吳秋月，蔣 艷

1.四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院

科學(xué)的口腔健康管理對維持機(jī)體健康和改善生活質(zhì)量至關(guān)重要。不良的口腔衛(wèi)生不僅會引起齲病、牙周炎等口腔疾病[1]，降低營養(yǎng)攝入量[2]，甚至?xí)?dǎo)致肺炎等感染性并發(fā)癥[3]，增加住院時長和死亡率[4‐5]。腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率的特點(diǎn)，是影響人類健康的重要疾病。腦卒中病人可能存在舌、咽、腭部肌肉及咀嚼肌功能減退，甚至癱瘓，使其咀嚼和研磨食物能力受損，導(dǎo)致吞咽困難和口腔清潔能力下降[6‐8]，直接影響病人的口腔健康。據(jù)報(bào)道，近80%的腦卒中病人存在口腔功能障礙，包括吞咽和進(jìn)食困難[9]。此外，70%～80%的腦卒中病人存在感覺、運(yùn)動及認(rèn)知等功能障礙[10]，影響病人進(jìn)行有效的口腔護(hù)理（如刷牙），增加了牙菌斑、牙齦炎及吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[11‐13]。一項(xiàng)系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，腦卒中后吞咽困難病人的肺炎發(fā)生率為7%～33%[9]。且已有證據(jù)證實(shí)，口腔護(hù)理能提高病人舒適度[14‐15]，減少口腔牙菌斑和機(jī)會致病菌[16]，降低肺炎發(fā)生率[14‐15,17]，改善病人生活質(zhì)量[18]。澳大利亞[19]、加拿大[20]、英國[7]等發(fā)布的腦卒中病人管理指南均強(qiáng)調(diào)了進(jìn)行口腔評估的重要性，尤其是對存在吞咽困難的病人，且提出腦卒中后應(yīng)采取適當(dāng)?shù)目谇蛔o(hù)理措施。但目前尚無國際指南提出針對腦卒中病人的統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)化的口腔護(hù)理方案。本研究從腦卒中病人口腔健康的影響因素、管理現(xiàn)狀、評估和干預(yù)措施等內(nèi)容進(jìn)行綜述，以期為臨床實(shí)踐和相關(guān)研究提供參考。

1 影響腦卒中病人口腔健康的因素

腦卒中病人因多種因素的影響，口腔衛(wèi)生狀況常較差，主要涉及腦卒中所致神經(jīng)功能損害等內(nèi)源性因素和醫(yī)療輔助用具應(yīng)用、藥物治療等外源性因素。

1.1 內(nèi)源性因素

1.1.1 神經(jīng)功能損害 腦卒中可導(dǎo)致唇、舌、咀嚼肌、腭和咽功能受損，直接影響病人說話、飲食和口腔清潔[8,21]。約70%的腦卒中病人存在咀嚼和進(jìn)食方面的問題，不僅限制了他們的飲食攝入，還會導(dǎo)致口腔中食物滯留和細(xì)菌滋生[22]。偏癱是腦卒中病人最常見的功能障礙，嚴(yán)重影響病人的口腔健康管理。偏癱可導(dǎo)致病人握力下降，運(yùn)動協(xié)調(diào)性降低，活動和自我照護(hù)受限，難以進(jìn)行有效的口腔護(hù)理[23]。有研究顯示，83.9%的腦卒中病人在急性期存在刷牙困難，51.8%的病人在腦卒中后6 個月仍存在刷牙困難[22]。Hunter 等[23]也報(bào)道了相似結(jié)果，且刷牙困難程度與腦卒中嚴(yán)重程度顯著相關(guān)。此外，因認(rèn)知障礙、殘疾等影響，腦卒中病人牙科就診頻率顯著降低[22,24]，也會導(dǎo)致病人口腔健康狀況惡化。

