沈 會，李吉彥，姜永珊，朱煒楷＊＊，劉 石，趙妍妍，莫 睿，郝長浩，張靖源

（1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 大連 116011；2.大連醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合研究院/學(xué)院 大連 116044；3.大連市中醫(yī)醫(yī)院 大連 116013）

花粉、粉塵、食物、藥物及寄生蟲等抗原物質(zhì)刺激機體引起的組織損傷或生理功能紊亂，稱作過敏性疾病（Allergic disease）。皮膚過敏、耳鼻喉過敏、呼吸道過敏、消化道過敏、血管變態(tài)過敏、其他系統(tǒng)過敏及過敏性休克等是最常見的過敏性疾病。

過敏性疾病的反復(fù)發(fā)作嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量，導(dǎo)致醫(yī)療費用的增高，從而影響了社會經(jīng)濟。目前，隨著人類生存環(huán)境和生活方式的改變，過敏性疾病的患病率呈急劇上升趨勢，影響著全球近三分之一的人口[1]。近年來，對于過敏性疾病的病因及發(fā)病機制尚未完全明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對過敏性疾病的臨床治療以患者教育、避免接觸過敏源、脫敏治療等為主，但治療過敏性疾病的相關(guān)藥物副作用大、療效不能持久[2]。現(xiàn)代中醫(yī)人也在積極探索過敏性疾病的因機診治，并發(fā)揮了中醫(yī)藥治療過敏性疾病的獨特優(yōu)勢。

1 過敏性疾病中醫(yī)病名

過敏性疾病從新生兒到老年人的各個年齡階段都可能發(fā)生，常見的過敏性疾病有皮膚過敏、耳鼻喉過敏、呼吸道過敏反應(yīng)、消化道過敏等，嚴(yán)重的可見過敏性休克。皮膚過敏反應(yīng)主要表現(xiàn)是過敏性皮炎，常見的有藥疹、接觸性皮炎、濕疹、蕁麻疹（風(fēng)團、風(fēng)疹塊）、皮膚劃痕癥皮膚瘙癢、食物過敏皮疹（也有出現(xiàn)惡心、腹瀉、腹痛等消化道癥狀）、環(huán)境因素引起過敏皮疹（花粉、霉菌、灰塵、樹、煙草、煙霧、香水、汽油、油漆等引起）。過敏性耳鼻喉疾病主要有過敏性鼻炎、藥物變態(tài)反應(yīng)性口炎、過敏性咽炎。呼吸道過敏反應(yīng)主要有過敏性哮喘、變異性咳嗽。消化道過敏反應(yīng)常見的有腸易激綜合征。血管變態(tài)反應(yīng)性疾病指過敏性紫癜），過敏性紫癜常見臨床表現(xiàn)是皮膚紫癜，同時可能伴隨關(guān)節(jié)痛、腹痛、血尿或黑便等臨床癥狀。其他系統(tǒng)過敏性反應(yīng)包括了過敏性亞敗血癥、免疫性不育等。過敏性休克是指過敏的機體在短時間內(nèi)發(fā)生強烈的多臟器累及癥候群。而中醫(yī) “感冒” “鼻淵” “鼻鼽” “哮喘” “斑” “疹” “水皰” “漆瘡” “癮疹” 等疾病都可以歸屬于西醫(yī)過敏性疾病的范疇?！吨T病源候論·漆瘡候》曰： “漆有毒，人有稟性畏漆，但見漆，便中其毒，喜面癢，然后胸、臂、髀皆悉瘙癢” ， “若火燒漆，其毒氣則厲，著人急重。亦有性自耐者。終日燒煮，竟不為害也”[3]。漆瘡可歸類于現(xiàn)在的接觸性皮炎，是因漆刺激而引起的皮膚炎癥反應(yīng)?！镀⑽刚摗费裕?“肺者，腎之母，皮毛之元陽本虛弱，更以冬月助其冷，故病者善嚏，鼻流清涕，寒甚出濁涕?！?《雜病源流犀燭·鼻病源流》曰： “有鼻鼽者，鼻流清涕不止，由肺經(jīng)受寒而致也” ?！夺t(yī)方辨難大成》又云： “鼻竅屬肺，鼻內(nèi)屬脾” 。鼻鼽相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的過敏性鼻炎[4]?！夺t(yī)宗金鑒》言 “此證俗名鬼飯疙瘩。由汗出受風(fēng)，或露臥乘涼，風(fēng)邪多中表虛之人。初起皮膚作癢，次發(fā)扁疙瘩，形如豆瓣，堆累成片”[5]。相當(dāng)于西醫(yī)的蕁麻疹。當(dāng)代醫(yī)家王琦教授將易患過敏性疾病患者的體質(zhì)歸屬于 “過敏體質(zhì)”[6]。

