劉 維 鄧家侵 馬碧茹

(廣東省中醫(yī)院皮膚科，廣東 廣州 510120)

雄激素性脫發(fā)(簡(jiǎn)稱雄禿)，又稱男性型脫發(fā)、早禿，因常伴有皮脂溢出增多，既往稱之為脂溢性脫發(fā)。男女均可發(fā)病，以20～40歲的男性為多見(jiàn)，男性主要表現(xiàn)為前額發(fā)際線后移和(或)頭頂部毛發(fā)進(jìn)行性減少和變細(xì)，女性患者則大部分表現(xiàn)為頭部中央毛發(fā)進(jìn)行性減少和變細(xì)[1]。雄禿是皮膚科臨床常見(jiàn)的脫發(fā)疾病，其發(fā)病有年輕化和逐年增多的趨勢(shì)。由于雄禿有礙容顏美觀，影響患者的心理健康和生活質(zhì)量，因此越來(lái)越受到人們的關(guān)注和重視。

陳達(dá)燦，廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授，廣東省名中醫(yī)，岐黃學(xué)者，第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，為國(guó)醫(yī)大師禤國(guó)維、朱良春教授的學(xué)術(shù)繼承人，從事中醫(yī)皮膚科臨床、教學(xué)和科研工作近40載，具有深厚的中醫(yī)理論基礎(chǔ)和豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。作為嶺南皮膚病名家，陳教授博采眾方，匯通中西，對(duì)辨治脫發(fā)疾病有其獨(dú)到見(jiàn)解，形成了自己的特色方藥?，F(xiàn)將陳教授治療雄禿經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 三因制宜，靈活辨證

廣粵一帶地處嶺南代表性區(qū)域，北枕五嶺，南臨大海，為“四時(shí)放花，冬無(wú)霜雪”[2]之地，大體上屬亞熱帶季風(fēng)海洋性氣候。由于冬短夏長(zhǎng)，長(zhǎng)年高溫多雨，所謂“一歲之間，暑熱過(guò)半，……一歲之間，蒸濕過(guò)半，……盛夏連雨”[2]，因此，相比其他內(nèi)陸地區(qū)其致病因素表現(xiàn)出一定的特異性。清·何夢(mèng)瑤在《醫(yī)碥·中濕》中指出：“嶺南地卑土薄，土薄則陽(yáng)氣易泄，人居其地，腠理汗出，氣多上壅。地卑則潮濕特盛，晨夕昏霧，春夏淫雨，人多中濕，肢體重倦……”宋·李璆《嶺南衛(wèi)生方》中云：“嶺南既號(hào)炎方，而又瀕海，地卑而土薄。炎方土薄，故陽(yáng)燠之氣常泄；瀕海地卑，故陰濕之氣常盛?！盵2]明·吳又可《溫疫論》中說(shuō)：“南方卑濕之地，更遇久雨淋漓，時(shí)有感濕者?！庇纱丝梢?jiàn)，嶺南地區(qū)當(dāng)以“濕”為六淫之首。

歷代醫(yī)家治療脫發(fā)多從肝腎氣血入手。陳教授認(rèn)為雄禿屬虛實(shí)夾雜之證，不但與“虛”有關(guān)，與濕、熱等“實(shí)”亦密切相關(guān)?！端貑?wèn)·五臟生成》謂：“其主脾也，是故……多食甘，則骨痛而發(fā)落?！薄对烂乐嗅t(yī)案集》載：“發(fā)禿的形成，多因水氣上泛巔頂，侵蝕發(fā)根，使發(fā)根腐而枯落?！盵3]脾主運(yùn)化，為后天之本，廣東人常喝的涼茶多為苦寒清瀉之品，加之夏季貪飲生冷凍物，易損傷脾胃，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，郁久化熱，則濕熱內(nèi)生；加之嶺南地區(qū)氣候潮濕炎熱，熱性趨上，濕性黏滯，纏綿難去，故內(nèi)外濕熱交織，上蒸巔頂，侵蝕發(fā)根，致頭發(fā)油膩、脫落，難以速愈。脾喜燥惡濕，濕熱之邪，最易傷脾。因此，陳教授認(rèn)為脾虛濕熱乃嶺南地區(qū)雄禿患者的主要病機(jī)。

現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏快，多數(shù)患者由于學(xué)習(xí)緊張，工作壓力大，作息不規(guī)律，經(jīng)常熬夜，睡眠不足，廣東人又習(xí)慣于宵夜晚睡?！兜は姆āさは虃鳌分性疲骸皷|南之人，陰火易于升。”煩勞過(guò)度，相火亢旺，日久灼傷陰液，腎陰暗耗于下，相火浮亢于上，致陰陽(yáng)失衡。腎其華在發(fā)，發(fā)為腎之候，發(fā)為血之余，腎陰虧虛，精血不足，則毛發(fā)生長(zhǎng)無(wú)源，毛根空虛，發(fā)失濡養(yǎng)而脫落。因此，陳教授認(rèn)為腎陰陽(yáng)平衡失調(diào)，尤其是腎陰不足系雄禿的另一重要病機(jī)。