1.1.2 其他 腦卒中病人體溫升高、唾液分泌減少及抑郁、焦慮等心理障礙，也會影響病人的口腔健康。1/3腦卒中病人發(fā)病早期出現(xiàn)體溫升高[25]，可導(dǎo)致唾液分泌減少和抗菌特性降低，進(jìn)而增加口腔細(xì)菌滋生[26]。Kawasaka 等[27]報(bào)道，腦卒中病人唾液分泌較非腦卒中病人顯著降低。抑郁和焦慮是常見的腦卒中并發(fā)癥，可導(dǎo)致病人情緒低落、活動功能減退[28]，影響病人自我照護(hù)的積極性。

1.2 外源性因素

1.2.1 醫(yī)療輔助用具 腦卒中管理指南推薦對氣道損害的病人給予氣管插管等氣道支持，以輔助通氣[25]。但氣管插管的置入可造成口腔組織損傷，也為口腔護(hù)理帶來不便[29]；口腔長期暴露于空氣中，易導(dǎo)致口腔黏膜干燥和細(xì)菌滋生[30‐31]。據(jù)報(bào)道，在插管第4 天和第10天，分別有22%和50%的腦卒中病人口腔出現(xiàn)革蘭氏陰性細(xì)菌滋生[31]。通過管飼為意識障礙或吞咽困難的腦卒中病人提供營養(yǎng)，也易出現(xiàn)口腔干燥和細(xì)菌滋生[11]。另外，老年腦卒中病人常佩戴有義齒。義齒的理化特性和復(fù)雜結(jié)構(gòu)，致使其在使用過程中易出現(xiàn)菌斑積聚、異味和組織損傷[32]，而腦卒中后功能障礙會加劇病人進(jìn)行義齒管理的困難。Corsalini 等[33]發(fā)現(xiàn)42%的腦卒中病人佩戴的義齒不合適，造成口腔組織損傷。

1.2.2 藥物 腦卒中病人高血壓診斷率高達(dá)70%[34]，其急性期和二級預(yù)防降壓常用的藥物（如阿替洛爾和氨氯地平）可抑制副交感神經(jīng)，減少唾液分泌，導(dǎo)致或加重口干，造成口腔黏膜、組織損傷[24,30]。此外，抗凝、抗血小板及抗癲癇藥物的應(yīng)用也會導(dǎo)致口干，甚至口腔潰瘍和牙齦增生[6]。

2 腦卒中病人口腔健康管理的現(xiàn)狀

口腔保健是腦卒中病人管理的重要組成部分，加拿大腦卒中實(shí)踐指南推薦腦卒中病人在入院時或入院后應(yīng)立即進(jìn)行口腔評估，并為每例腦卒中病人提供合適的口腔護(hù)理[35]。但在臨床實(shí)踐中，腦卒中病人的口腔評估和護(hù)理常被忽略。一項(xiàng)針對英國腦卒中單元口腔健康管理的調(diào)查顯示，大多數(shù)單元（72.7%）無具體的口腔護(hù)理方案，僅18.2%的單元為病人/照顧者提供口腔衛(wèi)生健康教育[36]。Talbot 等[37]也報(bào)道了相似結(jié)果，21.4%的腦卒中單元制定了具體的口腔護(hù)理方案，但僅4.2%的單元提供循證口腔護(hù)理。對腦卒中單元口腔評估工具使用情況的調(diào)查顯示，僅18.2%～22.9%的病房使用評估工具，且很少有受訪者能說出具體使用的工具[36‐37]。此外，在臨床實(shí)踐中，腦卒中病人口腔護(hù)理在護(hù)理頻率（每天1 次、每天2 次、餐后）、護(hù)理產(chǎn)品應(yīng)用（手動/電動牙刷、棉簽擦拭、牙線及漱口水）及具體護(hù)理方法（清潔牙齒和沖洗口腔的方法）等方面均存在較大差異[7,36,38]。尚未檢索到我國針對腦卒中病人口腔健康管理現(xiàn)狀的調(diào)查，但對全國184 個三級甲等醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室危重病人口腔護(hù)理情況的調(diào)查顯示，雖大部分醫(yī)院進(jìn)行了不同方式的護(hù)理前口腔檢查，但未使用有效的評估工具，口腔護(hù)理方法也不盡相同，最常用的是棉球擦洗法[39]。由此可見，腦卒中病人口腔評估和護(hù)理在臨床實(shí)踐中執(zhí)行率低，缺乏可靠、有效的工具進(jìn)行準(zhǔn)確的口腔狀況評估，尚無統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的口腔護(hù)理方案指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