2 過敏性疾病病因病機

2.1 過敏性疾病的 “現(xiàn)代” “三因”

現(xiàn)代研究認(rèn)為，過敏性疾病的發(fā)生與腸道菌群結(jié)構(gòu)異常密切相關(guān)，腸道菌群可以不斷的刺激機體局部或全身免疫應(yīng)答反應(yīng)，從而使得腸道相關(guān)淋巴組織（Gut associated lymphoid tissue，GALT）的成熟，進(jìn)一步增強了腸黏膜的屏障功能[7]。由此可見，過敏性疾病的發(fā)病與胃腸密切相關(guān)，即與中醫(yī)脾胃密切相關(guān)，《靈樞·本輸》有言： “大腸、小腸皆屬于胃” 。陳無言《三因極一病證方論》有言 “醫(yī)事之要，無出三因” ，將復(fù)雜的疾病分為三因。 “內(nèi)因” ，內(nèi)傷于七情（即喜、怒、憂、思、悲、恐、驚）； “外因” ，外感于六淫（即風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火）； “不內(nèi)外因” ，包括飲食饑飽、叫呼傷氣及虎、狼、毒蟲、金瘡等之類。而過敏性疾病發(fā)病 “現(xiàn)代” “三因” 內(nèi)涵進(jìn)一步擴大， “現(xiàn)代” “外因” 還應(yīng)包括冬季取暖設(shè)備過熱導(dǎo)致火邪，夏季空調(diào)過冷導(dǎo)致的寒邪等[8]。國醫(yī)大師李佃貴提出的 “外毒” 化學(xué)致病物（藥毒、毒品、穢毒、各種污染等）、物理致病物（噪聲、電磁波、超聲波等）、生物致病物（瘟病毒邪、食物中毒等）將 “外因” 內(nèi)涵擴大[9]。 “現(xiàn)代” “不內(nèi)外因” 中飲食饑飽還應(yīng)包括現(xiàn)代交通及物流發(fā)達(dá)帶來的傳統(tǒng)飲食習(xí)慣及種類的改變，如國人過食西方飲食習(xí)慣的生冷、肥甘厚味，北方人過食南方熱性水果，干燥地區(qū)的人多食辛辣等；現(xiàn)代醫(yī)療水平的提高隨之帶來的中西藥物過用亦可歸為現(xiàn)代 “不內(nèi)不外因” ，如中藥寒涼或辛熱藥、補氣補血藥、助陽藥等服用太過，西藥副作用傷脾胃之氣血陰陽；其他如受污染的食物，如非時令蔬菜水果，受藥物影響的蔬菜肉類，如蔬菜家禽家畜抗生素、激素等的使用過度等；而現(xiàn)代各類手術(shù)后有的患者出現(xiàn)了過敏體質(zhì)，而過敏體質(zhì)產(chǎn)生的病因可稱作 “不內(nèi)不外因” ，臨床上常見的病因有失血耗氣、離經(jīng)瘀血、久臥傷氣、術(shù)后抑郁、術(shù)后過食補品等導(dǎo)至脾胃之氣呆滯等[8]。

2.2 “滯傷脾胃，百病乃生” 是過敏性疾病的基本病機

《素問·經(jīng)脈別論》中明確的指出了脾運化水谷精微的的功能及過程，其言： “飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行……”[10]。而脾胃同時是氣機升降的樞紐；心肺之氣，以降為順；肝腎之氣，以升為順。黃元御有言 “陰陽之交，是謂中氣；升降之權(quán)，在中氣”[8]。在 “現(xiàn)代” “三因” 反復(fù)作用下，脾胃虛弱，氣機升降失常，脾胃之氣呆滯?！墩f文解字》中認(rèn)為，當(dāng)水流受到外在的約束就會不流通，其言 “滯，凝也。” 臨床上臟腑之氣阻滯不暢亦稱為 “滯”[8]。因此，我們將各種原因?qū)е碌钠⑽笟鈾C升降失常過敏性疾病病機稱為 “滯傷脾胃” 。同時， “滯傷脾胃” 包涵了脾胃氣機升降失常帶來的一系列過敏性疾病脾胃氣機呆滯的臨床癥狀，如納呆食少、脘腹脹悶、腹痛腹瀉、身重倦怠等。

脾主運化，同時包括了運化水濕，是指脾對水液的代謝作用。脾通過對水液的吸收、轉(zhuǎn)輸作用，與肺、腎、三焦、膀胱等臟腑，共同調(diào)節(jié)和維持人體水液代謝的平衡。脾位于中焦，在人體水液代謝中起著重要的樞紐作用?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰： “食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈，脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛，毛脈合精，行氣于府?！?在 “現(xiàn)代” “三因” 作用下，脾運化水液功能失常，會產(chǎn)生過敏性疾病相應(yīng)臨床表現(xiàn)。

