林巧如，朱任良

（廣東省中醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸科，廣東 廣州 510405）

乳蛾有急乳蛾與慢乳蛾之分，急性發(fā)作者為急乳蛾，多因外邪侵襲，邪毒聚喉核所致，當(dāng)病程遷延，急乳蛾失治或治療不當(dāng)可延續(xù)成慢乳蛾、慢乳蛾，又稱虛火乳蛾，蛾疾，屬喉痹的范疇，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的慢性扁桃體炎［1］。慢乳蛾可分為急性發(fā)作期與緩解期，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的咽痛、咽異物感，可伴有低熱、口臭、咽癢、干咳少痰等癥狀，西醫(yī)可以采取口服藥物、局部霧化或手術(shù)切除等治療方法。中醫(yī)治療慢乳蛾標(biāo)本兼治，依據(jù)準(zhǔn)確的辨證論治及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)可獲得較好療效。

“乳蛾”在宋代以前尚無(wú)病名記載，此前典籍僅有過(guò)“嗌痛”、“喉嗌痛”、“咽喉癰腫”“喉痹”等相似癥狀的記載，直至宋代，“乳蛾”這一病名才開(kāi)始出現(xiàn)?！度数S直指方論》卷二十一明確提出乳蛾“吹喉散，治咽喉腫痛、急慢喉痹、懸癰、乳蛾，咽物不下?！保?］這一記載表明乳蛾表現(xiàn)為咽喉疼痛，咽異物感，并可予藥物局部治療?！度彘T事親》卷三明確將乳蛾從“喉痹”中分類出來(lái)。曰“內(nèi)經(jīng)之言喉痹，則咽與舌在其間耳，以其病同是火，故不分也。后之醫(yī)者，各詳其狀，強(qiáng)立八名，曰單乳蛾、雙乳蛾、單閉喉、雙閉喉、子舌脹、木舌脹、纏喉風(fēng)、走馬喉閉。熱氣上行，結(jié)搏于喉之兩旁，近外腫作，以其形似，是謂乳蛾。一為單，二為雙也”。［3］這一記載表明乳蛾發(fā)病部位在咽喉，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)喉核腫大，狀如乳頭或蠶蛾，故名乳蛾，可單邊或兩邊發(fā)病?！吨T病源候論》提及“夫咽喉者，為脾胃之候”［4］。這一記載表明部分咽喉疾病與脾胃狀態(tài)是息息相關(guān)的。正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)類論》曰：“咽喉干燥，病在土脾”。［5］故脾與咽喉疾病關(guān)系密不可分，治療可從調(diào)脾胃著手。

1 脾虛是慢乳蛾發(fā)病的根本病機(jī)

慢乳蛾的發(fā)生、發(fā)展及臨床表現(xiàn)主要與肺、脾、腎等臟腑的功能失調(diào)相關(guān)，經(jīng)典教科書(shū)中明確了慢乳蛾的中醫(yī)病機(jī)為“因滯而疲，因虛致疲”。明確了其本虛標(biāo)實(shí)的特征，臟腑虛弱正氣不足為根本病機(jī)［6］。《脾胃論·脾胃盛衰論》謂：“百病皆由脾胃衰而生也?！币虼寺槎昱c脾土功能失調(diào)關(guān)系尤為密切。

1.1 脾胃虛弱，先后天失養(yǎng)是慢乳蛾發(fā)病關(guān)鍵

李東垣提出“元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無(wú)所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)?。若胃氣本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元?dú)庖辔茨艹洌T病之由生也”［7］。脾乃后天之本，主運(yùn)化水谷精微，輸布津液至全身并滋養(yǎng)先天，故脾胃虛弱，氣血生化不足，咽喉失養(yǎng)，可導(dǎo)致咽喉失去正常的生理功能而發(fā)為乳蛾；依賴后天的脾胃水谷精氣的濡養(yǎng)，人體的元?dú)獠趴墒⒍粶p，維持咽喉正常功能，當(dāng)脾胃之氣衰弱，氣不化津，元?dú)馐ニ戎畾獾淖甜B(yǎng)，可致肺腎陰虛或溫?zé)岵『笥嘈拔辞澹文I陰液耗傷，陰液耗傷后又得不到后天支持而致咽喉失養(yǎng)亦可發(fā)為乳蛾。

