何夢嬌 路 云 閆 偉 常 峰 中國藥科大學國際醫(yī)藥商學院

自1998年設(shè)立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度之后，我國又依次設(shè)立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，形成三維分立態(tài)勢的全民基本醫(yī)療保險體系框架。但由于制度設(shè)計等原因，我國醫(yī)保制度“先天”面臨城鄉(xiāng)分化、多元分割的問題（孫翎，2013），因此，推進三大醫(yī)療保險制度的整合成為了醫(yī)療保險制度完善的目標之一。2009年，中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，其中提出要逐步提高醫(yī)療保險籌資水平和統(tǒng)籌層次，縮小各層級保障水平差距，最終實現(xiàn)制度框架的基本統(tǒng)一。在國家政策的指引下，天津市自2009年就積極探索將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新農(nóng)合進行整合，開始城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的試點工作。本研究通過分析2014—2018年天津市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的運行情況，并發(fā)現(xiàn)問題、提出建議，以期為今后城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策的完善提供參考。

一、資料與方法

本研究的數(shù)據(jù)主要來源于2014—2018年天津市社會保險情況、天津市預算執(zhí)行情況、《中國統(tǒng)計年鑒》以及《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》，數(shù)據(jù)包括參保人數(shù)及其人員構(gòu)成、基金收入、基金支出、基金當年結(jié)余、基金累計結(jié)余、次均門診費用、人均住院費用等。對收集到的數(shù)據(jù)用Excel 2016 進行整理分析。

二、結(jié)果與分析

（一）基本情況

1.參保情況及其人員構(gòu)成

天津市2014—2018年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)情況如表1 所示，從表中數(shù)據(jù)可知，截至2018年底，天津市城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)為541.46萬人，比2017年增加7.15萬人，增長1.34%。2016年參保人口增速較2015年降低0.19%，可能是由于統(tǒng)計質(zhì)量的提高引起，在原新農(nóng)合合并到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后，原先由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩套系統(tǒng)割裂導致的重復參保水分逐漸被擠出。從參保人員的構(gòu)成看，天津市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險主要覆蓋四類人群，分別為成年居民、高中以下學生及兒童、大中專院校學生，以及全額補助人員。其中，成年居民占50%以上，是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的主要參保人群，學生及兒童在總繳費人群中的占比在2018年為40.34%。

2.醫(yī)?；鹗杖肭闆r

天津市2014—2018年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收入情況如表2 所示，從表中數(shù)據(jù)可知，基金收入由2014年的32.20 億元上升到2018年的58.12 億元，平均年增長率為16.30%。其中，個人繳費由2014年的5.35億元上升到2018年的11.36 億元，平均年增長率為21.22%，在基金收入中的占比由2014年的16.62%上升到2018年的19.54%，平均每年增加0.73個百分點；財政補助由2014年的26.77億元上升到2018年的45.44億元，平均年增長率為14.78%，在基金收入中的占比由2014年 的83.13% 下 降 到2018年 的78.19%，平均每年減少1.24個百分點。

?表1 2014—2018年天津市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)情況

?表2 2014—2018年天津市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收入及分布情況

?表3 2014—2018年天津市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金結(jié)余情況

3.醫(yī)?；鹬С黾敖Y(jié)余情況

天津市2014—2018年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支出及結(jié)余情況如表3 所示，從表中數(shù)據(jù)可知，基金支出由2014年的24.91億元上升到2018年的42.99 億元，平均年增長率為15.02%。基金收支結(jié)余情況顯示，天津市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金當年結(jié)余和累計結(jié)余整體均呈現(xiàn)上升趨勢?；甬斈杲Y(jié)余由2014年的7.29 億元增長到2018年的15.13 億元，基金累計結(jié)余由2014年的18.29 億元增長到2018年的85.10 億元，累計結(jié)余可支付23.75 個月，累計結(jié)余率高達146.41%。

