王瑞良 沈立亮 楊 斌 姚旭東

前列腺癌(prostate cancer, PCa)已成為全世界男性第二大癌癥[1]。自1942年Huggins等首次證明PCa對雄激素信號存在依賴性以來，通過藥物和(或)手術(shù)去勢的雄激素剝奪治療(androgen-deprivation therapy，ADT)一直是轉(zhuǎn)移性和局部晚期PCa的標(biāo)準(zhǔn)治療。大多數(shù)PCa患者治療早期對ADT敏感，前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)水平會隨之逐漸下降，然而在經(jīng)過18～36個月的ADT后，大多數(shù)激素敏感性前列腺癌(hormone sensitive prostate cancer，HSPC)患者因產(chǎn)生耐藥性或腫瘤轉(zhuǎn)移導(dǎo)致PSA水平重新升高，發(fā)展為去勢抵抗性前列腺癌(castration resistant prostate cancer，CRPC)。美國西南腫瘤協(xié)作組(Southwest Oncology Group, SWOG)9346臨床研究[2]納入了1 535例PSA>5 ng/mL的轉(zhuǎn)移性HSPC患者，這些患者接受了為期7個月的戈舍瑞林和比卡魯胺的聯(lián)合治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)44%患者可以達(dá)到PSA水平最低值(nadir PSA)，即PSA<0.2 ng/mL，中位生存期達(dá)75個月；然而56%的患者療效欠佳，其中28%的患者nadir PSA為2～4 ng/mL，中位生存期為44個月，另外28%的患者nadir PSA>4 ng/mL，中位總生存期僅為13個月。由此可見，晚期PCa雖對內(nèi)分泌治療敏感，但其個體之間存在高度異質(zhì)性，產(chǎn)生異質(zhì)性的機(jī)制復(fù)雜，可能涉及遺傳、發(fā)病機(jī)制、個體免疫等。本文從Gleason評分、初診腫瘤負(fù)荷、抑癌基因缺失、分子標(biāo)志物等方面介紹和評價ADT敏感性相關(guān)指標(biāo)，通過分析晚期PCa生物學(xué)行為來為患者制訂個體化診療方案提供參考。

1 Gleason評分

Gleason評分是根據(jù)前列腺腺體分化的程度和腫瘤在間質(zhì)中的生長方式作為評分的標(biāo)準(zhǔn)來評價腫瘤的惡性程度，屬于病理學(xué)形態(tài)指標(biāo)，評分越高代表細(xì)胞分化程度低，分化程度越低的細(xì)胞由于其細(xì)胞干性，對于ADT不敏感。Gleason評分與PCa的惡性程度密切相關(guān)，亦可以預(yù)測ADT敏感性。研究[3]結(jié)果表明，286例PCa患者接受ADT，Gleason評分≤8分組和>8分組ADT的治療敏感中位時間分別為21個月和14個月。另有研究[4]顯示，Gleason評分每增加1分，進(jìn)展至CRPC的發(fā)生風(fēng)險就提高了70%。Kim等[5]研究發(fā)現(xiàn)，Gleason評分能影響轉(zhuǎn)移性PCa在ADT后PSA水平的變化趨勢(PSA減半時間)。也有研究[6]通過對PCa組織細(xì)胞核的大小、形狀、離散特征、局部極端特征的分析來預(yù)測ADT敏感性，通過對12例ADT敏感患者和23例ADT不敏感患者的細(xì)胞核特征進(jìn)行提取后分析，最后在驗證集的預(yù)測準(zhǔn)確度達(dá)到85%。

2 初診腫瘤負(fù)荷

2.1 初診PSA 有研究[7]對92例局部晚期PCa患者進(jìn)行了3年的隨訪，經(jīng)多因素Cox回歸分析后發(fā)現(xiàn)，初始PSA>20 ng/mL的患者進(jìn)展至CRPC的發(fā)生風(fēng)險是初始PSA≤20 ng/mL者的3.1倍(95%CI：1.12～8.15)。也有研究[8]發(fā)現(xiàn)，初始PSA<10 ng/mL的轉(zhuǎn)移性PCa患者，對ADT不敏感；還有研究[9]發(fā)現(xiàn)，在預(yù)測轉(zhuǎn)移性PCa的CRPC進(jìn)展時間時，對初始PSA進(jìn)行多因素分析并無意義，原因可能是腫瘤破壞了正常的前列腺上皮細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞填充到正常的前列腺腺泡中，使腺泡空泡化，進(jìn)而堵塞腺管，最終只有少量的PSA釋放入血。所以，對于體積較大、惡性程度高且浸潤堵塞前列腺腺管的腫瘤來說，初始PSA對于ADT敏感性預(yù)測的作用有限。

