馬心鋒，王共強(qiáng)

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)神經(jīng)病學(xué)研究所附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科五病區(qū)，安徽 合肥 230061）

多發(fā)性硬化（multiple sclerosis，MS）是一種自身免疫性疾病。病理特征為中樞神經(jīng)系白質(zhì)炎性統(tǒng)脫髓鞘，目前無確切病因。多認(rèn)為發(fā)病除了與環(huán)境因素有關(guān)外，還和病毒感染，自身免疫因素等有關(guān)。近年研究表明，MS發(fā)病與遺傳因素有關(guān)，遺傳因素可能導(dǎo)致MS預(yù)后不良［1］。關(guān)于MS的流行病學(xué)，多見于國外報(bào)道，綜合多家觀點(diǎn)認(rèn)為其發(fā)病率在200～300/10萬左右，國內(nèi)尚無大的流調(diào)研究。胡學(xué)強(qiáng)等［2］對(duì)廣東省容奇鎮(zhèn)的居民流調(diào)顯示，患病率為1/10000。MS臨床表現(xiàn)復(fù)雜，疾病發(fā)作期和緩解期表現(xiàn)多不相同，發(fā)作期肢體疼痛，發(fā)作性視力障礙最為常見。除此之外，MS病程中可出現(xiàn)認(rèn)知損害，認(rèn)知損害程度與該病分型及病程等相關(guān)［3］。急性期治療以糖皮質(zhì)激素為主，有確切療效［4］。疾病后期激素療效不佳，癥狀緩解不明顯，加上激素的不良反應(yīng)，影響治療。另有報(bào)道［5］給予利妥昔單抗，納他珠單抗及富馬酸二甲酯等治療多發(fā)性硬化取得一定療效，但需要進(jìn)一步觀察其療效和副作用。近年來，隨著中醫(yī)對(duì)MS的認(rèn)識(shí)逐漸加深，中醫(yī)治療MS在改善某些癥狀方面取得了一些經(jīng)驗(yàn)。不足的是，中醫(yī)治療MS的研究目前仍處于起步階段，缺少大樣本的研究。另外，不少學(xué)者對(duì)該病的辨證及分型尚未達(dá)成共識(shí)，影響了診治的推廣?，F(xiàn)就中醫(yī)治療MS研究綜述如下。

1 疾病名稱

MS在中醫(yī)文獻(xiàn)中無明確的記載，多數(shù)根據(jù)不同時(shí)期的表現(xiàn)，給予不同的命名。部分醫(yī)家［6-7］認(rèn)為，以運(yùn)動(dòng)受限為主要表現(xiàn)者應(yīng)命名“痿證”，以頭暈為主要表現(xiàn)者應(yīng)命名為“眩暈”，“視瞻昏渺”多命名以視力障礙為主要表現(xiàn)?！鞍叼颉币话阌脕碇感凶呃щy伴有言語不清，表現(xiàn)以步態(tài)異常如左右搖晃應(yīng)命名為“骨繇”。趙雪松等［8］認(rèn)為，依據(jù)其臨床表現(xiàn)，MS應(yīng)命名為“骨痿”。牛磊在介紹鄭紹周教授診療經(jīng)驗(yàn)時(shí)提出［9］表現(xiàn)為筋骨痿軟應(yīng)命名為“筋骨痿”。有學(xué)者［10］認(rèn)為MS臨床表現(xiàn)頭疼和背部疼痛應(yīng)屬“痹證”。

2 病因病機(jī)

