陳靜 吳娟 陳媛媛 范可順

221000徐州市第一人民醫(yī)院、徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州市立醫(yī)院，江蘇徐州

“無(wú)縫隙”護(hù)理是一種新型的護(hù)理管理理念，主要是在原有護(hù)理基礎(chǔ)上針對(duì)由于目前護(hù)理模式下導(dǎo)致的縫隙條塊分離進(jìn)行全面改進(jìn)，通過(guò)模式創(chuàng)新彌補(bǔ)傳統(tǒng)護(hù)理質(zhì)量管理中存在的不足，達(dá)到提高整體護(hù)理質(zhì)量的目的[1-2]。目前眼科行日間手術(shù)患者趨于增多，傳統(tǒng)手術(shù)患者住院時(shí)間明顯縮短，依靠傳統(tǒng)的住院期間護(hù)理管理形式已不能滿足患者需求，如何通過(guò)住院前、中、后無(wú)縫隙護(hù)理使護(hù)理各環(huán)節(jié)緊密相連，控制患者停手術(shù)率、日間轉(zhuǎn)常規(guī)住院率，減少術(shù)后并發(fā)癥成為新的挑戰(zhàn)[3]，在無(wú)縫隙護(hù)理模式下采用日間護(hù)理“前移后延”模式并結(jié)合音視頻宣教，在這方面做了一些探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取2019年1-12月眼科日間手術(shù)患者120 例，作為研究組；其中男65 例，女55例。選取2018年眼科日間手術(shù)患者120 例，作為對(duì)照組；其中男58 例，女62 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合日間眼科白內(nèi)障手術(shù)治療指征；②年齡18～65歲；③智商及認(rèn)知功能正常，具有隨訪可追蹤性。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有眼科手術(shù)史、智力低下、不合作等情況。

方法：對(duì)照組實(shí)施常規(guī)日間住院護(hù)理。研究組在常規(guī)日間住院護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施全程無(wú)縫隙護(hù)理下“前移后延”模式。⑴全程無(wú)縫隙日間護(hù)理干預(yù)指導(dǎo)小組及宣教資源的建立：日間護(hù)理小組由護(hù)士長(zhǎng)、日間護(hù)理小組組長(zhǎng)、日間護(hù)理護(hù)士構(gòu)成，均為從事護(hù)理工作十年以上，本專科三年以上護(hù)士。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)全面掌控日間護(hù)理工作，制定日間護(hù)理小組成員職責(zé)及護(hù)理流程，并進(jìn)行培訓(xùn)，組長(zhǎng)監(jiān)督及質(zhì)控?zé)o縫隙護(hù)理實(shí)施的過(guò)程，日間護(hù)士負(fù)責(zé)落實(shí)具體護(hù)理工作。⑵編寫的干預(yù)管理手冊(cè)內(nèi)含以下幾大板塊：院前評(píng)估、入院須知及安全指導(dǎo)；日間疾病健康宣教及指導(dǎo)；眼藥水作用及用藥指導(dǎo)。⑶音頻、視頻宣教文件制作：針對(duì)日間?？撇》N，以傳統(tǒng)健康教育手冊(cè)為藍(lán)圖，編寫日間音頻、視頻宣教資料。⑷建立眼科日間患者微信公眾號(hào)，公眾號(hào)內(nèi)含三大板塊內(nèi)容：①視頻宣教；②文字、卡通圖片、PPT 形式宣教；③護(hù)患問(wèn)答互動(dòng)。