針對(duì)嶺南地區(qū)氣候、地域和體質(zhì)的特點(diǎn)，陳教授提出雄禿濕熱熏蒸為其標(biāo)，腎陰不足、脾胃虛弱為其本的病機(jī)理論[4]。

2 分型施治，虛實(shí)并重

陳教授力主虛實(shí)并治，臨床上多從脾、腎、濕熱3個(gè)方面論治雄禿，治法上強(qiáng)調(diào)以健脾益氣補(bǔ)腎為主，力求滋水益精以涵木，健脾益氣以生血，培補(bǔ)后天以促先天，兼顧清熱祛濕，常分為以下3型辨治。

2.1 濕熱熏蒸型 患者平素恣食肥甘厚味，頭發(fā)稀疏脫落，伴頭皮潮紅、瘙癢，口干口苦，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。治以清熱祛濕護(hù)發(fā)為法，方用萆薢滲濕湯加減。頭發(fā)油膩、皮脂溢出多者，加土茯苓、蒲公英、生山楂、布渣葉、積雪草、赤石脂以除濕祛脂；頭部烘熱、汗多者，加金銀花、菊花、桑葉、牡蠣以疏風(fēng)清熱，收斂止汗。

2.2 陰虛內(nèi)熱型 頭發(fā)稀疏，頭屑多，頭皮時(shí)癢，伴腰膝痠軟，頭暈耳鳴，口干，五心煩熱，失眠多夢(mèng)，舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。治以滋腎養(yǎng)陰清熱為法，方用知柏地黃丸合二至丸加減。夜尿頻多、夢(mèng)遺滑精者，加桑螵蛸、覆盆子、芡實(shí)、金櫻子以益腎固精縮尿；頭皮癢甚者，加側(cè)柏葉、地膚子、蒺藜以涼血祛風(fēng)止癢；精神緊張、失眠多夢(mèng)者，加牡蠣、龍齒(或龍骨)、首烏藤、合歡皮、酸棗仁以安神解郁。

2.3 脾虛濕蘊(yùn)型 脫發(fā)日久，頭發(fā)稀疏細(xì)軟，頭油較多，伴倦怠思睡，頭身困重，大便稀溏，舌質(zhì)淡(紅)或淡胖質(zhì)嫩，邊有齒痕，苔白(膩)，脈細(xì)或濡。治以健脾祛濕、益氣生發(fā)為法，方選參苓白術(shù)散加減。納呆口淡、脘腹脹悶者，加蒼術(shù)、厚樸、陳皮、白豆蔻以燥濕健脾，行氣和中；泄瀉日久、遺精尿頻者，加芡實(shí)、益智、補(bǔ)骨脂、沙苑子以加強(qiáng)溫脾澀腸止瀉、暖腎固精縮尿之功。

3 善用南藥，極具特色

嶺南地區(qū)植物種類繁多，盛產(chǎn)許多獨(dú)有的藥用植物。嶺南的地道藥材素有“南藥”“廣藥”之稱，其中大多具有清熱利濕的功效，民間廣為應(yīng)用，既可入藥，又作食材。正所謂“一方草藥醫(yī)一方人”，陳教授臨證中尤善運(yùn)用嶺南特色藥物，形成了獨(dú)特的用藥經(jīng)驗(yàn)[5]。

3.1 布渣葉 為椴樹(shù)科植物破布樹(shù)的干燥葉，是廣東地道藥材之一，始載于清·何諫《生草藥性備要》，名為“破布葉”：“味酸，性平，無(wú)毒。解一切蠱脹，清黃氣，清熱毒。作茶飲，祛食積。又名布渣?！盵6]其后的嶺南本草專著《本草求原》《嶺南草藥志》《陸川本草》及兩廣地區(qū)的中草藥手冊(cè)對(duì)此藥均有記載。布渣葉味淡、微酸，性平，入脾、胃經(jīng)，功效清熱利濕，消食化滯。陳教授認(rèn)為，布渣葉性平而不寒，清熱祛濕而不傷正，除能祛濕熱、消積滯，尚有祛脂作用，用于治療皮脂分泌旺盛的雄禿患者，可以起到減少皮脂分泌的作用，且無(wú)苦寒?dāng)∥钢?，特別適合伴有納差腹脹、大便黏滯不爽的脾胃濕熱者。