馬云枝［11］認(rèn)為MS病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)。本虛為肺、脾、腎虧虛，多因先天稟賦不足或后天失養(yǎng)所致。標(biāo)實(shí)為風(fēng)、火、痰、瘀等。裘昌林［12］認(rèn)為MS不同病機(jī)特點(diǎn)與不同分期有關(guān)，應(yīng)該針對(duì)不同分期來具體分析。急性期實(shí)證居多，緩解期則以虛證為主。實(shí)證與風(fēng)、火、痰、濕、瘀等病理因素有關(guān)；虛證與腎精不足，督脈空虛等有關(guān)。鄭紹周［13］認(rèn)為MS的發(fā)病基礎(chǔ)是腎精不足，髓?？仗摗Ｕ龤馓撊?，內(nèi)生濕濁，外感六淫邪毒，阻滯經(jīng)絡(luò)，筋脈肌肉失養(yǎng)。李建軍等［14］認(rèn)為腎精虧虛，經(jīng)絡(luò)瘀阻是MS的基本病機(jī)。因氣血陰陽虧虛加上外感濕熱毒邪，往往導(dǎo)致內(nèi)生痰、瘀、濕、熱等。內(nèi)生痰、瘀等諸邪，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)閉阻，影響精血輸布。精血不能上布腦竅，則腦髓失養(yǎng)，神機(jī)失用，肢體失主。楊占峰［15］認(rèn)為MS病機(jī)復(fù)雜多變，不同階段有不同的病機(jī)特點(diǎn)。第1階段，外邪侵犯腦竅，熏蒸損傷腦髓，擾亂神機(jī)。第2階段，神機(jī)失用，體無所主，出現(xiàn)各種癥狀。最后，反復(fù)發(fā)作，累及臟腑，肺脾腎功能失調(diào)，氣血津液輸布障礙，形成痰瘀互結(jié)，經(jīng)絡(luò)阻滯等虛實(shí)夾雜的證候。焦俊利［16］認(rèn)為MS陰陽兩虛，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。

3 辨證分型

周哲屹等［17］對(duì)192例MS患者在甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療前后進(jìn)行辨證分型發(fā)現(xiàn)，激素沖擊治療前肝腎陰虛型39（20.31%），脾腎陽虛型43例（22.40%），脾氣虛弱、氣血不足型34例（17.71%），血瘀型44例（22.90%），痰（濕）熱型32例（16.67%）；激素沖擊治療后肝腎陰虛型56例（29.17%），脾腎陽虛型61例（31.77%），脾氣虛弱、氣血不足型13例（6.77%），血瘀型46例（23.96%），痰（濕）熱型16例（8.33%）。激素治療后證型以肝腎陰虛，脾腎陽虛，血瘀等證型為主，認(rèn)為可能是與大劑量激素耗傷陰液，損傷腎陰，進(jìn)而導(dǎo)致一系列變化有關(guān)。樊永平等［18］對(duì)261例MS患者進(jìn)行中醫(yī)辨證，提出九種不同中醫(yī)證型，其中137例肝腎陰虛，占52.49%；44例脾腎陽虛，占16.85%；13例脾氣不足，占4.98%；9例陰陽兩虛，占3.45%；4例風(fēng)痰阻絡(luò)，占1.53%；心腎兩虛、氣血兩虛、血虛肝郁、氣虛兼血瘀各1例，分別占0.38%；痰瘀濕熱等諸邪合計(jì)50例，占19.16%。周德生等［19］根據(jù)自制的中醫(yī)四診量化評(píng)定表，對(duì)223例來自三家不同醫(yī)院的MS患者進(jìn)行辨證分析。共收集到符合標(biāo)準(zhǔn)的128例，辨證分型以肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、風(fēng)痰阻絡(luò)為主者18例、占14.1%，以陰虛絡(luò)阻為主者19例、占14.8%，以濕熱阻絡(luò)為主者22例、占17.2%，以瘀阻經(jīng)絡(luò)為主者23例、占18.0%，以氣血兩虛、經(jīng)氣不利為主者46例、占35.9%。王寶亮等［20］在對(duì)10年間觀察的163例MS患者按照中醫(yī)辨證的方法分型，共得出11個(gè)不同的中醫(yī)證型。其中肝腎陰虛型54例，為最常見的類型。脾胃虧虛型、瘀血阻絡(luò)型各21例，腎陽虧虛型18例，陰陽兩虛型、氣虛血瘀型各10例，其他還有肺脾氣虛型9例，濕熱侵淫型、痰濕雍盛各7例，氣陰兩虛型4例，風(fēng)痰痹阻型2例。范柳芳等［21］認(rèn)為，MS最常見的中醫(yī)證型是肝腎陰虛。雖然不同學(xué)者對(duì)MS有著不同的分型，但通過文獻(xiàn)總結(jié)分析發(fā)現(xiàn)，多數(shù)醫(yī)家按照虛實(shí)分類，虛證以肝腎陰虛、脾胃虛弱等最為常見。實(shí)證如濕熱浸淫、痰瘀閉阻等為常見的分型。