評(píng)估實(shí)施程序：①等待日間手術(shù)的患者，執(zhí)住院通知單至眼科護(hù)士站登記建檔，首先由日間護(hù)士評(píng)估患者情況，了解既往病史，包括藥物食物過(guò)敏史、服藥史；評(píng)估視力視野、眼科專科跌倒評(píng)分及血栓評(píng)分等各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，在管理手冊(cè)評(píng)估首頁(yè)重點(diǎn)標(biāo)注，評(píng)價(jià)患者對(duì)院前各項(xiàng)宣教指導(dǎo)的知曉及依從性，識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者。采用自制的實(shí)時(shí)真人音頻、視頻健康宣教模式，在日間患者活動(dòng)室進(jìn)行大屏幕滾動(dòng)播放，在院前對(duì)日間患者進(jìn)行集體健康宣教及指導(dǎo)。②入院時(shí)將院前管理手冊(cè)與評(píng)估首頁(yè)與住院病歷相銜接，針對(duì)院前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在病歷上做出醒目標(biāo)識(shí)，對(duì)于影響手術(shù)因素患者知曉情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)于院前評(píng)估影響患者手術(shù)的生理因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)及評(píng)估。入院后采用音頻、視頻反復(fù)播放模式再次進(jìn)行宣教指導(dǎo)。③出院時(shí)幫助患者及陪同家屬掃描二維碼：出院時(shí)幫助患者及陪同家屬掃描二維碼，進(jìn)入微信公眾號(hào)，宣教內(nèi)容定期進(jìn)行上傳及更新，指導(dǎo)鼓勵(lì)患者在線溝通疑問(wèn)，答疑人員每天保證在線1 h及時(shí)進(jìn)行解疑答惑。

觀察指標(biāo)：比較兩組停手術(shù)率、日間轉(zhuǎn)常規(guī)入院率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥包括短暫高眼壓、屈光不正、干眼癥。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件分析；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組患者一般資料比較：兩組性別、年齡、合并糖尿病、高血壓、冠心病例數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

兩組患者停手術(shù)率比較：研究組停手術(shù)患者3例，原因?yàn)檠獕涸龈?例，高血糖2例，服藥不規(guī)范0例，情緒心理因素0 例；對(duì)照組停手術(shù)患者10 例，原因?yàn)檠獕涸龈?例，高血糖3例，服藥不規(guī)范2例，情緒心理因素1例。研究組停手術(shù)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

兩組患者日間轉(zhuǎn)常規(guī)手術(shù)率比較：研究組由日間轉(zhuǎn)常規(guī)手術(shù)患者4 例，原因?yàn)檠獕焊? 例，高血糖1 例，其他2例；對(duì)照組由日間轉(zhuǎn)常規(guī)手術(shù)患者12例，原因?yàn)檠獕焊?例，高血糖5例，其他3 例。研究組日間轉(zhuǎn)常規(guī)手術(shù)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較：研究組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥13 例，并發(fā)疾病為短暫高眼壓2例，屈光不正5例，干眼癥6 例；對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥25 例，并發(fā)疾病為短暫高眼壓3例，屈光不正4例，干眼癥18 例。研究組術(shù)后并發(fā)癥率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

討論

“無(wú)縫隙”護(hù)理本質(zhì)是針對(duì)既往護(hù)理服務(wù)中存在的縫隙進(jìn)行改進(jìn)，以保證護(hù)理的連續(xù)性和完整性，使醫(yī)療服務(wù)更及時(shí)主動(dòng)，患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求得到更充分滿足，是現(xiàn)代護(hù)理管理理念的新突破。

日間手術(shù)的概念是指選擇一定適應(yīng)證的患者，住院、手術(shù)、手術(shù)后短暫觀察、恢復(fù)(一般數(shù)小時(shí))和辦理出院在1個(gè)工作日內(nèi)完成。日間手術(shù)對(duì)患者而言可以達(dá)到縮短住院前等候時(shí)間、治療時(shí)間，減少費(fèi)用及家庭負(fù)擔(dān)；對(duì)醫(yī)院來(lái)講，住院時(shí)間減少，節(jié)省住院天數(shù)，同樣時(shí)間內(nèi)可以為更多患者提供醫(yī)療服務(wù)。日間手術(shù)的概念隨著麻醉及手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步提高、護(hù)理觀念的發(fā)展，逐漸被社會(huì)接受。

