(hù)。

異常的焦慮情緒包含焦慮狀態(tài)和焦慮障礙。焦慮狀態(tài)是指持續(xù)感到緊張不安，預(yù)感要發(fā)生災(zāi)難或大禍臨頭的一種痛苦體驗(yàn)，這種恐懼與擔(dān)憂往往沒(méi)有實(shí)質(zhì)內(nèi)容，或與現(xiàn)實(shí)處境不相符，不會(huì)隨著客觀問(wèn)題的解決而消失，患者對(duì)此缺乏應(yīng)對(duì)能力。同時(shí)，還伴發(fā)以自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂為特征的表現(xiàn)，如胸悶、心慌、手抖、出汗、失眠等，HAMA評(píng)分為7～14分。COVID-19引起的焦慮狀態(tài)主要表現(xiàn)在擔(dān)心自己被感染，頻繁戴口罩、洗手等，不敢出門，可能有一過(guò)性軀體癥狀。焦慮癥狀間斷出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間短，痛苦感低，對(duì)個(gè)人生活影響小，社會(huì)功能保持完好。

焦慮障礙以焦慮綜合征為主要臨床表現(xiàn)的一組精神障礙，焦慮綜合征包含核心癥狀和伴隨癥狀。核心癥狀是以情緒異常為主，如莫名恐懼、過(guò)分擔(dān)憂，過(guò)分緊張不安，嚴(yán)重時(shí)整日提心吊膽，惶惶終日。伴隨癥狀是以自主神經(jīng)功能紊亂為主，多為失眠；或面色蒼白或潮紅，多汗或心悸、心慌、心前區(qū)不適，或四肢麻木；或胸悶憋氣，甚至有瀕死感；或口干；或食欲不振，惡心、嘔吐；或尿頻、尿急；或月經(jīng)不調(diào)，性欲減退，甚至缺乏等。HAMA評(píng)分>14分，嚴(yán)重者HAMA評(píng)分會(huì)超過(guò)21分。焦慮障礙發(fā)生頻率高，持續(xù)時(shí)間超過(guò)1個(gè)月以上，患者感覺到痛苦不堪，不能自我緩解，嚴(yán)重影響個(gè)人生活，導(dǎo)致綜合能力下降。

2 焦慮對(duì)免疫力的影響

焦慮是一種心理應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)人體的免疫功能會(huì)產(chǎn)生影響。首先，心理應(yīng)激導(dǎo)致兒茶酚胺釋放增多，兒茶酚胺不僅會(huì)造成免疫效應(yīng)細(xì)胞亞群“偏移”或“失衡”，還會(huì)激活皮膚、黏膜部位肥大細(xì)胞，促進(jìn)多種炎性反應(yīng)介質(zhì)的釋放，導(dǎo)致皮膚、黏膜屏障功能的減弱，造成免疫功能的下降[6]。其次，機(jī)體在應(yīng)激刺激下可以引起糖皮質(zhì)激素分泌增加[7]，產(chǎn)生低溫、高血糖以及對(duì)先天免疫產(chǎn)生影響[8]。最后，焦慮水平與免疫因子有相關(guān)性，研究[9]顯示，廣泛性焦慮障礙患者的血清白細(xì)胞介素-1α、白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-2、C-反應(yīng)蛋白等炎性細(xì)胞因子明顯升高。另有研究[10]提示廣泛性焦慮患者白細(xì)胞介素-2濃度顯著高于健康對(duì)照組，分化簇3+、自然殺傷細(xì)胞水平顯著低于對(duì)照組。免疫系統(tǒng)是防御病毒入侵的有效武器，若免疫系統(tǒng)受損，人們不僅容易受到冠狀病毒的侵襲，還會(huì)出現(xiàn)緊張焦慮的情緒，焦慮情緒又會(huì)導(dǎo)致免疫功能失衡，兩者互相影響。

3 焦慮情緒的中醫(yī)干預(yù)方法

由于焦慮會(huì)影響人體免疫功能，因此需要采取有效措施來(lái)改善焦慮。西醫(yī)心理學(xué)的認(rèn)知行為療法能有效緩解輕、中度焦慮。中醫(yī)基于情志理論，也能在焦慮的防治中發(fā)揮作用[11]。

早在先秦時(shí)期，祖先就認(rèn)識(shí)到人類具有7種情志活動(dòng)，如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》[12]載有“人有五臟化五氣，以生喜怒思憂恐”、“怒傷肝、悲勝怒；喜傷心，恐勝喜；思傷脾，怒勝思；憂傷肺；喜勝憂；恐傷腎，思勝恐”的五志五臟相勝理論。焦慮的核心癥狀是過(guò)分擔(dān)憂，對(duì)應(yīng)中醫(yī)情志“思”，可用“脾主思”“怒勝思”理論調(diào)護(hù)；莫名恐懼緊張，對(duì)應(yīng)中醫(yī)情志“恐”，可用中醫(yī)“腎主恐”“思勝恐”理論調(diào)護(hù)。