4 治療方法

王翌［22］治療緩解期MS患者用補(bǔ)腎解毒通絡(luò)方與銀杏葉片對(duì)兩組各32例治療3個(gè)月，結(jié)果補(bǔ)腎解毒通絡(luò)方治療組總有效率96.88%，銀杏葉片治療組總有效率84.38%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。時(shí)麗敏［23］以改良平復(fù)湯聯(lián)合激素治療35例1個(gè)月，聯(lián)合治療組顯效17例（48.57%），有效16例（45.71%），無效2例（5.71%），總有效率94.29%，復(fù)發(fā)率5.71%；單純激素治療組顯效9例（25.71%），有效15例（42.86%），無效11例（31.43%），總有效率68.57%，復(fù)發(fā)率25.71%。有顯著性差異。吳鵬等［24］用養(yǎng)肝滋腎方聯(lián)合強(qiáng)的松治療22例1個(gè)月，與23例僅常規(guī)強(qiáng)的松治療比較，加用養(yǎng)肝滋腎方治療組完全緩解4例（14.5%），顯效10例（56.0%），有效6例（19.5%），無效2例（10.0%），總有效率90.0%。23例單獨(dú)強(qiáng)的松常療組，完全緩解1例（5.0%），顯效5例（27.9%），有效9例（35.2%），無效8例（31.9%），總有效率68.1%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。劉潔等［25］在為期3年的中醫(yī)治療緩解期MS的研究中，對(duì)肝腎陰虛型給予滋陰固本顆粒治療取得滿意療效。對(duì)照組用銀杏葉片維持治療。對(duì)照組的復(fù)發(fā)率、總有效率均低于治療組。治療組在改善神經(jīng)功能障礙、神經(jīng)功能缺損評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組。錢百成等［26］在甲潑尼龍琥珀酸鈉治療時(shí)，加用滋陰固本顆粒聯(lián)合治療，并與單用甲潑尼龍琥珀酸鈉治療相比較，治療27天，結(jié)果參滋陰固本顆粒組在臨床癥狀體征、神經(jīng)功能缺損評(píng)分、EDSS評(píng)分等指標(biāo)改善程度高于西藥組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。古春青等［27］用中西醫(yī)結(jié)合療法治療，對(duì)照組僅給予糖皮質(zhì)激素治療，觀察組給予中藥聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療。根據(jù)中醫(yī)辨證把觀察組分為氣血虧虛型和脾腎陽虛型。觀察組氣血虧虛者聯(lián)合黃芪桂枝五物湯治療，脾腎陽虛者聯(lián)合四君子湯治療。研究發(fā)現(xiàn)，中藥聯(lián)合糖皮質(zhì)激素總有效率高于單用糖皮質(zhì)激素治療，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。王耀榮［28］根據(jù)中醫(yī)辨證，在甲基強(qiáng)的松龍治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合通絡(luò)益髓方治療30例，和單純甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療的29例比較，聯(lián)合治療組速效16例，顯效9例，有效6例，無效0例，總有效25例（83.8%）。單純甲基強(qiáng)的松龍治療組速效4例，顯效7例，有效12例，無效6例，總有效11例（37.9%）。結(jié)果有顯著性差異。李霞等［29］在中西醫(yī)結(jié)合治療MS的研究中，對(duì)照組給予強(qiáng)的松口服治療，觀察組給予中藥頭風(fēng)靈治療，兩組均治療3個(gè)月后評(píng)定療效。結(jié)果兩組總有效率、3個(gè)月復(fù)發(fā)率無差異。EDSS評(píng)分結(jié)果顯示兩組無差異。

5 小 結(jié)

由于MS的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，發(fā)作期及緩解期癥狀亦不相同，所以目前該病尚無統(tǒng)一的中醫(yī)病名。不同學(xué)者對(duì)于本病不同時(shí)期的病因及發(fā)病機(jī)制，也持不同觀點(diǎn)。在此基礎(chǔ)上的辨證論治則沒有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，無明確的療效評(píng)定指標(biāo)，使MS的中醫(yī)研究尚處在臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)階段。隨著研究的深入，對(duì)MS不同時(shí)期的疾病命名和病理機(jī)制會(huì)逐漸形成共識(shí)，辨證論治也會(huì)逐漸形成理論框架和診療指南，從而更好的指導(dǎo)MS的診治。