日間手術(shù)同樣存在一些缺點(diǎn)，如增加了醫(yī)生單位時(shí)間工作量，患者術(shù)后不適不能得到及時(shí)處理，同時(shí)日間手術(shù)患者住院時(shí)間明顯縮短，只依靠住院期間的常規(guī)護(hù)理宣教不能充分了解患者病情，進(jìn)行相應(yīng)醫(yī)療知識(shí)教育，出現(xiàn)了一些因本身伴隨疾病或獨(dú)居老人或家屬缺乏專業(yè)護(hù)理知識(shí)導(dǎo)致手術(shù)中斷?；颊唠x院后一旦出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，存在不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，病情出現(xiàn)變化等情況，導(dǎo)致恢復(fù)期延長(zhǎng)，醫(yī)院可能承擔(dān)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)明顯加大[4]。因此日間手術(shù)不但要求有經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生的密切協(xié)作，還需要專業(yè)溝通能力較強(qiáng)的護(hù)士充分利用無(wú)縫隙護(hù)理模式，做好術(shù)前護(hù)理、術(shù)后護(hù)理及隨訪，進(jìn)行充分的醫(yī)療護(hù)理宣教和溝通，因此在無(wú)縫隙護(hù)理模式下采用日間護(hù)理“前移后延”模式，同時(shí)利用現(xiàn)代技術(shù)改進(jìn)宣教形式，提高宣教效果。

“前移”強(qiáng)調(diào)入院前的護(hù)理管理。日間手術(shù)的患者一般狀況相對(duì)較好，診斷明確，為擇期手術(shù)，手術(shù)時(shí)間短，風(fēng)險(xiǎn)小，發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥概率少，但由此更易忽視術(shù)前準(zhǔn)備的重要性，存在醫(yī)療安全隱患，因此做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備是非常重要的[5]。因此將護(hù)理環(huán)節(jié)前移至入院前，通過(guò)登記建檔，日間護(hù)士充分評(píng)估患者情況，了解患者既往病史，有無(wú)上述合并癥，并進(jìn)行相應(yīng)?？圃u(píng)估，評(píng)估高風(fēng)險(xiǎn)患者，在管理手冊(cè)評(píng)估首頁(yè)重點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)注，如通過(guò)術(shù)前護(hù)理詳細(xì)了解患者的既往慢性病史，有無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等影響手術(shù)合并癥；了解患者既往手術(shù)史，有無(wú)手術(shù)禁忌證；了解有無(wú)可能引起日間手術(shù)延緩實(shí)施的因素，如血紅蛋白、血小板、纖維蛋白原、血鉀、血鈉下降；心臟有無(wú)未明原因且未經(jīng)正規(guī)治療的嚴(yán)重心肌缺血或嚴(yán)重心律失常，近期內(nèi)有無(wú)心肌梗死病史；有無(wú)未經(jīng)正規(guī)治療的高血壓病、急性上呼吸道感染未愈；預(yù)定手術(shù)區(qū)域內(nèi)有化膿性感染病灶等因素，評(píng)價(jià)患者對(duì)院前各項(xiàng)宣教指導(dǎo)的知曉及依從性，同時(shí)由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)宣教內(nèi)容扮演不同角色，進(jìn)行場(chǎng)景模擬，再配以圖片、文字、動(dòng)畫和音樂(lè)等專業(yè)配音制作成系統(tǒng)健康教育宣教片，形成日間健康教育音頻、視頻資料，在院前利用音視頻資料對(duì)日間患者進(jìn)行集體健康宣教及指導(dǎo)，介紹疾病產(chǎn)生的原因、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)與康復(fù)、入院前指導(dǎo)、入院宣教、術(shù)前宣教、術(shù)后宣教、出院宣教和圍手術(shù)期功能鍛煉，尤其是對(duì)于視力低下的患者通過(guò)采用音頻反復(fù)播放模式可以強(qiáng)化宣教效果。在院前護(hù)理宣教中，日間護(hù)士通過(guò)同患者之間的溝通，將常見問(wèn)題通過(guò)宣教指導(dǎo)，如手術(shù)中需要患者配合要點(diǎn)，體位要求，術(shù)前飲食、活動(dòng)、服飾、服藥等進(jìn)行指導(dǎo)，作為術(shù)前健康教育的內(nèi)容進(jìn)行強(qiáng)化，讓患者在入院前就對(duì)手術(shù)有一定的認(rèn)識(shí)。在住院前一天對(duì)患者再次進(jìn)行電話隨訪，進(jìn)行必要的術(shù)前宣教及評(píng)價(jià)，提高自我準(zhǔn)備程度，配合醫(yī)護(hù)人員達(dá)到各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)并有效緩解個(gè)人焦慮感。通過(guò)采取這些護(hù)理措施從而避免、減少影響手術(shù)的相關(guān)因素，減少停手術(shù)率、日間轉(zhuǎn)常規(guī)手術(shù)率?；颊哒莆樟藢?duì)術(shù)后可能影響并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素及預(yù)防措施，有助于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)]