“怒勝思”的認(rèn)知心理內(nèi)涵是憤怒的情緒內(nèi)容有助于緩解憂思的不良情緒，機(jī)理是“怒則氣上，思則氣結(jié)”，適當(dāng)?shù)膽嵟榫w能使肝木條達(dá)、疏泄有度，有助于緩解氣機(jī)郁結(jié)，因此使人憤怒、健脾、使肝木升發(fā)調(diào)達(dá)的情緒刺激、運(yùn)動(dòng)等都可緩解憂思。史料[13]記載朱丹溪曾用情志理論治療因丈夫外出經(jīng)商兩載未歸，女人在家思念寢食不安，沉默不語(yǔ)的案例。丹溪先留書信使其大怒，婦女咳吐濃痰后大悲，再用四逆散調(diào)理氣機(jī)，婦女癥狀得以改善。

根據(jù)“怒勝思”“脾主思”內(nèi)涵，疫情期間，可通過(guò)以下幾個(gè)方式來(lái)改善調(diào)節(jié)焦慮情緒：(1)釋放憤怒的情緒：家人雖要維持親密關(guān)系，但不一定要彬彬有禮，內(nèi)心的憤怒、恐懼情緒可適當(dāng)?shù)乇磉_(dá)；也可在一起學(xué)習(xí)、討論、分析疫情，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疫情的信心；(2)居家觀看使人憤怒或情緒激昂的影視?。河^看使人憤怒的反腐影視劇，或使人情緒激昂的愛國(guó)戰(zhàn)爭(zhēng)片等。影視作品具有情節(jié)性，形象性，劇情引人入勝、扣人心弦，觀影過(guò)程中能激發(fā)憤怒、激昂的情緒，正是“怒勝思”的體現(xiàn)；(3)傾聽舒肝或養(yǎng)脾的音樂(lè)：心理學(xué)認(rèn)為，音樂(lè)療法有消除心理障礙的作用?？陕犑娓蔚慕且粢魳?lè)，如“春風(fēng)得意”、“江南好”；養(yǎng)脾的宮音音樂(lè)如“春江花月夜”、“月兒高”；(4)進(jìn)行舒肝的體育鍛煉：運(yùn)動(dòng)能有效緩解恐懼和焦慮，可練習(xí)八段錦等能使肝木升發(fā)調(diào)達(dá)的動(dòng)作；(5)敲打經(jīng)脈穴位：肝膽相表里，脾胃相表里，督脈總統(tǒng)一身之陽(yáng)氣，通過(guò)敲打膽經(jīng)、胃經(jīng)與督脈的穴位，能起到疏肝理氣，調(diào)理氣機(jī)、健脾和胃的作用，相關(guān)穴位有瞳子髎、承泣、淵腋、庫(kù)房、人中、百會(huì)。

“思勝恐”表明恐懼來(lái)自于對(duì)外界刺激利害認(rèn)知的不確定性及刺激危害過(guò)度解讀，通過(guò)對(duì)外界刺激利害明確認(rèn)知及刺激危害合理解讀能夠減輕恐懼，可以用益腎的情緒刺激、運(yùn)動(dòng)來(lái)緩解恐懼。網(wǎng)上流行張文宏教授[14]的視頻，是應(yīng)用“思勝恐”理論緩解COVID-19恐懼的典型案例。視頻中張教授用幽默生動(dòng)的語(yǔ)言講解了流感的真相，通過(guò)他的講解，可以知道非典病死率是10%，流感病毒引發(fā)的重癥肺炎病死率為9%，目前COVID-19的病死率為2.7%，遠(yuǎn)低于非典與流感重癥肺炎。張教授對(duì)COVID-19有恰當(dāng)、合理的解讀與認(rèn)知，其視頻緩解了人們對(duì)COVID-19未知的恐懼，增強(qiáng)了人們戰(zhàn)勝疾病的信心。