滯傷脾胃，首先是脾運化水谷精微功能失常，體內(nèi)各種組織器官失去水液的滋潤和濡養(yǎng)，從而產(chǎn)生頭痛、頭暈，鼻咽干燥，喘息咳嗽、干咳無痰，皮膚干燥、瘙癢、脫屑，大便干燥等臨床癥狀。其次，脾運化水液的功能失常，必然會導(dǎo)致水液在體內(nèi)停滯，從而產(chǎn)生水濕、痰飲、濕毒、濁毒等病理產(chǎn)物[11]。水濕、痰飲、濕毒、濁毒停留部位不一，從而產(chǎn)生相應(yīng)的過敏性疾病臨床癥狀，如頭痛、頭暈，耳鳴、耳脹，目癢、目痛，口甜、口粘，胸悶、脅脹，脘痞、腹脹，身重、麻木，大便溏結(jié)不調(diào)，小便短澀不通，帶下、遺精，膚黃水腫、斑疹水皰?，F(xiàn)代研究表明，過敏性疾病包括了過敏性皮膚?。ㄊn麻疹、濕疹、過敏性皮炎）、過敏性呼吸系統(tǒng)疾?。ㄏ?、變異性咳嗽等）、過敏性耳鼻喉疾?。ㄟ^敏性鼻炎、藥物變態(tài)反應(yīng)性口炎、過敏性咽炎）、過敏性消化系統(tǒng)疾病（腸易激綜合征）、血管變態(tài)反應(yīng)性疾?。ㄟ^敏性紫癜）、過敏性其他系統(tǒng)疾?。ㄟ^敏性亞敗血癥、免疫性不育）等[12]。過敏性疾病臨床變化多端，我們將過敏性疾病的基本病機總結(jié)為 “滯傷脾胃，百病乃生” 。

2.3 過敏性疾病 “滯傷脾胃，百病乃生，變證叢生”

血與水皆屬陰，二者相互倚行，互宅互生[13,14]?！堆C論》中有 “蓋在下焦，則血海膀胱，同居一地，在上焦，則肺主水道，心主血脈，又并域而居，在軀體外，則汗出皮毛，血循經(jīng)脈，亦相倚而行” 。水瘀相關(guān)所論 “血與水本不相離，病血者未嘗不病水，病水者未嘗不病血” 。滯傷脾胃，濕濁內(nèi)蘊中焦，阻滯氣機，既可郁而化熱，而導(dǎo)致水熱蘊結(jié)，亦可因濕而從寒化，出現(xiàn)水濕困脾；久病陽傷及陰，或濕熱內(nèi)盛，濕聚熱郁，熱耗陰津，陰虛血熱；久則氣血凝滯，隧道壅塞，瘀血水結(jié)。過敏性疾病久病產(chǎn)生水飲、痰濕、濕毒必然影響氣血的運行，久病入絡(luò)，最終形成水飲、痰濕、濕毒、濁毒、瘀血、陰傷、風(fēng)證、陽虛，寒熱錯雜、氣血同病、相互交織的局面，從而導(dǎo)致過敏性疾病 “滯傷脾胃，百病乃生，變證叢生” 。

2.4 內(nèi)外合邪，過敏性疾病臨床變病從生

過敏性疾病的發(fā)病往往是內(nèi)外合邪而發(fā)病?！鹅`樞·百病始生》曰： “風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人”[15]?；驈钠つw而入，或從口鼻而入，外邪引動內(nèi)邪痰濕、水飲、血瘀、濕毒而發(fā)病。如《諸病源候論》云： “邪氣客于皮膚，復(fù)逢風(fēng)寒相折，則起風(fēng)瘙癮疹” ?！妒朝煴静荨钒l(fā)現(xiàn)這些易過敏的食物，都具有偏寒、偏熱或動風(fēng)的特點 “牛乳，寒，患熱風(fēng)人宜服之” ； “雞子治大人及小兒發(fā)熱” ； “大豆，寒” ； “蝦，平，動風(fēng)發(fā)瘡疥” ； “蟹主散風(fēng)熱” ； “羊肉，溫，主風(fēng)眩瘦病，小兒驚癇，丈夫五勞七傷，臟氣虛寒” ； “黃牛發(fā)藥動病，黑牛尤不可食”[16]。說明物質(zhì)的寒熱偏性是誘發(fā)過敏的重要原因。外在邪氣引動內(nèi)邪，內(nèi)外合邪，變證叢生。