2.2 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 腫瘤轉(zhuǎn)移負(fù)荷的增加會造成ADT敏感性降低。研究[10]發(fā)現(xiàn)，相對于廣泛轉(zhuǎn)移的PCa來說，僅有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N1M0)的PCa患者經(jīng)ADT，5年后38.8%的患者可無PSA進(jìn)展，而出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(M1a)、骨轉(zhuǎn)移(M1)和其他部位轉(zhuǎn)移(M1c)的患者無PSA進(jìn)展的比例則分別為23.0%、23.0%和16.6%。PCa細(xì)胞會破壞成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞之間的平衡，進(jìn)而造成骨微環(huán)境改變，且遠(yuǎn)端小血管與前列腺、盆腔組織廣泛交通，因此腫瘤易侵犯骨骼。堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)在骨組織中廣泛存在，主要由成骨細(xì)胞分泌，當(dāng)PCa發(fā)生骨轉(zhuǎn)移時，ALP的分泌量會增加。Lv等[11]研究發(fā)現(xiàn)，ADT前的ALP水平可以預(yù)測ADT的治療敏感時間，ALP≥114.56 U/L的患者ADT不敏感的比例是ALP<114.56 U/L者的1.748(95%CI：1.159～2.635)倍，ALP≥114.56和ALP<114.56的患者2年內(nèi)進(jìn)展至CRPC的比例分別為79.6%和46.5%?？傊?，ALP可以代表腫瘤負(fù)荷，對ADT敏感性和總生存期亦具有預(yù)測作用[12-13]。

3 抑癌基因PTEN突變或缺失

研究[14]發(fā)現(xiàn)，PTEN蛋白質(zhì)在PCa組織中的表達(dá)量顯著低于前列腺增生組織，PTEN蛋白質(zhì)陽性的PCa患者經(jīng)ADT后CRPC的進(jìn)展時間較陰性者顯著延長(P<0.001)。PTEN作為抑癌基因在控制細(xì)胞生長、增殖和分化過程中起著十分重要的負(fù)調(diào)節(jié)作用。研究[15]結(jié)果證實(shí)，當(dāng)局部晚期PCa的抑癌基因(TP53、PTEN和RB1)出現(xiàn)1個突變時，ADT無效至CRPC的進(jìn)展時間將延長2.83倍，當(dāng)有2或3個抑癌基因發(fā)生突變時，進(jìn)展時間將延長4.29倍。原因可能是因為長期抑制雄激素受體(androgen receptor，AR)引起細(xì)胞應(yīng)激，從而代償性激活磷脂酰肌醇-3-激酶(PI3K)通路，因缺少抑癌基因的抑制作用，導(dǎo)致磷酸化蛋白激酶B(Akt)持續(xù)活化，作用于包括bcl-2基因相關(guān)啟動子、糖原合成酶激酶3、哺乳動物雷帕霉素靶蛋白和叉頭蛋白家族等下游蛋白，致使前列腺細(xì)胞代謝、分化、生存和細(xì)胞周期等調(diào)控作用異常而發(fā)生細(xì)胞惡變，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖，從而削弱了AR在細(xì)胞增殖中的主導(dǎo)性，導(dǎo)致了ADT敏感性降低[16]。近期有PI3K抑制劑Ⅲ期臨床研究的結(jié)果顯示，在PTEN基因缺失的患者中，PI3K抑制劑+阿比特龍+潑尼松組患者的中位影像學(xué)無進(jìn)展生存期為18.5個月，顯著長于安慰劑+阿比特龍+潑尼松組的16.5個月。