根據(jù)“思勝恐”的理論，可以通過(guò)以下幾個(gè)方面來(lái)調(diào)節(jié)焦慮情緒：(1)傾聽健脾或養(yǎng)腎的音樂(lè)：健脾的宮音音樂(lè)如“春江花月夜”，養(yǎng)腎的羽音音樂(lè)如“漢宮秋月”，兩者都能起到健脾益腎，寧心安神的作用；(2)居家練習(xí)益腎的氣功：中醫(yī)氣功是調(diào)身、調(diào)息、調(diào)心“三調(diào)合一”的身心鍛煉技能[15]，能充分調(diào)動(dòng)人的注意、感覺、知覺、想象。氣功學(xué)中的意守丹田具有益腎填精的作用，對(duì)緩解人們緊張情緒具有積極的治療作用；(3)情緒釋放技術(shù)：情緒釋放技術(shù)的內(nèi)涵是根據(jù)不同的癥狀特點(diǎn)，設(shè)置相應(yīng)的治療目標(biāo)，依次敲打有關(guān)穴位，能有效地釋放負(fù)面情緒。中醫(yī)認(rèn)為腎主志，腎與膀胱相表里，任脈調(diào)節(jié)一身之陰經(jīng)氣血，敲打腎經(jīng)、膀胱經(jīng)、任脈的穴位能起到補(bǔ)腎益精的作用，相關(guān)穴位有俞府、攢竹、承漿、膻中。研究[16-17]顯示，情緒釋放技術(shù)對(duì)于輕度的心理異常如恐懼、焦慮、輕度心理創(chuàng)傷有較好的效果，可在幾十分鐘甚至幾分鐘內(nèi)迅速緩解不良情緒。

4 焦慮狀態(tài)的中醫(yī)治療

當(dāng)由焦慮情緒發(fā)展為焦慮狀態(tài)或焦慮障礙，則需要藥物介入治療。中醫(yī)辨證論治對(duì)改善焦慮障礙具有獨(dú)特治療優(yōu)勢(shì)。

中醫(yī)辨證論治包含4個(gè)層次，第一是辨癥狀論治，第二是辨證論治，第三是辨核心病機(jī)論治，第四是辨代表核心病機(jī)的核心癥狀用核心方藥論治。核心癥狀是疾病的特征性癥狀，精神疾病的核心癥狀是精神癥狀。焦慮障礙的患者，既有軀體癥狀，又有精神癥狀，如果僅從軀體癥狀辨證，軀體癥狀部分能好轉(zhuǎn)，情緒癥狀卻無(wú)法緩解。名老中醫(yī)王彥恒醫(yī)治過(guò)這樣一則病例[18]：女性，28歲，在爬山過(guò)程中突發(fā)心悸，面部潮熱，乏力，此后癥狀經(jīng)常出現(xiàn)。曾在心內(nèi)科行各項(xiàng)檢查均無(wú)異常，先后服用多種益心氣、活血寬胸藥物，但仍感到緊張不安。此后又自覺右胸下陷，喘氣無(wú)力，咳唾水泡樣痰涎，服用半夏瀉心湯、苓桂術(shù)甘湯和小青龍湯等祛濕化痰藥一年無(wú)效。咳唾水泡樣痰涎變成痰咳不出，附加煩躁不安、睡眠多夢(mèng)等癥狀。王彥恒根據(jù)患者顯著緊張不安情緒，軀體癥狀變化多樣的表現(xiàn)，診斷為焦慮癥，以益腎平慮法治療，取得了滿意的治療效果。

因此，治療焦慮障礙，應(yīng)以情緒癥狀為核心，兼顧軀體癥狀?！秱s病論》[19]中多個(gè)治療焦慮癥的經(jīng)典方劑，臨床可根據(jù)焦慮的癥狀特點(diǎn)來(lái)選擇應(yīng)用。

第一，以緊張不安擔(dān)憂的情緒為主，可用百合地黃湯。《金匱要略》[20]記載“百合病者，百脈一宗，悉致其病也。意欲食復(fù)不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行，飲食或有美時(shí)，或有不用聞食臭時(shí)，如寒無(wú)寒，加熱無(wú)熱，口苦，小便赤，諸藥不能治，得藥則劇吐利，如有神靈者，身形如何，其脈微數(shù)”、“百合病，不經(jīng)吐、下、發(fā)汗，病形如初者，百合地黃湯主之”。百合地黃湯能有效改善患者擔(dān)憂、緊張的癥狀，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[21]發(fā)現(xiàn)百合地黃湯通過(guò)提高小鼠腦內(nèi)γ-氨基丁酸含量、降低血糖含量起到抗焦慮的作用。

第二，以煩躁為主，可用梔子豉湯?！秱摗穂22]記載：“發(fā)汗若下之而煩熱，胸中窒者，梔子豉湯主之”、“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒音到，心中懊，梔子豉湯主之”。煩躁不安用梔子湯，若兼有緊張不安，可百合地黃湯和梔子豉湯兩方合用。孫亞霜等[23]采用梔子豉湯加味治療焦慮癥，總有效率達(dá)96%，能顯著改善患者的心煩、心悸、焦慮不寐的癥狀。