1.2 脾胃虛弱，痰瘀互結(jié)易導(dǎo)致病情遷延反復(fù)

在氣化作用下，津液與血可相互資生轉(zhuǎn)化，充養(yǎng)人體。當(dāng)脾胃虛弱時(shí)，影響氣的生成，氣虛無(wú)力推動(dòng)血行，血液運(yùn)行緩慢形成瘀血，瘀血形成之后，既無(wú)以載氣，亦阻礙氣機(jī)，影響氣對(duì)津液之輸布、宣發(fā)、運(yùn)化，導(dǎo)致津液凝聚而成痰飲；脾胃虛弱，亦可導(dǎo)致氣化失常，津液停聚，日久凝結(jié)形成痰飲，阻礙經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，致使血行滯緩而停蓄，日久為瘀，痰瘀互結(jié)于咽喉則發(fā)為乳蛾。痰瘀為患，可導(dǎo)致人體氣血津液代謝紊亂，多臟腑功能失調(diào)，進(jìn)而氣機(jī)阻滯，痹塞脈道，并相互影響，導(dǎo)致病情纏綿，膠結(jié)難解經(jīng)久不愈［8］。

1.3 脾胃虛弱，易致肺氣受損而誘發(fā)慢乳蛾

《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》日：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也。”［9］咽喉的升降功能受肺脾所影響，肺主宣降，上接喉，脾主升清，上連咽，則脾升肺降構(gòu)成咽喉的氣機(jī)升降原動(dòng)力，脾胃虛弱，氣機(jī)不暢，則咽喉升降不利，肺不得濡養(yǎng)，則金氣不行，故表易虛而邪易侵。脾失健運(yùn)則水濕盛，肺受其邪則水道不行，上聚為痰，與風(fēng)寒相雍于咽喉，日久化熱，病久成瘀，痰熱瘀互結(jié)，遂致慢乳蛾［10］。

2 健脾是慢乳蛾的基本治療原則

慢乳蛾發(fā)病關(guān)鍵在脾虛，因此，健脾貫穿慢乳蛾治療全程，依據(jù)辨證論治精確選方用藥，以健脾為中心，整體辨證，通過(guò)化濕、祛痰、升清、理氣、養(yǎng)陰、實(shí)衛(wèi)、活血等方法恢復(fù)脾升胃降之功能，使經(jīng)脈通利，咽部氣血運(yùn)行順暢，改善咽部癥狀。此外，整個(gè)用藥過(guò)程中根據(jù)病情變化，隨時(shí)調(diào)整用藥，不忘時(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃之氣［11］。

2.1 辨證分型選方用藥

2.1.1 健脾固本養(yǎng)陰

近代醫(yī)家劉大新論述了喉痹與脾胃的關(guān)系，臨床上用補(bǔ)中益氣湯、理中湯等治療喉痹。［12］借鑒古人及劉教授的辨證思路，筆者團(tuán)隊(duì)常用四君子湯或六君子湯健脾益氣，用以治療慢乳蛾，以黨參、太子參、山藥健脾養(yǎng)陰；芍藥、甘草，酸甘化陰；石斛、麥冬、生地清肺胃之熱，養(yǎng)肺胃之陰；陰虛化熱明顯者，加玄參、蘆根滋陰清熱，涼血利咽。

2.1.2 健脾祛痰化瘀

脾為生痰之源，脾虛運(yùn)化失健，水濕內(nèi)停，凝聚為痰，滯于咽喉，臨床常以茯苓、白術(shù)、薏苡仁健脾化濕，痰濁明顯者則加半夏、瓜蔞、浙貝母化痰利咽。清代王清任指出：“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀?！备鞣N虛證（氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛）會(huì)導(dǎo)致瘀血的產(chǎn)生［13］，筆者團(tuán)隊(duì)治慢乳蛾，喜在四君子方上加用血分藥，諸如當(dāng)歸、川芎、赤芍等，一方面血能載氣，使氣血輸布全身，上達(dá)頭面營(yíng)養(yǎng)官竅以增強(qiáng)療效；另一方面，久病入絡(luò)，加用養(yǎng)血活血藥能改善血瘀癥狀。