4 新型分子標(biāo)志物

4.1 雄激素剪接變異體7(AR-V7) ADT作為一種激素療法，其敏感性與AR結(jié)構(gòu)相關(guān)。AR可有多種AR剪接變異體(AR splice variants, AR-Vs)，AR-Vs在ADT不敏感的患者中呈高表達(dá)，其中AR-V7的表達(dá)量最高，AR-V7陽性表達(dá)和陰性表達(dá)的患者ADT平均敏感時間分別為12和25個月；亦有研究[17]結(jié)果表明，AR-V7陽性表達(dá)的患者ADT后進(jìn)展至CRPC的發(fā)生風(fēng)險比AR-V7陰性表達(dá)患者高4.826倍，且其中位總生存期(32個月)較后者(125個月)顯著縮短。AR-Vs不同于AR的是，其雖然具有完整的氨基端轉(zhuǎn)錄激活區(qū)域和DNA結(jié)合區(qū)域，但是缺失配體結(jié)合區(qū)域的部分或全部片段，不能與雄激素結(jié)合，保留了的DNA結(jié)合區(qū)域可以直接與靶基因結(jié)合從而調(diào)控靶基因的表達(dá)。因此，AR-Vs可變成不依賴雄激素的方式，處于持續(xù)激活的狀態(tài)。AR-Vs產(chǎn)生的學(xué)說主要有2種，一種為AR基因重組，另一種為AR前信使RNA(mRNA)剪接。AR-V7表達(dá)量增加還會導(dǎo)致PCa惡性程度升高(如上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化的細(xì)胞增加，腫瘤轉(zhuǎn)移和侵襲能力增強(qiáng))，與AR全長基因的細(xì)胞轉(zhuǎn)染相比，AR-V7細(xì)胞轉(zhuǎn)染會誘導(dǎo)神經(jīng)鈣黏素、Snail基因的大量表達(dá)[18]。AR的結(jié)構(gòu)與ADT密切相關(guān)，當(dāng)其結(jié)構(gòu)發(fā)生改變時，ADT敏感性顯著降低，可作為預(yù)測指標(biāo)。在AR蛋白質(zhì)的轉(zhuǎn)錄和翻譯過程中，若發(fā)生基因突變導(dǎo)致第876密碼子由苯丙氨基酸(F)轉(zhuǎn)變?yōu)榱涟被?L)，即AR(F876L)，這種突變會使抗雄激素藥物(比卡魯胺、恩雜魯胺)由受體的抑制劑變?yōu)榧せ顒?，使腫瘤被激活，導(dǎo)致ADT敏感性降低。

4.2N-myc和AURKA基因擴(kuò)增N-myc和AURKA基因是一對癌基因，N-myc蛋白可促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育和顆粒神經(jīng)元前體細(xì)胞的增生，而AURKA蛋白是一種輔酶A，參與穩(wěn)定N-myc基因。N-myc和AURKA基因的異常擴(kuò)增或過表達(dá)可導(dǎo)致PCa神經(jīng)內(nèi)分泌化。在PCa的進(jìn)展過程中，N-myc蛋白可促使神經(jīng)內(nèi)分泌化標(biāo)志物嗜鉻粒蛋白A(CgA)產(chǎn)生，同時抑制AR信號通路，加速CRPC發(fā)展進(jìn)程。有研究[19]通過對264例非轉(zhuǎn)移PCa患者血清CgA水平進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)CgA>90 ng/mL和≤90 ng/mL的患者PSA進(jìn)展的中位時間分別為40.8和63.0個月，并且兩組間PSA無進(jìn)展生存期的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。已有Ⅱ期臨床試驗[20]對AURKA蛋白抑制劑治療CRPC的效果進(jìn)行了評估，結(jié)果表明神經(jīng)內(nèi)分泌化的CRPC患者可在AURKA蛋白抑制劑治療中顯著獲益。

4.3CDK12和DNA損傷修復(fù)基因 基因檢測的結(jié)果表明，CDK12基因失活在轉(zhuǎn)移性激素敏感型前列腺癌(mHSPC)和轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌(mCRPC)患者中的發(fā)生率均較高[21]。研究[22]發(fā)現(xiàn)，CDK12基因突變的激素敏感型PCa預(yù)后極差，對內(nèi)分泌治療和化學(xué)治療(簡稱化療)敏感性均較低，更容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移和進(jìn)展為mCRPC。在一項回顧性研究中，接受一線ADT治療后，59例合并CDK12基因失活的mHSPC患者僅47例(79.7%)PSA水平下降幅度>50%，一線ADT治療的中位無進(jìn)展生存期為12.3個月；經(jīng)新型內(nèi)分泌藥物阿比特龍或恩扎魯胺治療后，34例合并CDK12基因失活的mCRPC患者僅有14例(41.2%)PSA水平下降幅度>50%，中位無進(jìn)展生存期為5.3個月；合并CDK12基因失活并接受多西他賽化療的22例患者僅有7例(31.8%)PSA水平下降幅度>50%，中位無進(jìn)展生存期為3.8個月[23]。因此，在臨床上需要盡早識別CDK12基因失活的PCa患者，調(diào)整治療方案，改善預(yù)后。

DNA損傷修復(fù)基因的突變在PCa中發(fā)生率較高。研究發(fā)現(xiàn)BRCA1/2和ATM基因的胚系突變與PCa的早發(fā)、進(jìn)展和較差的預(yù)后相關(guān)。但不同的研究[24-25]結(jié)果對合并BRCA1/2和ATM基因胚系突變的mCRPC患者接受阿比特龍和恩扎魯胺治療后的預(yù)后是否優(yōu)于無突變的患者結(jié)論不一，仍需更多的前瞻性研究以明確DNA損傷修復(fù)基因胚系突變的mCPRC患者對新型內(nèi)分泌治療的敏感性。