第三，以憤怒，驚恐為主，甚至狂躁，伴隨胸脅脹滿，可用柴胡加龍骨牡蠣湯?！秱摗穂22]記載：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之，傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽(yáng)必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯主之”。柴胡龍骨牡蠣湯使用的核心病機(jī)是焦慮已經(jīng)達(dá)到狂躁、驚怒的嚴(yán)重程度。研究[24]顯示，柴胡龍骨牡蠣湯能調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸功能以及大腦單胺類神經(jīng)遞質(zhì)。孫沐炎等[25]采用柴胡加龍骨牡蠣顆粒治療廣泛性焦慮癥患者93例，總有效率達(dá)85%，顯著高于安慰劑對(duì)照組。臨床診療發(fā)現(xiàn)焦慮的患者陰虛證居多，柴胡會(huì)使陰虛火旺型患者的焦慮癥狀加重。因此，柴胡的應(yīng)用要慎重。

第四，以悲傷哭泣的情緒為主，可用甘麥大棗湯?！督饏T要略校注》[26]記載：“婦人藏躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之”。徐銘悅等[27]的研究顯示甘麥大棗湯可通過(guò)升高血清5-羥色胺濃度、增加前額葉和杏仁核中腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子及杏仁核中5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體的表達(dá), 發(fā)揮抗抑郁的效果。

經(jīng)方是治療焦慮癥的核心。遣方用藥時(shí)不要破壞原方需要達(dá)到的藥勢(shì)，其升降浮沉，五味性味都是經(jīng)過(guò)臨床論證的。比如甘麥大棗湯，本是肝緩益心氣的藥勢(shì)和藥味，如果在此基礎(chǔ)上加用辛苦的藥物，會(huì)影響甘麥大棗湯的療效。因此，在治療COVID-19焦慮時(shí)，需要從情緒癥狀入手時(shí)，綜合分析悲、怒、驚、狂、煩、憂各自特點(diǎn)，結(jié)合軀體癥狀，用好經(jīng)方。

5 焦慮障礙的西醫(yī)治療

當(dāng)然，如果患者已發(fā)展為嚴(yán)重焦慮障礙，患者希望在相對(duì)短的時(shí)間內(nèi)快速緩解癥狀，可選擇西藥治療。西藥治療包含四大類：苯二氮卓類、抗抑郁藥、5-羥色胺受體激動(dòng)劑、非典型抗精神病藥。苯二氮卓藥物，如勞拉西泮、奧沙西泮，應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加藥量；抗抑郁藥可使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑或5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑。若患者伴有精神病性癥狀、激越癥狀，選擇性使用非典型抗精神病藥，如喹硫平、奧氮平，但僅作為二線或三線治療，同時(shí)要權(quán)衡耐受性、不良反應(yīng)和早期治療效果[5,28]。

6 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，COVID-19期間及疫情后，人們會(huì)出現(xiàn)各種各樣的異常情緒，常見的是焦慮。焦慮臨床表現(xiàn)包含精神癥狀和軀體癥狀，精神癥狀為緊張、擔(dān)憂、恐懼、悲觀，軀體癥狀常見的是心慌、出汗、手抖、坐立不安、失眠等。異常焦慮情緒會(huì)影響人體免疫力，造成免疫機(jī)能下降，使人們更容易遭受病毒侵襲。中醫(yī)療法能有效改善焦慮癥狀，選擇中醫(yī)干預(yù)策略的前提是要區(qū)分焦慮嚴(yán)重程度。焦慮按嚴(yán)重程度可分為焦慮情緒、焦慮狀態(tài)和焦慮障礙，焦慮情緒是正常的情緒反應(yīng)，不必過(guò)度緊張，可通過(guò)中醫(yī)情志相勝理論“腎主恐”“思勝恐”進(jìn)行自我調(diào)護(hù)來(lái)改善；若達(dá)到焦慮狀態(tài)或焦慮障礙的程度，則需要藥物介入治療。藥物治療包含中藥治療和西藥治療。當(dāng)患者處于焦慮狀態(tài)或輕度焦慮障礙，可選擇中醫(yī)治療，中醫(yī)治療是在辨核心病機(jī)與核心癥狀的基礎(chǔ)上，用核心方藥論治，關(guān)鍵是用好經(jīng)方，可通過(guò)緊張擔(dān)憂恐懼、煩躁、憤怒驚恐、悲傷哭泣這四個(gè)維度來(lái)論治。若患者處于嚴(yán)重的焦慮障礙，則需要西藥來(lái)快速緩解癥狀。臨床研究[28]證實(shí)，中醫(yī)、中藥在治療焦慮障礙方面有一定的優(yōu)勢(shì)，不僅能改善患者的精神癥狀，也可緩解軀體癥狀，提高人體的免疫功能，不良反應(yīng)發(fā)生率低。臨床上需要在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，不斷加強(qiáng)對(duì)COVID-19焦慮癥狀的認(rèn)識(shí)，分析核心癥狀、核心病機(jī)，找準(zhǔn)核心方藥，提高治療的有效性、針對(duì)性，更好地服務(wù)于患者。