陳 方 傅 強 謝 華

尿道狹窄是泌尿外科的常見疾病，早期認為特異性感染(如淋病)是尿道狹窄最常見的原因。近年來，由上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院(簡稱上海六院)牽頭的國內(nèi)最大規(guī)模(4 764例)、多中心(13個大型醫(yī)療中心)的調(diào)查研究[1]發(fā)現(xiàn)，尿道狹窄主要由外傷和醫(yī)源性損傷所致，其中，外傷是目前國內(nèi)患者尿道狹窄的常見原因(占51.8%)，醫(yī)源性損傷是西方國家患者尿道狹窄的常見原因(占38.6%)。隨著微創(chuàng)手術在泌尿外科領域的廣泛開展，醫(yī)源性損傷導致的尿道狹窄發(fā)病率呈上升趨勢。對此，上海泌尿外科同仁不畏艱難，敢于創(chuàng)新，如上海六院每年完成尿路修復重建手術800～1 000例，位居尿道狹窄全球單醫(yī)療中心手術量首位。本文就近年來上海尿路修復重建診療的發(fā)展做一回顧，以鼓勵各位同道繼續(xù)砥礪前行，不斷走向世界舞臺。

1 診 斷

通過詢問病史和輔助檢查診斷尿道狹窄，膀胱尿道造影是常用的檢查方法。近幾十年，許多新的檢查技術用于進一步明確尿道狹窄的部位、嚴重程度、狹窄周圍瘢痕組織情況。上海六院胡兵團隊率先建立了三維(3D)超聲尿道狹窄模型，用于準確和直觀地評估前尿道狹窄情況；并建立尿道瘢痕超聲特性評估系統(tǒng)(U.L.T.R.A.)評分系統(tǒng)，綜合分析前尿道狹窄的部位、長度、瘢痕范圍等參數(shù)，用于確定前尿道狹窄臨床分級，為精準化和系統(tǒng)性地制訂治療策略提供依據(jù)。尿道超聲檢查是通過超聲顯像觀察尿道狹窄的部位、長度、狹窄部位內(nèi)徑，以及狹窄周圍瘢痕組織范圍的檢查技術，為手術方式的選擇提供了重要依據(jù)[2-3]。上海六院團隊應用尿道CT成像技術，為不同類型的男、女性復雜性尿道狹窄(如假道、尿道直腸瘺等)提供較清晰且近似解剖結構的逼真圖像，使術前診斷更為明確[4]。吳登龍團隊應用膀胱尿道MRI成像技術診斷復雜性尿道狹窄，該技術無需造影劑，醫(yī)患均不暴露于放射線，對周圍軟組織顯像更具優(yōu)越性，可清晰顯示尿道直腸瘺道，以及尿道與直腸間的解剖關系，為臨床提供多層面、多角度、更直觀的圖像信息[5]。

2 治 療

2.1 尿道損傷的急診處理 尿道損傷是目前國內(nèi)泌尿系統(tǒng)常見損傷，約占泌尿系統(tǒng)損傷的10%～20%；其中，會陰部騎跨傷和骨盆骨折并發(fā)的后尿道損傷較常見，處理方法較多。騎跨傷所致尿道損傷的治療方法除了行急診尿道端-端吻合修復、開放尿道會師術和膀胱造瘺外，內(nèi)鏡下尿道會師術在對非完全尿道斷裂、局部血腫較輕患者的治療中顯示出優(yōu)勢。1998年，國內(nèi)報道了尿道鏡下尿道會師術治療尿道球部損傷的案例與研究分析[6]，這項研究技術成果被引入歐洲泌尿外科學會指南中，作為尿道急性損傷處理的推薦方法。