3 腦卒中病人口腔健康狀況的評估

3.1 口腔健康評估 定期評估病人的口腔狀況，及時發(fā)現(xiàn)存在的口腔問題，可指導(dǎo)護(hù)理人員采取對應(yīng)的干預(yù)措施，預(yù)防口腔問題進(jìn)一步惡化。腦卒中病人常用的口腔健康評估量表主要有口腔健康評估工具(Oral Health Assessment Tool,OHAT)、口腔評估指南(Oral Assessment Guide,OAG)及其改編量表。OHAT 包括舌、牙齦、唾液、牙齒等8 個方面的內(nèi)容，按3 分制評分，分?jǐn)?shù)越高，口腔健康狀況越差，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.78，適用于評估意識障礙病人的口腔狀況[40]。腦卒中可導(dǎo)致病人意識水平改變，故有學(xué)者將其作為腦卒中病人口腔評估的有效工具，也是加拿大腦卒中實(shí)踐指南推薦使用的口腔評估工具[35]。OAG 包括吞咽、聲音、唾液、黏膜等8 項(xiàng)內(nèi)容，最初用以評估骨髓移植或放化療腫瘤病人的口腔狀態(tài)[41]。Andersson 等[42]對其條目進(jìn)行調(diào)整，以評估康復(fù)病人的口腔情況，改編后量表Cronbach's α 系數(shù)為0.69。此后，該改編量表被用以評估老年腦卒中康復(fù)病人[42]、進(jìn)食困難腦卒中病人[43]的口腔狀況。也有學(xué)者以“氣味”替換原量表中的“聲音”[44]或直接刪除“聲音”[31]，以評估神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室氣管插管的病人。

除以上常用工具外，整體口腔評估工具（The Holistic and Reliable Oral Assessment Tool, THROAT）也應(yīng)用于評估吞咽困難腦卒中病人的口腔狀況[45]；口腔健康指數(shù)（Oral Health Indices, OHIs）和最大切齒間開度（Maximal Interincisal Opening, MIO）輔助評估腦卒中病人的口腔衛(wèi)生和運(yùn)動狀況[46]。綜上所述，腦卒中病人可能存在意識水平改變、吞咽和進(jìn)食困難及帶有氣管插管等情況，常規(guī)的口腔評估量表可能不適用于腦卒中病人，需根據(jù)病人的具體情況選擇合適的評估工具。

3.2 口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量評估 了解腦卒中病人口腔健康問題對生活質(zhì)量的影響，可從醫(yī)療照護(hù)方面進(jìn)行干預(yù)，改善病人生活質(zhì)量。腦卒中病人常用的口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量評估工具包括通用口腔健康評估指標(biāo)(Generic Oral Health Assessment Index,GOHAI)和口腔健康影響量表(Oral Health Impact Profile,OHIP)。GOHAI 包 括3 個 維 度12 個 條 目，用 以 評 估 病人自我報(bào)告口腔狀況和口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量，采用Likert 5 級評分法，得分越高，表明病人對口腔狀況和生活質(zhì)量的感知越好[47]。該量表已被譯為中文，漢化量表Cronbach's α 系數(shù)為0.81，可用于評估我國老年人群口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量[48]。但對于存在認(rèn)知功能障礙的腦卒中病人，自我報(bào)告通常是困難的，可能需要病人照顧者代理評估。有研究顯示，代理人與病人自我報(bào)告評價在急性期一致性較好，但在發(fā)病后6 個月時較差[49]。OHIP 涉及7 個維度49 個條目，按5 分制評分，分?jǐn)?shù)越高表示口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量越差[50]。應(yīng)用于腦卒中病人的主要是改編的簡版量表，OHIP‐EDENT（20 個條目）和OHIP‐14（14 個條目）。OHIP‐EDENT考慮了佩戴義齒、咀嚼困難的情況[51]，可用于評估口面部功能受損腦卒中病人的口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量[8]。OHIP‐14 則應(yīng)用于評估康復(fù)病房[18]、出院后居家照護(hù)[38]腦卒中病人的口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量。