表2 兩組患者停手術(shù)率比較[n(%)]

表3 兩組患者日間轉(zhuǎn)常規(guī)手術(shù)率比較[n(%)]

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

通過(guò)院前護(hù)理教育，護(hù)理人員對(duì)患者情況有了較明確認(rèn)識(shí)，而患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)度增加，使得入院后常規(guī)護(hù)理更加具有針對(duì)性，宣教更有的放矢。入院后我們將院前管理評(píng)估手冊(cè)與住院病歷進(jìn)行無(wú)縫隙銜接，針對(duì)院前評(píng)估的可能風(fēng)險(xiǎn)做出醒目標(biāo)識(shí)，再次監(jiān)測(cè)及評(píng)估院前評(píng)估發(fā)現(xiàn)的可能影響患者手術(shù)的因素，就患者對(duì)影響手術(shù)因素的知曉情況再評(píng)價(jià)，對(duì)合并糖尿病、高血壓的患者則著重了解目前血糖、血壓控制及服藥情況，指導(dǎo)繼續(xù)規(guī)律服藥，同時(shí)對(duì)于血壓、血糖控制仍不理想患者要針對(duì)具體情況及時(shí)與醫(yī)生溝通，必要時(shí)給予飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥的正確指導(dǎo)。

護(hù)理后延是指在患者出院后圍手術(shù)期或更后一段時(shí)間繼續(xù)提供相關(guān)護(hù)理宣教。通過(guò)建立眼科日間手術(shù)微信公眾號(hào)，充分利用微信平臺(tái)，進(jìn)行延伸健康指導(dǎo)護(hù)理，日間手術(shù)干預(yù)小組兩名成員負(fù)責(zé)眼科微信公眾號(hào)構(gòu)建、管理及推新，形式多樣化，包括由患者熟悉的醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行工作坊形式如何進(jìn)行自我護(hù)理及康復(fù)，可以在微信視頻中看到護(hù)士如何為患者點(diǎn)眼，并有配音說(shuō)明點(diǎn)眼的目的及方法；編寫眼科日間康復(fù)保健自我管理，康復(fù)期自我護(hù)理及管理各方面相關(guān)知識(shí)資料，并配以卡通圖片、動(dòng)畫圖片進(jìn)行圖文并茂地講解。資深副主任護(hù)師?？谱o(hù)士擔(dān)任管理員，保持每日晚上在線1 h，回答患者在護(hù)理及自我管理過(guò)程中存在的疑惑，及時(shí)幫助患者答疑解惑，正確掌握自我管理的知識(shí)，最大程度減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

我們以“無(wú)縫隙護(hù)理”新理念為基礎(chǔ)，開展護(hù)理的“前延后移”，使得院前、院中、院后護(hù)理做到良好連接。在本研究中應(yīng)用上述“前延后移”護(hù)理干預(yù)措施取得了理想的干預(yù)效果，研究結(jié)果顯示，通過(guò)護(hù)理的“前延后移”，患者停手術(shù)率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降。實(shí)施全方位無(wú)縫隙護(hù)理服務(wù)，改善了日間手術(shù)患者的護(hù)理質(zhì)量，從患者入院前即開始提供相關(guān)護(hù)理服務(wù)，一直延續(xù)到出院后隨診期間，使患者的整個(gè)治療及康復(fù)過(guò)程更完整、更仔細(xì)，突出了以患者為中心的服務(wù)理念，進(jìn)一步深化整體護(hù)理的內(nèi)涵，拓展服務(wù)范圍，提高了護(hù)理滿意度。今后將在工作中進(jìn)一步完善和優(yōu)化相關(guān)護(hù)理流程及措施，為患者提供了更好的無(wú)縫隙化的護(hù)理服務(wù)。