3 辨證論治

3.1 過敏性疾病首需健脾，同時三焦分化，給邪出路

過敏性疾病基本病機是 “滯傷脾胃，百病乃生” ，所以，對于過敏性疾病的治療，首先是健脾，恢復(fù)脾胃功能?！毒霸廊珪ふ撈⑽浮罚?“……凡先天之有不足者，但得后天培養(yǎng)之力，則補天之功，亦可群居強半，此脾胃之氣所關(guān)于人生者不小”[17]。滯傷脾胃，祛濕藥中加入健脾益氣，醒胃消導(dǎo)行滯之品，如砂仁、蔻仁、茯苓、生薏苡仁、山楂、神曲、麥芽等。濕邪重濁粘滯，氣機不暢，伍以理氣行滯之品：枳實、厚樸、大腹皮、陳皮、藿梗、杏仁、桔梗。

濕與三焦氣化功能關(guān)系密切?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》中說： “三焦者，決瀆之官，水道出焉” ?！峨y經(jīng)·三十一難》也說： “三焦者，水谷之道路，氣之所終始也?！?《沈氏尊生書·海藏》則進(jìn)一步指出： “上焦如霧，霧不散則為喘滿；中焦如漚，漚不利則留飲不散，久為中滿；下焦如瀆，瀆不利則為腫滿” 。對于過敏性疾病濕的治療，需三焦分化，給邪以出路，分消走泄，暢通三焦為法[18]。葉天士開創(chuàng)造性的提出治療三焦?jié)駸嶙C用分消走泄之法，《溫?zé)嵴摗费?“再論氣病有不傳血分而邪留三焦亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨證變法，如近時杏、樸、苓等類，或溫膽湯之走泄?！盵19]。 “治上焦如羽，非輕不舉” ，上焦之濕治以辛香宣透，芳化濕濁，常用藥物如藿香、白芷、蘇葉、香薷、佩蘭等。 “治中焦如衡，非平不安” ，中焦之濕治以辛溫開郁，苦溫燥濕，常用藥物如半夏、蒼術(shù)、寇仁、草果、厚樸、大腹皮、白術(shù)等。下焦之濕，治以淡滲利濕，常用藥物如滑石、通草、茯苓、生薏苡仁、澤瀉、豬苓、車前子。

3.2 過敏性疾病內(nèi)外合邪且變證叢生，臨床注意標(biāo)本緩急，隨證變法

對于過敏性疾病平素需健脾扶脾，而當(dāng)感受外邪，內(nèi)外合邪之時，變證叢生，這個時候需注意標(biāo)本緩急，隨證變法。《丹溪心法》中提出哮病治則為： “未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急” 。過敏性疾病久病形成水飲、痰濕、濕毒、濁毒、瘀血、陰傷、風(fēng)證、陽虛，寒熱錯雜、氣血同病、相互交織的局面，治療需如《素問至真要大論》所言 “謹(jǐn)守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之” 。因此，建脾扶同時也應(yīng)根據(jù)具體情況注意利水、祛濕、清熱、解毒、化瘀、滋陰、祛風(fēng)、補陽、寒熱并用、氣血同治等，隨證變法，如此，健脾之功才能事半功倍。

3.3 過敏性疾病三因制宜用藥特點

根據(jù)過敏性疾病患者的體質(zhì)、性別、年齡等的不同治療的方法有所不同。胖人多濕，用藥時胖人應(yīng)多用祛濕藥。瘦人多火，瘦弱的人多見陰虛火旺，用藥時注意滋陰降火。婦女有經(jīng)帶胎產(chǎn)的情況，治療用藥時應(yīng)加以考慮，適逢月經(jīng)期，對于活血化瘀、滑利走竄、苦寒?dāng)∥钢罚瑧?yīng)用非常謹(jǐn)慎。兒童臟腑嬌嫩，病理產(chǎn)物相對單純，易化寒化熱，所以用藥輕靈。

北方寒冷干燥，南方炎熱潮濕，地域不同過敏性疾病用藥也有所不同。在北方感受寒邪從而引發(fā)過敏性疾病發(fā)作，中藥偏于溫散寒邪；在南方濕熱引發(fā)的過敏性疾病的用藥偏于化濕清熱。

自然界的六氣與季節(jié)的更替有一定的對應(yīng)關(guān)系，如春風(fēng)、夏暑（火）、長夏濕、秋燥、冬寒。而人體的陰陽亦可隨季節(jié)陰陽消長而發(fā)生規(guī)律性的改變，而用藥要根據(jù)四時之氣的變化進(jìn)行調(diào)治?！镀⑽刚摗费裕?“諸病因四時用藥之法，不問所病，或溫或涼，或熱或寒。如春時有疾，于所用藥內(nèi)加清涼風(fēng)藥；夏月有疾，加大寒藥；秋月有疾，加溫氣藥；冬月有疾，加大熱藥”[20]。對于過敏性疾病而言，脾濕重濕疹夏天容易加重，宜加大化濕藥力度；隱疹陰虛血燥者，如在秋冬兩季易加重，適當(dāng)予以滋陰涼血之藥；哮喘寒痰伏肺者，冬日容易加重，可予以溫肺散寒之藥。