GOHAI 和OHIP 各有利弊，盡管有學(xué)者報(bào)道，相較于OHIP，GOHAI 能更有效地評估病人口腔功能和社會心理[52]，但其對具有認(rèn)知障礙的康復(fù)期病人適用性較差。啟示護(hù)理人員應(yīng)針對不同時期、不同認(rèn)知水平的病人選擇合適的評估量表和評估方法，以準(zhǔn)確了解病人的健康狀態(tài)。

4 腦卒中病人口腔健康管理的干預(yù)措施

4.1 口腔健康管理的教育

4.1.1 護(hù)理人員的教育和培訓(xùn) 大部分研究顯示，為腦卒中病人提供照護(hù)的護(hù)理人員缺乏足夠的口腔衛(wèi)生保健知識[37,53]；傾向于將口腔護(hù)理工作分配給無執(zhí)照護(hù)理人員及歸于次優(yōu)處理事項(xiàng)[54]，尚未意識到口腔健康管理的重要性。通過為護(hù)理人員提供口腔保健的相關(guān)教育和培訓(xùn)，可促進(jìn)護(hù)理人員對口腔護(hù)理知識的掌握，秉持正確、積極的態(tài)度，為腦卒中病人提供合適的口腔管理干預(yù)。Brady 等[52]研究顯示，由經(jīng)驗(yàn)豐富的口腔學(xué)專家為腦卒中護(hù)理人員開展口腔保健知識講座和培訓(xùn)，可顯著改善其對口腔健康問題的認(rèn)知。Malik等[55]報(bào)道，基于網(wǎng)絡(luò)的口腔健康管理繼續(xù)教育可增加腦卒中護(hù)理人員進(jìn)行口腔護(hù)理的一般意圖，提升口腔衛(wèi)生保健的意識，增進(jìn)口腔健康相關(guān)知識。一項(xiàng)系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，向腦卒中護(hù)理人員講授牙菌斑的危害、演示牙齒和義齒的清潔方法等不僅提升了護(hù)理人員的知識水平，改善了其對口腔護(hù)理的態(tài)度，還減少了腦卒中病人口腔牙菌斑的形成[56]。

4.1.2 病人和照顧者的健康教育 腦卒中病人及其照顧者常忽略口腔保健，沒有意識到口腔護(hù)理的重要性，缺乏相關(guān)口腔保健知識[36]。為腦卒中病人/照顧者提供口腔保健的健康宣教和指導(dǎo)，使病人得到有效、專業(yè)的口腔照護(hù)是腦卒中病人口腔健康管理中重要的干預(yù)措施。Yu 等[57]通過為腦卒中病人和照顧者提供全面的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，包括觀看宣教視頻、在保健專家指導(dǎo)下演示刷牙方法等，提升了病人及照顧者對口腔衛(wèi)生管理的認(rèn)知，減少了口腔牙菌斑和牙齦炎的發(fā)生。Lam 等[18]報(bào)道，由注冊牙醫(yī)為腦卒中康復(fù)病房的病人提供為期3 周的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，可顯著改善病人的口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量。為腦卒中病人/照顧者提供口腔衛(wèi)生指導(dǎo)不僅能使其掌握正確的口腔護(hù)理方法，還能提高其口腔保健的依從性，促進(jìn)口腔健康。