4.4RB1和TP53基因突變或缺失RB1和TP53基因突變在PCa的神經(jīng)內(nèi)分泌化中起到十分重要的作用。研究發(fā)現(xiàn)，在神經(jīng)內(nèi)分泌化PCa中RB1基因缺失患者比例可達(dá)70%，而單純CRPC中RB1缺失患者比例為32%。神經(jīng)內(nèi)分泌化PCa患者中TP53的突變或缺失可達(dá)66.7%，而單純CRPC僅為31.4%[26]。與N-myc和AURKA基因不同的是，RB1或TP53基因缺失不改變神經(jīng)內(nèi)分泌分子標(biāo)志物的表達(dá)，而是通過使腫瘤細(xì)胞去分化促進(jìn)細(xì)胞干性的形成，使細(xì)胞處于一種可多向分化的多能中間態(tài)并向不同種類細(xì)胞分化。RB1和TP53基因突變或缺失可促進(jìn)Sox2和Nanog等干細(xì)胞因子表達(dá)升高。一項多中心的回顧性研究[27]通過對284例進(jìn)行1年ADT的有效和失敗患者進(jìn)行RNA二代基因測序并在富集分析中發(fā)現(xiàn)，腫瘤干性轉(zhuǎn)錄因子Sox2和Nanog是關(guān)鍵的核轉(zhuǎn)錄因子。這些干細(xì)胞因子發(fā)揮胚胎干細(xì)胞的自我更新和多向分化的潛能，并且能促使PCa細(xì)胞向神經(jīng)內(nèi)分泌化細(xì)胞轉(zhuǎn)化。

5 根據(jù)內(nèi)分泌治療敏感性差異的選擇性處理

5.1 間歇ADT和持續(xù)ADT 間歇ADT是在進(jìn)行至少9個月ADT過程中，當(dāng)血清PSA水平下降至0.2 ng/mL，并維持3～6個月以上時，可以暫時停止ADT，使PCa細(xì)胞恢復(fù)為雄激素依賴，并通過補(bǔ)充雄激素而進(jìn)入正常的分化途徑，從而恢復(fù)細(xì)胞凋亡能力，以延遲進(jìn)展至CRPC。當(dāng)PSA>4 ng/mL后，或出現(xiàn)臨床進(jìn)展，需再次開始ADT，至少連續(xù)治療6～9個月，如此循環(huán)往復(fù)。

有研究[2]建議，轉(zhuǎn)移性PCa患者若持續(xù)7個月ADT后PSA≤4 ng/mL，可考慮選擇間歇ADT；若PSA>4 ng/mL，則推薦首選持續(xù)ADT；當(dāng)持續(xù)ADT明顯影響生活質(zhì)量時，可考慮實(shí)施間歇ADT。

5.2 新型聯(lián)合治療 1989年，ADT被首次與抗雄激素藥物氟他胺聯(lián)合應(yīng)用，使晚期PCa患者的中位生存期延長了9.3個月[28]。在PCa治療日新月異的今天，出現(xiàn)的一些雄激素合成抑制劑(阿比特龍)和抗雄激素藥物(恩雜魯胺、阿帕他胺)，為晚期PCa患者帶來了曙光。LATITUDE、TITAN和ENZAMET試驗證明了新型激素療法將成為對高疾病負(fù)荷[PSA>20 ng/mL和(或)Gleason≥8分]的轉(zhuǎn)移性HSPC患者的治療趨勢[29-30]。由于阿比特龍可產(chǎn)生高血壓、低血鉀、氨基轉(zhuǎn)移酶升高和液體潴留等不良反應(yīng)，且需要長期與皮質(zhì)類固醇激素聯(lián)用。因此，對于糖尿病、高血壓、骨量減少或骨質(zhì)疏松癥患者，需特別關(guān)注這些問題。恩雜魯胺和阿帕他胺無此類不良反應(yīng)。臨床上需根據(jù)不同的情況選擇療法。

綜上所述，隨著各種基因檢測和基因組學(xué)的不斷發(fā)展，目前已可通過血液指標(biāo)(ADT后PSA動態(tài)變化)、病理指標(biāo)(Gleason評分)、基因檢測(PTEN、N-myc、RB1)，以及相關(guān)分子標(biāo)志物(AR-V7)等對ADT的敏感性進(jìn)行大致預(yù)測。然而，如何精準(zhǔn)預(yù)測ADT敏感性并準(zhǔn)確選擇ADT聯(lián)合應(yīng)用的新型藥物，對于減輕藥物的不良反應(yīng)、延長患者生存期都具有重要意義。這也是外科醫(yī)師不斷努力的方向！