2.2 尿道端-端吻合術 尿道狹窄段切除聯(lián)合尿道端-端吻合術對尿道球部狹窄具有確切的療效，但對后尿道狹窄，尤其是復雜性、長段后尿道狹窄的療效不確定。后尿道狹窄治療困難的原因為狹窄位置較高，周圍范圍狹小，暴露和吻合困難，尤其是經(jīng)歷多次手術失敗后患者的局部情況更復雜。1915年，Russell詳細描述了行狹窄段尿道切除聯(lián)合尿道端-端吻合術的體會，認為該術式操作困難，且效果不確定，只適合少數(shù)患者。1932年，Solovov首先報道采用尿道拖入術治療外傷后尿道狹窄的案例。1962年，Pierce提出采用經(jīng)恥骨途徑行尿道端-端吻合術治療后尿道狹窄的研究分析。2009年，上海六院傅強團隊總結分析了在經(jīng)會陰途徑的后尿道狹窄端-端吻合術中，采用游離前尿道、陰莖海綿體腳劈開、恥骨下緣切除和尿道穿入海綿體腳后方的四步法，對尿道斷端進行減張吻合，獲得較好的治療效果[7-9]。尿道海綿體非離斷的尿道端-端吻合術由Jordan 等于2007年首先提出，其具有創(chuàng)傷小、手術成功率高的優(yōu)點，近年來已受到學術界重視，成為研究熱點；而國外相關研究[10]報道顯示，該術式僅適用于尿道球部狹窄。2017年，徐月敏等[11]報道開展尿道膜部非離斷的尿道吻合術，手術成功率為96.6%，術后患者的尿道通暢性和勃起功能得到保護，目前該術式已逐步在臨床推廣和應用。

難治性前后尿道間超長段狹窄或閉鎖的患者，局部條件差，且可用的尿道替代組織較少，其治療極為困難。上海六院團隊提出相關方案：即一期手術時將陰莖轉(zhuǎn)位至會陰部，并將較短的前尿道與后尿道進行對端吻合，6個月后行二期手術伸直陰莖，重建前尿道[12]；該方法為治療嚴重的前、后尿道間長段閉鎖，以及局部條件極差的患者提供了新思路。

后尿道狹窄合并尿道直腸瘺是泌尿外科處理較為棘手的疾病之一，由于狹窄位置較深，周圍空間狹小，暴露和吻合困難，故手術難度大、失敗率高。上海六院根據(jù)后尿道狹窄或閉鎖的長度和直腸瘺口的位置確定手術入路，將經(jīng)會陰恥骨下緣切除作為后尿道狹窄或閉鎖合并尿道直腸瘺的一線治療方案。經(jīng)會陰恥骨聯(lián)合途徑適用于長段復雜性后尿道閉鎖合并高位較大尿道直腸瘺的患者，可獲得更好的手術視野。術中根據(jù)患者的病情選擇局部填充的帶蒂組織(尿道球部海綿體肌瓣、腹直肌瓣或股薄肌瓣)，有效地避免了局部積血和感染的發(fā)生，并促進周圍組織盡快建立血供。這種結合多種技術、針對患者疾病特點的施治方案可顯著提高手術效果[13-14]。 上海市同濟醫(yī)院的研究團隊采用經(jīng)肛門途徑改良術式治療了32例前列腺癌根治術后膀胱直腸瘺患者，用電切鏡切除瘺管并分離直腸與膀胱間隙，再分層修補，改善了手術視野，避免了操作空間的局限[15]。此方法創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、可重復性佳，療效顯著。

2.3 替代性尿道成形術 1915年，Russell提出埋藏皮條重建尿道技術，在此方法的基礎上，Denis Browne提出埋藏皮條治療尿道下裂的原則。Tuner Warwick在多年后進一步完善這一手術方式，提出陰囊皮瓣嵌入技術。在近50年里，皮瓣尿道成形術成為最重要的尿路修復重建技術。比較有代表性的是Orandi在1968年提出的陰莖腹側縱形皮瓣尿道成形術和McAninch在1993年提出的陰莖J形皮瓣尿道成形術，這些術式至今仍是替代性尿道成形術的主流術式。

利用膀胱黏膜重建尿道技術首先由Memmelaar于1947年應用于患者。1980年，梅驊團隊對該術式進行改良，手術成功率達95%。此后，膀胱黏膜尿道成形術逐漸在國內(nèi)外獲得推廣。上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院(簡稱新華醫(yī)院)報道了自1975—1990年采用膀胱黏膜尿道成形術治療尿道下裂的274例患者資料和手術經(jīng)驗。上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院(簡稱上海九院)報道了自1989—2002年采用半環(huán)狀膀胱黏膜分期尿道成形術治療尿道下裂的321例患者資料和手術經(jīng)驗。1991年，謝家倫結合包皮內(nèi)板和膀胱黏膜尿道成形術的優(yōu)點，提出了采用袖狀包皮內(nèi)板尿道口成形聯(lián)合膀胱黏膜尿道成形術治療陰囊型和會陰型尿道下裂的技術方法，進一步減少了術后尿道外口黏膜水腫和脫垂的發(fā)生。