2.1.3 健脾益肺，培土生金

李云英教授運(yùn)用益氣健脾之法，從脾論治喉痹，臨證常用黨參、太子參等藥使脾氣得復(fù)，清陽(yáng)上輸咽喉，使其功能得以恢復(fù)。［14］脾與肺共同保護(hù)人體免受外邪的侵襲。喉為肺之門戶，外邪入侵，咽喉首當(dāng)其沖。治療當(dāng)兼顧脾肺，既要補(bǔ)脾實(shí)衛(wèi)，又要考慮到時(shí)邪留戀。參考李教授的臨辨思路，筆者團(tuán)隊(duì)常用玉屏風(fēng)散+四君子湯健脾補(bǔ)肺，以黃芪補(bǔ)脾益肺、益氣固表，黨參、白術(shù)健脾補(bǔ)氣，脾旺則土能生金，使肺氣更加充足。加入防風(fēng)祛風(fēng)解表，防邪留戀；紫蘇葉宣肺利氣，載藥上行，助肺布散精微。

2.2 依據(jù)藥物屬性輔助治療

2.2.1 藥物配伍講究升降浮沉

李東垣指出，藥物配伍應(yīng)該講究“升降浮沉之理”。喉位于人體的上部，有多條經(jīng)脈循行，諸經(jīng)通暢則喉有所養(yǎng)。本病為清竅罹患，根據(jù)藥物“升降浮沉”的藥性理論，用藥以輕，輕者，劑小質(zhì)輕，取其清輕上浮之性，使藥達(dá)病所，以奏其效［15］。筆者團(tuán)隊(duì)在遣方用藥時(shí)，十分注重中藥的升降配伍。在采用健脾藥如黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)等的基礎(chǔ)上，輔以少量瓜蔞皮、紫蘇葉，以助利氣；配以適量理氣健脾和胃藥物如陳皮、麥芽、谷芽、神曲等，從而助脾胃升降功能的恢復(fù)，使之發(fā)揮作用。

2.2.2 陽(yáng)于陰中生，陰于陽(yáng)中求

養(yǎng)脾者專注脾陽(yáng)，不知脾陰濡養(yǎng)之功，豈不知脾陽(yáng)不足，水谷不化；脾陰不足，水谷仍不化也。［16］脾陰濡潤(rùn)，方能津血充盛，臟腑機(jī)體得以滋養(yǎng)；無(wú)脾陰的協(xié)調(diào)，脾陽(yáng)是不能單獨(dú)完成脾臟生理功能，故健運(yùn)中焦以脾為先，養(yǎng)脾之法應(yīng)以陰陽(yáng)同補(bǔ)為要，臨證時(shí)養(yǎng)護(hù)脾胃常用炒山藥、黃精、炒白術(shù)、白扁豆、蓮子肉和芡實(shí)等藥，補(bǔ)而不滯，療效明顯。