3.2 木棉花 別名英雄樹(shù)花、攀枝花，為木棉科植物木棉的干燥花，最早見(jiàn)載于晉代葛洪的《西京雜記》。木棉花味甘、淡，性涼，具有清熱利濕、解毒、止血的功效，既能化濁祛濕，又平和清潤(rùn)，藥食兩宜。木棉花中含有豐富的微量元素，其中對(duì)人體有益的元素鐵、鈣、鎂、鉀、鋅含量較高，不僅對(duì)維持人體的生長(zhǎng)發(fā)育、造血功能、免疫功能等有著重要的作用[7-8]，而且也對(duì)毛發(fā)生長(zhǎng)有利，具有一定的保健和營(yíng)養(yǎng)價(jià)值。嶺南醫(yī)家治濕善以花入藥，陳教授認(rèn)為花類藥芳香輕清，可宣散濕氣，無(wú)論外濕內(nèi)濕，用之皆宜。臨床上常與嶺南特有的雞蛋花、扁豆花合用以清熱化濕，健脾和中，治療伴有便溏、泄瀉癥狀的脾胃濕熱型雄禿患者。

3.3 五指毛桃 又名五爪龍、南芪，為?？崎艑僦参锎秩~榕的干燥根，因其葉片五裂而得名。五指毛桃味甘，微溫，功效健脾化濕，益氣補(bǔ)虛。五指毛桃是華南地區(qū)常見(jiàn)的藥用植物，有“廣東人參”美譽(yù)，為嶺南十大名藥之一，是藥食同源佳品。其藥理活性主要有調(diào)節(jié)免疫功能、改善機(jī)體微循環(huán)、抗氧化、抗衰老等作用[9]。陳教授認(rèn)為，五指毛桃與黃芪(即北芪)相比，黃芪多燥，易生熱，不宜用于氣虛濕滯者，而嶺南地區(qū)的雄禿患者多夾濕，又虛不受補(bǔ)，五指毛桃雖補(bǔ)氣之力稍遜，但無(wú)溫燥之虞，且兼有健脾利濕之功，加入方中可補(bǔ)氣生血，固發(fā)生發(fā)，尤適用于食少無(wú)力的脾虛濕蘊(yùn)者。

4 典型病例

鄧某，男，33歲。2019-08-23初診。主訴：脫發(fā)伴皮脂溢出較多3年余。病史：患者于3年前無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)額頂部頭發(fā)逐漸減少、變細(xì)，呈進(jìn)行性加重，伴有皮脂分泌過(guò)多，未予重視，未行治療?？淘\：頭油多，頭屑不多，頭皮無(wú)瘙癢，納寐差，大便不通暢，小便調(diào)，舌偏紅，邊有齒痕，苔微黃膩，脈細(xì)。平素喜食甜膩之品，時(shí)飲酒，其父早禿。?？茩z查：額頂部頭發(fā)稀疏、細(xì)軟，發(fā)質(zhì)油膩，前發(fā)際線后移呈M形，拉發(fā)試驗(yàn)(-)。西醫(yī)診斷：雄激素性脫發(fā)。中醫(yī)診斷：發(fā)蛀脫發(fā)(脾虛濕熱型)。治宜健脾清熱利濕。處方：黨參、白術(shù)、茯神、桑寄生、蒲公英、布渣葉各15 g，山藥20 g，雞內(nèi)金10 g，牡蠣(先煎)30 g，甘草5 g。日1劑，水煎2次取汁200 mL，分早、晚2次口服，共21劑。外用茶菊脂溢性洗液(廣東省中醫(yī)院制劑，粵藥制字Z20080109)、硫磺脂溢性洗液(廣東省中醫(yī)院制劑，粵藥制字Z20080107)交替洗頭，每日1次；祛脂生發(fā)酊(廣東省中醫(yī)院制劑，粵藥制字Z20080030)外搽脫發(fā)區(qū)，每日2次；梅花針叩刺+TDP-CQ型特定電磁波治療儀(重慶新峰醫(yī)療器械有限公司)照射脫發(fā)區(qū)20 min、丹參注射液(正大青春寶藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z33020177)穴位注射雙側(cè)足三里穴，每周1次。2019-09-13二診，患者自訴脫發(fā)和皮脂溢出減少，頭發(fā)油膩感減輕，納寐無(wú)改善，自覺(jué)腹脹，舌稍紅，邊有齒痕，苔微黃，脈細(xì)。初診方加麥芽20 g、陳皮10 g、龍齒(先煎)30 g。共14劑。外治法用梅花針叩刺+Carnation-B6E光子治療儀(深圳普門(mén)科技股份有限公司)紅光照射脫發(fā)區(qū)20 min，其余同前。2019-09-27三診，患者脫發(fā)及頭油減少，納寐改善，易倦怠，大便不成形，偶有遺精，舌稍紅，邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)。在二診方基礎(chǔ)上去蒲公英、布渣葉、麥芽，加蓮子15 g、芡實(shí)20 g。共21劑。外治法：祛脂生發(fā)酊改為烏發(fā)生發(fā)酊(廣東省中醫(yī)院制劑，粵藥制字Z20080130)外搽，每日2次，其余同二診。2019-10-22四診，患者額頂部脫發(fā)區(qū)有少許細(xì)小毳毛長(zhǎng)出，頭發(fā)干爽，納寐可，二便調(diào)，舌淡紅，邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)。處方：黨參、白術(shù)、茯苓、桑寄生、蓮子各15 g，山藥、芡實(shí)、五指毛桃各20 g，陳皮10 g，甘草5 g。共21劑。3周后復(fù)診，患者額頂部脫發(fā)區(qū)已有細(xì)軟新發(fā)長(zhǎng)出，一般情況好。繼續(xù)用藥?kù)柟摊熜ВS訪2個(gè)月，病情穩(wěn)定，無(wú)明顯脫發(fā)現(xiàn)象。