利用口腔黏膜重建尿道已有百余年的歷史。Sapezhko等早在1894年就報道了利用口腔頰黏膜重建尿道治療4例尿道狹窄患者的案例，口腔頰黏膜因具有取材方便、操作簡單、剝離容易、有彈性和輕度皺縮，以及抗感染力強的優(yōu)點，已作為尿道替代物被廣泛應用于尿道疾病的治療。但國內(nèi)開展此項技術較晚，且開展單位也較少。由于口腔頰部取材量有限，難以將頰黏膜用于治療長段尿道狹窄；術后部分患者因取材可出現(xiàn)張口困難、疼痛和口周麻木等情況。2006年，Simonato等采用了一種新型尿道替代物——舌黏膜行尿道成形術，治療了8例尿道狹窄患者，其平均狹窄長度為3.6 cm。2007年，徐月敏等[16]采用舌黏膜尿道成形術治療14例尿道狹窄長度為3.5～14.0 cm的患者，獲得較好的療效。舌黏膜除了具有口腔頰黏膜的諸多優(yōu)點外，其取材更為便利，在舌部可取黏膜的長度也優(yōu)于頰部，且術后并發(fā)癥較少。因此，舌黏膜尿道成形術迅速引起了學術界的重視而被廣泛應用于治療尿道疾病。截至2016年，上海六院已完成舌黏膜尿道成形術500余例，樣本量在該領域處于世界領先水平，其中單條黏膜取樣長度>8 cm的樣本量近百例，無一例患者發(fā)生明顯不良反應。針對中國人群舌體體積小、傳統(tǒng)舌腹區(qū)域取材有限的問題，國內(nèi)泌尿外科同仁在臨床實踐中進行了技術改良，建立了符合中國人特點的取材方法，取材長度達17～18 cm，可滿足次全尿道修復。此取材方法更適合亞洲人種，可提高手術效率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。對于龜頭苔蘚樣硬化(LS)導致的次全尿道狹窄，有學者創(chuàng)新地提出經(jīng)會陰部切口逆行充分脫套同時擴建全長前尿道狹窄的方案，該術式避免了陰莖段尿道的手術切口，從而減少了術后尿道皮膚瘺的發(fā)生。項目組還優(yōu)化了尿道外口重建的方法，采用“奔馳”切口，并嵌入舌黏膜，充分擴大了尿道外口，降低了術后尿道外口狹窄的可能性，提高了手術效果[17-19]。

口腔黏膜或舌黏膜取材一般只用于狹窄≤15 cm的尿道替代手術，而針對>15 cm的次全尿道狹窄一直是一個難題。自2000年起，Xu等[20]開展了利用結腸黏膜作為尿道替代物治療>15 cm的超長段尿道狹窄的實驗與臨床研究，獲得較好的療效。結腸黏膜具有材源豐富、剝離容易、有彈性和輕度皺縮的特點。但結腸黏膜的取材較其他移植物創(chuàng)傷大，因此在尿道成形術的實際應用中不宜作為首選方法。對于初次或再次治療失敗的復雜性超長段(>15 cm)尿道狹窄或閉鎖的患者，可采用結腸黏膜重建尿道。這種技術為復雜性超長段尿道狹窄或閉鎖的治療開辟了一條新道路。

2.4 女性尿道狹窄修復 在女性尿道狹窄治療方面，上海六院積累了較多的臨床經(jīng)驗，并于2013年報道采用多種術式治療不同患者，包括難度較高的女童尿道狹窄或缺如，均獲得較好效果[18，21-22]。臨床應用經(jīng)驗顯示，帶蒂陰唇皮瓣具有取材方便、血供良好的優(yōu)點，是治療女性尿道閉鎖的有效方法；對于陰唇皮瓣不充足的女童可選用外陰皮瓣來重建尿道，也可獲得較好療效。此外，經(jīng)恥骨途徑結合帶蒂腹直肌瓣填充修補尿道陰道瘺可顯著提高手術成功率。