3 典型病例

例1：楊某，男，35歲。2019年7月6日初診。因“咽干不適，異物感5年余”來(lái)診，首診咽癢、咽干不適，異物梗阻感，晨起明顯，常需清嗓，痰黏難咯，口淡不欲飲，精神疲憊，脘腹?jié)M悶，納食減少，眠尚可，小便可，大便偏爛。舌質(zhì)暗有瘀點(diǎn)，苔白膩，脈細(xì)澀。查體：咽充血（+），雙扁桃體腫大I度，表面附有黃白色分泌物。既往慢性胃炎病史。中醫(yī)診斷為慢乳蛾（脾胃虛弱），西醫(yī)診斷為慢性扁桃體炎。治以健脾和胃、活血化痰利咽。方用六君子湯加減。藥用黨參30g，黃芪30g，白術(shù)15g，茯苓20g，法半夏10g，浙貝母10g，厚樸10g，桔梗10g，砂仁5g，玉米須20g，陳皮5g，桃仁10g，紅花10g，柴胡5g，炙甘草5g。水煎，再服，日1劑，共7劑。二診（2019年7月13日），稍感咽癢、咽干，異物感減輕，精神好轉(zhuǎn)，腹脹消失，胃口變佳，小便量稍多，大便質(zhì)軟成形。舌質(zhì)暗、齒痕不甚明顯、苔白微膩，脈細(xì)澀。查咽充血（+ -），扁桃體腫大I度，表面黃白色分泌物減少。前賢一貫強(qiáng)調(diào)，“一擊而中矢，應(yīng)效不更方”。現(xiàn)濕邪大去，故原方去浙貝母、厚樸、玉米須，續(xù)服以加強(qiáng)補(bǔ)氣健脾，活血利咽之功，鞏固療效。水煎，再服，日1劑，共7劑。三診（2019年7月20日），咽干不適及異物感大大減輕，咽癢消失。納眠好，二便調(diào)，舌稍暗，脈細(xì)澀。繼進(jìn)前方14劑，平素服用補(bǔ)中益氣丸鞏固療效，隨訪半年未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：患者病史有5年余，主要癥狀為咽干不適，異物感，檢查可見(jiàn)咽部黏膜慢性充血，雙扁桃體腫大I度，符合中醫(yī)“慢乳蛾”的診斷?？紤]病史已有5年余，加之慢性胃炎病史，久病不治傷及脾胃，脾胃虛弱，則脾胃運(yùn)化功能不足，故納食減少，而納食減少導(dǎo)致脾胃氣血化生不足，又加重了脾胃虛弱?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》說(shuō)：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！逼⑽高\(yùn)化失職則體內(nèi)水液積聚，聚而成痰濕之邪，氣機(jī)不暢，氣血凝滯，痰瘀互結(jié)，痰瘀之邪又反過(guò)來(lái)阻礙津液的正常輸布，使咽失濡潤(rùn)滋養(yǎng)，故咽癢、咽干不適。痰瘀之邪阻礙津液氣化，故痰黏難咯，口淡而不欲飲。痰瘀之邪阻礙于喉核與咽關(guān)，再加上脾胃升降失宜造成的氣機(jī)不暢，故有異物梗阻的不適感?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說(shuō)：“清氣在下，則生飧瀉，濁氣在上，則生（月真）脹?！薄杜R證指南醫(yī)案·脾胃門》謂：“脾宜升則健，胃宜降則和?！逼馓撊醪荒苌?，則濁氣也不得下降，故精微不能上而滋養(yǎng)則精神疲憊，中有濁氣停滯故見(jiàn)脘腹?jié)M悶，下有精微及水濕之氣下流故大便爛。舌質(zhì)暗有瘀點(diǎn)，苔白膩，脈細(xì)澀，均為脾胃虛弱，兼有痰瘀之象。故治以健脾和胃，活血化痰利咽為法。予《醫(yī)學(xué)正傳》之六君子湯加減。方中黨參、黃芪補(bǔ)氣健脾為君；白術(shù)助參芪補(bǔ)益脾胃之氣，苦溫健脾燥濕助運(yùn)化，茯苓淡滲利濕健脾，法半夏燥濕，合浙貝母化痰散結(jié)，厚樸燥濕化痰，下氣除滿，玉米須合白術(shù)、茯苓健脾利水共為臣藥；桔梗宣肺利咽，砂仁、陳皮理氣化濕，健脾開(kāi)胃，桃仁、紅花活血化瘀，《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論篇》曰：“喉主天氣，咽主地氣?！毖屎頌槿梭w氣機(jī)升降之樞，又因少陽(yáng)為樞，可知咽喉病位屬少陽(yáng)［17］，柴胡乃少陽(yáng)引經(jīng)藥，故入柴胡載藥上行為佐；炙甘草甘溫益氣，調(diào)和諸藥為使。