按：本例患者有雄禿家族遺傳史，后天由于飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘酒類，致脾氣受損，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，郁久化熱，則濕熱內(nèi)生；加之廣州地處嶺南地區(qū)，氣候多潮濕炎熱，濕性黏滯，熱性趨上，濕熱交織，上蒸巔頂，侵蝕發(fā)根，致頭發(fā)油膩、脫落。處方在四君子湯基礎(chǔ)上加山藥、桑寄生補(bǔ)益肝脾腎；雞內(nèi)金健運(yùn)脾胃，消積化滯，促進(jìn)脾胃運(yùn)化功能；蒲公英、布渣葉清熱利濕除脂；牡蠣平肝潛陽(yáng)，收斂固澀，《本草綱目》中記載牡蠣“清熱除濕”，又可“潛陽(yáng)安神”；甘草補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥?；颊哂盟幒竺摪l(fā)減少，頭皮油膩感減輕，舌苔由微黃膩轉(zhuǎn)微黃至薄白，濕熱之象漸去，但納寐及大便未見(jiàn)明顯改善，時(shí)腹脹、遺精，故去蒲公英，以免苦寒太過(guò)損傷脾胃，加麥芽、陳皮健脾(胃)消食，理氣和中；蓮子、芡實(shí)補(bǔ)脾止瀉，固腎澀精，養(yǎng)心安神；五指毛桃益氣健脾，培補(bǔ)元?dú)猓积堼X味澀質(zhì)重，《藥性論》謂其可“鎮(zhèn)心，安魂魄”，其鎮(zhèn)心安神作用較龍骨和牡蠣更強(qiáng)。諸藥合用，健脾益氣培補(bǔ)后天，輔以清熱祛濕，使氣血之源充足，毛發(fā)方能得以濡養(yǎng)生長(zhǎng)。茶菊脂溢性洗液和硫磺脂溢性洗液交替洗頭、祛脂生發(fā)酊、烏發(fā)生發(fā)酊外搽具有祛脂止癢、烏發(fā)生發(fā)的作用，同時(shí)配合梅花針叩刺和特定電磁波照射療法可疏通經(jīng)絡(luò)，運(yùn)行氣血，改善脫發(fā)區(qū)血液循環(huán)，并能刺激毛囊，興奮毛發(fā)生長(zhǎng)點(diǎn)，有促進(jìn)生發(fā)之效。足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)的合穴，丹參具有清熱活血化瘀的功效，穴注足三里不僅可健運(yùn)脾胃，益氣血生化之源，使氣血充盛，經(jīng)絡(luò)通暢，毛發(fā)得以濡養(yǎng)，而且更增清胃理腸、清熱涼血、通絡(luò)化瘀之力，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌及胃腸消化功能，從而達(dá)到抑制皮脂腺分泌、改善大便的目的。

小結(jié)嶺南中醫(yī)藥在中醫(yī)發(fā)展史上占有重要地位，因其獨(dú)有的地域和人文特點(diǎn)而自成一體。陳教授繼承了以國(guó)醫(yī)大師禤國(guó)維為代表的嶺南皮膚病學(xué)派[10]，靈活選用嶺南特色藥物，形成了其獨(dú)特的用藥經(jīng)驗(yàn)，在臨證中運(yùn)用分型辨治加外用綜合療法治療早中期、輕中度雄禿取得了良好的效果。

(指導(dǎo)老師：陳達(dá)燦)