（二）基金運行情況

天津市2014—2018年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收入與支出情況如圖1所示。從圖1可知，整體上來講基金收入增幅下降，基金支出增幅顯著上升。其中，2015年較2014年基金收入增幅顯著增加可能是由于2015年較2014年參保人數(shù)顯著增加；2014—2016年基金收入增幅均大于支出增幅，但2016—2018年基金支出增幅顯著增加，基金收入增幅小于基金支出增幅，這可能是由于城鄉(xiāng)居民受到各種醫(yī)改紅利的影響，處于醫(yī)療需求快速釋放期，醫(yī)療衛(wèi)生支出增加，基金支出也隨之增加。

?圖1 2014—2018年天津市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收入及支出增幅情況

?圖2 2014—2018年天津市、全國住院病人人均醫(yī)藥費用及增長率

（三）醫(yī)療服務(wù)利用情況

2014—2018年天津市及全國住院病人人均住院醫(yī)藥費用情況如圖2 所示。從住院醫(yī)療服務(wù)利用方面看，近5年天津市住院病人人均住院費用總體上升，人均住院費用從2014年的13825.6 元增加到2018年的17147.6 元，平均年增長率為4.7%。2015年較2014年人均住院費用上漲可能是由于參保人員數(shù)量的增加，在醫(yī)療保險報銷政策的影響下，患者就醫(yī)行為增加，從而導致醫(yī)藥費用的上漲；同期全國住院病人人均住院費用總體也呈現(xiàn)上升趨勢，從2014年的7832.3元增加到2018年的9291.9元，平均年增加率為4.5%。天津市住院病人人均住院費用遠高于全國平均水平，增長率也高于全國平均水平。

（四）存在的突出問題

1.醫(yī)療保險基金財政補助比重過大，加大財政負擔

從基本醫(yī)療保險基金數(shù)據(jù)可知，天津市2014—2018年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的財政補助比例整體上雖呈現(xiàn)下降趨勢，但至2018年，財政補助占比仍接近80%，居民個人的籌資占比僅為19%。較低的居民個人籌資額度、過高的財政補助比例，在當前經(jīng)濟下行、財政收入增速放緩的情況下將對政府財政造成較大的壓力。且有研究表明，科學合理的籌資結(jié)構(gòu)應為政府與社會承擔70%的籌資比重、參保居民個人承擔30%的比重（薛清元、杜惠峰、范艷存，2018），當前天津市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的籌資比例與該籌資標準相差較大。因此，在不影響城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度平穩(wěn)運行的前提下，應積極探索政府補助的適當水平，從而減輕財政負擔。

2.醫(yī)?；鸾Y(jié)余過多，影響居民保障水平

從醫(yī)?；饠?shù)據(jù)可知，天津市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的累計結(jié)余呈較快增加趨勢，2018年累計結(jié)余率高達146.41%，累計結(jié)余可支付月數(shù)達23.75個月?！夺t(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》曾對新農(nóng)合統(tǒng)籌基金的累計結(jié)余做出相關(guān)規(guī)定，要求新農(nóng)合統(tǒng)籌基金當年結(jié)余率原則上控制在15%以內(nèi)，累計結(jié)余不超過當年統(tǒng)籌基金的25%。該數(shù)據(jù)亦可供居民醫(yī)保參照。李常印等學者的研究也指出，如果在95%的水平不出現(xiàn)基金赤字，醫(yī)?；鸬睦塾嫿Y(jié)余率應為20%，累計結(jié)余可支付月數(shù)為2.4個月（李常印、郝春彭、李靜湖，2012）。天津市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的累計結(jié)余已遠遠高于25%，過高的累計結(jié)余影響了居民醫(yī)療保障水平的提高。建議更合理地控制醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余水平，才能既提高居民保障水平，同時又不影響基金的平穩(wěn)運行。