例2：李某，男，55歲，2019年5月10日初診。因“咽部灼熱、異物感1年余”來(lái)診。首診咽部干燥，灼熱，異物梗阻感，微痛，清嗓。平素手足心熱，盜汗，腰膝酸軟，睡眠欠佳，納食尚可，二便調(diào)，舌質(zhì)干紅、苔少微黃，脈細(xì)數(shù)。查咽充血（+），雙扁桃體腫大I度，表面附有黃白色分泌物。既往慢性咽炎病史。中醫(yī)診斷為慢乳蛾、（肺腎陰虛），西醫(yī)診斷為慢性扁桃體炎，治以培土生金、滋潤(rùn)肺腎。方用四君子湯合百合固金湯加減。藥用黨參30g，白術(shù)10g，茯苓10g，熟地20g，生地20g，白芍10g，炙甘草10g，桔梗10g，玄參10g，浙貝母15g，麥冬15g，百合15g。水煎服，日1劑，共7劑。二診（2019年5月17日），覺(jué)咽部干燥、灼熱感大大緩解，異物感減輕。盜汗減少，睡眠改善，納佳，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈細(xì)。檢查見(jiàn)咽充血（+ -），扁桃體腫大I度，表面黃白色分泌物減少?？紤]陰虛火旺之象大有改善，咽喉部癥狀得到緩解，故原方去清熱涼血之浙貝母、玄參，續(xù)服以補(bǔ)氣健脾，滋潤(rùn)肺腎，鞏固療效。7劑后電話隨訪，服藥后覺(jué)咽部干燥灼熱感消失，異物感大大減輕。納眠好，二便調(diào)。

按語(yǔ)：患者病情遷延日久，主要癥狀為咽部干燥，灼熱，異物梗阻感，微痛，檢查見(jiàn)咽充血（+），雙扁桃體腫大I度，表面附有黃白色分泌物。符合“慢乳蛾”的診斷。久病邪毒滯留，客于喉核，邪熱暗耗陰液，損及肺腎，陰虛喉核失養(yǎng)，虛火上灼喉核故咽喉干燥灼熱，異物感，微痛。手足心熱、盜汗、腰膝酸軟、睡眠欠佳、舌質(zhì)干紅，苔少微黃，脈細(xì)數(shù)均為陰虛火旺之象。治以培土生金，滋潤(rùn)肺腎為法，予《太平惠民和劑局方》四君子湯合《慎齋遺書(shū)》百合固金湯加減?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)類論》有“咽喉干燥，病在脾土”的說(shuō)法。方中參、苓、術(shù)、草補(bǔ)氣健脾，促進(jìn)脾胃運(yùn)化功能的恢復(fù)，使脾胃氣機(jī)升降得宜，津液精微輸布得當(dāng)，以達(dá)到培土生金之效。生、熟地滋補(bǔ)腎陰兼養(yǎng)肺陰，生地尚可清熱涼血，熟地并能補(bǔ)血。百合、麥冬滋潤(rùn)養(yǎng)肺陰，玄參滋腎降虛火并能利咽，諸藥相伍，滋腎潤(rùn)肺，金水并補(bǔ)。浙貝母、桔梗清肺利咽，化痰散結(jié)，芍藥養(yǎng)血斂陰，炙甘草補(bǔ)氣健脾、調(diào)和諸藥。

4 結(jié) 語(yǔ)

慢乳蛾是耳鼻喉科臨床上的常見(jiàn)疾病，兒童發(fā)病率較高，成人亦常發(fā)，易反復(fù)發(fā)作，可并發(fā)風(fēng)濕痹癥、鼾癥、水腫等，因此，從根本上治療本病尤為重要。在西醫(yī)治療上，主要以抗感染、抗炎消腫、甚則手術(shù)等治療，而咽干、咽痛、異物感等癥狀則常遷延難愈。中醫(yī)從脾論治，按照辨證施治的原則，依據(jù)患者體質(zhì)和伴隨癥狀，配合相應(yīng)的治法和方藥，可提高臨床療效。