4.2 綜合性口腔護(hù)理干預(yù) 大量研究已證明，相較于傳統(tǒng)的口腔護(hù)理（手動刷牙或棉球擦拭），綜合性口腔護(hù)理（手動/電動刷牙、舌和齒間清潔、抗菌性漱口水及口腔保濕劑應(yīng)用等）能更有效減少腦卒中病人口腔致病菌和牙菌斑，降低吸入性肺炎發(fā)生率，改善病人健康狀況。Prendergast 等[58]研究結(jié)果顯示，采用電動刷牙、刮舌器清潔及應(yīng)用藥理保濕劑的綜合干預(yù)比僅手動刷牙更能有效改善神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室病人插管期間及拔管后的口腔衛(wèi)生狀況。Kim 等[16]也報(bào)道，重癥監(jiān)護(hù)室腦卒中病人通過齒間刷、舌清潔器等進(jìn)行口腔清潔，并用氯己定清洗口腔可顯著減少口腔牙菌斑和唾液中的白色念珠菌。對于吞咽困難的腦卒中病人，早期吞咽功能篩查結(jié)合機(jī)械清潔口腔、人工唾液潤濕口腔、氯己定溶液漱口等強(qiáng)化口腔護(hù)理可顯著降低肺炎發(fā)生率[14,59]。而對于康復(fù)病房或門診腦卒中病人，進(jìn)行口腔衛(wèi)生指導(dǎo)、手動/電動刷牙及應(yīng)用抗菌漱口液或凝膠能更有效控制口腔牙菌斑和牙齦出血，改善口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量[60‐62]。此外，有研究報(bào)道，機(jī)械清潔口腔聯(lián)合清咽含漱液[63]、雙黃煎劑口腔噴霧[64]等中草藥制劑能減輕腦卒中病人口腔異味，減少口腔潰瘍和牙齦出血，改善口腔衛(wèi)生狀況。在口腔清潔的過程中，采用冷熱交替沖洗口腔可誘導(dǎo)吞咽協(xié)調(diào)恢復(fù)，促進(jìn)咀嚼肌運(yùn)動；而口腔擦洗配合牙齦按摩[65]、舌肌訓(xùn)練[66]可改善病人吞咽功能，減少肺部感染。因此，在臨床實(shí)踐中，除機(jī)械清潔口腔外，還應(yīng)聯(lián)合抗菌性溶液、人工唾液等保濕劑、中草藥制劑及促進(jìn)吞咽功能改善的康復(fù)措施等，以有效促進(jìn)病人口腔健康。

4.3 多學(xué)科合作 腦卒中病人復(fù)雜的口腔保健需求需要護(hù)理人員與牙科/口腔科專業(yè)人員及語言病理學(xué)家、職業(yè)治療師、康復(fù)師、營養(yǎng)師等共同合作，以改善病人口腔及機(jī)體健康狀況。Coleman[67]提出應(yīng)建立護(hù)理與牙科的跨學(xué)科合作，由專業(yè)牙科醫(yī)師為護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)的口腔保健教育和培訓(xùn)，且與護(hù)士共同制定病人的口腔護(hù)理方案。建立由護(hù)士、職業(yè)治療師、理療師和語言病理學(xué)家組成的口腔健康管理多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，可提高腦卒中病人口腔評估的依從性，改善口腔護(hù)理的頻率、質(zhì)量[35]和病人的吞咽功能[68]。而與營養(yǎng)師合作，既能科學(xué)地為腦卒中病人提供營養(yǎng)，還能促進(jìn)吞咽困難病人的口腔康復(fù)[69]。

5 小結(jié)

為腦卒中病人提供高質(zhì)量的口腔保健是一項(xiàng)重大挑戰(zhàn)，尤其是對存在感覺運(yùn)動、認(rèn)知及吞咽功能障礙的病人。準(zhǔn)確的口腔狀況評估和有效的口腔護(hù)理可促進(jìn)腦卒中病人的口腔健康，減少肺炎等并發(fā)癥發(fā)生，改善病人生活質(zhì)量。但在臨床實(shí)踐中，腦卒中病人的口腔評估和護(hù)理常被忽略。因此，應(yīng)重視組織開展口腔保健的教育和培訓(xùn)，提高腦卒中護(hù)理人員、病人和照顧者對口腔健康的認(rèn)知。基于腦卒中病人復(fù)雜的口腔保健需求，應(yīng)建立多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)，運(yùn)用可靠的評估工具準(zhǔn)確評估口腔狀況，并制定和實(shí)施最佳的綜合性口腔護(hù)理循證實(shí)踐方案，以促進(jìn)腦卒中病人的口腔健康。