3.居民住院費用上漲明顯，增大醫(yī)?；鹬Ц秹毫?/p>

從天津市居民住院病人人均醫(yī)藥費數(shù)據(jù)可知，近年來該項費用支出呈現(xiàn)持續(xù)上漲趨勢，醫(yī)保基金支付壓力增大。有研究對住院費用與城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹬С龅年P(guān)系進行了測算，測算結(jié)果表明人均住院費用每增加100元，統(tǒng)籌基金支出將增加1.16億元（張霄艷、趙圣文、付曉等，2016）。雖然該研究是針對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的測算，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的待遇有別于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，但類推可知，人均住院費用的增加勢必會導致城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支出的增加，影響基金的平穩(wěn)運行。因此，在控制醫(yī)療費用上漲，同時確保醫(yī)保報銷待遇水平不降低的情況下，探索醫(yī)保支付制度改革、加強醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理是減輕醫(yī)保基金運行壓力的必要手段。

三、建議

（一）完善居民醫(yī)保個人繳費與政府補助相結(jié)合的籌資機制

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資機制的目標是在實現(xiàn)基金可持續(xù)發(fā)展的前提下，確保籌資水平與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應，居民個人繳費和政府財政補助比例與各自的承擔能力相適應（熊先軍、孟偉，2016）。居民個人繳費比例過高會影響參保率及居民生活水平的提高，而財政補助比例過高則會加重財政負擔，因此需合理劃分居民個人繳費與財政補貼在籌資機制中的籌資比例，可根據(jù)居民可支配收入和財政收入的實際比例確定居民籌資水平標準與政府財政補助水平標準，使得居民和政府的籌資水平與各自的承擔能力相適應。

（二）結(jié)合實際情況，合理控制基金適度結(jié)余

在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度穩(wěn)定發(fā)展的前提下，應合理控制醫(yī)保基金結(jié)余水平，使得醫(yī)保結(jié)余既能有效保障居民權(quán)益，具有一定的抗風險能力，又能促進醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展?？筛鶕?jù)當?shù)氐膶嶋H經(jīng)濟發(fā)展情況、人口年齡結(jié)構(gòu)、社會醫(yī)療資源與醫(yī)療費用變化等數(shù)據(jù)，制定適合本地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度發(fā)展的適度結(jié)余水平，并根據(jù)當年基金結(jié)余水平的變化監(jiān)測基金運行情況，合理調(diào)整政府補償比例及籌資水平（徐愛好，2015）。

（三）推進醫(yī)保支付方式改革

醫(yī)保支付機制是保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)、提高基金使用效率的關(guān)鍵工具。因此，只有持續(xù)推進醫(yī)保支付方式的改革，才能有效調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為，提高基金使用效率。對此，首先應完善醫(yī)保基金總額預算管理辦法，從宏觀上控制醫(yī)療費用的增長；其次應在以按病種付費為主的多元復合式支付方式的基礎(chǔ)上，積極探索建立以疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費為主的復合式醫(yī)保支付方式。通過對醫(yī)院病案進行統(tǒng)一分組，編制各組編碼，規(guī)范疾病診療程序碼，針對不同病案組的醫(yī)療成本進行合理測算，從而制定醫(yī)療費用支付標準，達到控制醫(yī)療費用的目標（周綠林、張心潔，2018）。

（四）加強基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理水平

加強城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理水平，能夠有效減少醫(yī)保違法違規(guī)行為的發(fā)生，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯屎歪t(yī)保制度的公信力，有助于維護基金安全，保證基金的可持續(xù)發(fā)展。首先，應盡快出臺醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例，為醫(yī)療保險基金監(jiān)管提供有效的法律依據(jù)，確保基金監(jiān)管工作有法可依（雷咸勝，2019）。其次，應加強基金監(jiān)管力量，建立專門的監(jiān)管機構(gòu)，組建專業(yè)化、規(guī)范化醫(yī)保監(jiān)管隊伍，定期開展培訓活動，提高監(jiān)管人員的監(jiān)管能力和專業(yè)素質(zhì)，提升監(jiān)管效能（余麗燕，2019）。最后，要創(chuàng)新監(jiān)管機制，實現(xiàn)事前、事中、事后監(jiān)管環(huán)節(jié)的全覆蓋，監(jiān)管涵蓋定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、經(jīng)辦機構(gòu)等各類主體，定期開展醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查，推進治理醫(yī)保違法違規(guī)行為。