2.5 膀胱頸部梗阻的處理 良性前列腺增生和前列腺癌根治術后膀胱出口梗阻(BOO)是臨床常見問題，其發(fā)病率可達20%[23]。常用的經(jīng)尿道治療方法(如經(jīng)尿道直視下內(nèi)切開、經(jīng)尿道激光狹窄段切開等)效果差、復發(fā)率高。上海六院在國內(nèi)率先開展了腹腔鏡下膀胱頸Y-V成形術治療難治性BOO，對32例術后患者進行平均長達8個月的隨訪，手術成功率達92%。該術式將富含血供的膀胱肌瓣插入狹窄段中，膀胱肌瓣豐富的血供有助狹窄段的修復與重塑；此外，將膀胱肌瓣插入狹窄段還可將環(huán)形狹窄口變成“水滴狀”，此在結構上亦可解決排尿梗阻并抑制狹窄的再發(fā)生。該術式治療難治性BOO，具有成功率高、復發(fā)率低、創(chuàng)傷小的優(yōu)點[24-25]。

2.6 先天性泌尿生殖畸形修復 多年來，上海小兒泌尿外科在先天性尿道畸形的修復與重建方面處于國內(nèi)領先水平，尤其在尿道下裂、膀胱外翻、尿道上裂等疾病的認識與處理上有獨到見解，形成了在國內(nèi)較為先進的診療體系。

尿道下裂是常見的泌尿系統(tǒng)先天性畸形，上海小兒泌尿外科醫(yī)師不斷探索針對該疾病的診治方案。早在20世紀80年代，新華醫(yī)院李衷初團隊報道了采用游離膀胱黏膜組織行一期尿道下裂重建的案例和技術，并證實該方法尤其適用于反復多次手術失敗的尿道下裂患兒[26-27]，至今國內(nèi)外仍有部分病例使用此類技術治療。20世紀八九十年代，帶蒂包皮內(nèi)板島狀皮瓣尿道成形術逐漸成為主流術式。新華醫(yī)院徐卯升等[28]報道了該技術的應用經(jīng)驗。進入21世紀，陳方等[29]首先在國內(nèi)報道了應用尿道板縱切卷管(TIP)行尿道修復的技術，其后上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院葉惟靖等[30]在TIP手術的基礎上嵌入口腔黏膜，拓展了嵌入式補片(INLAY)技術，以增加手術適應證并改善手術效果。徐月敏等[31]采用舌黏膜對因經(jīng)歷多次手術失敗、缺乏局部可替代材料的尿道下裂患者進行重建術。上海九院程開祥團隊也在尿道下裂的臨床治療方面做了相關工作[32]。復旦大學附屬兒科醫(yī)院(簡稱兒科醫(yī)院)關于尿道下裂不同術式療效評價的臨床研究已成為目前國內(nèi)該領域被引用頻次最高的報道[33]。近年來，上海市兒童醫(yī)院的陳方、謝華團隊提出“尿道下裂個體化治療”觀點，改良與優(yōu)化了經(jīng)典的重度尿道下裂手術方法，針對尿道下裂術后狹窄、憩室等并發(fā)癥提出預防和處理的新思路[34-35]。

在與尿道下裂相關的性發(fā)育異常(DSD)診斷和治療的研究方面，上海也走在全國前列。20世紀七八十年代，新華醫(yī)院、兒科醫(yī)院、上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院等多家單位報道了多種類型DSD的病例和處理方法，并對其發(fā)生機制進行了探索[36]。近十余年，上海市兒童醫(yī)院在國內(nèi)率先開展了DSD治療的倫理學研究和與尿道下裂治療相關的心理學研究[37]。2014年陳方、謝華團隊首次強調(diào)以泌尿外科與內(nèi)分泌科為主的MDT在尿道下裂診治中具有重要作用[38]。

在國內(nèi)尿道上裂-膀胱外翻治療領域，20世紀70年代末，金百祥[39]率先提出了功能性重建理念。20世紀初，徐卯升、劉國華、陳方團隊指出骨盆重建在膀胱外翻中的重要作用[40]。2015年，畢允力等[41]采取Kelly手術一期修復膀胱外翻與尿道上裂，彌補了既往患者需經(jīng)歷多次修復手術的不足。上海市兒童醫(yī)院的黃軼晨、陳方團隊針對此類手術術后并發(fā)癥發(fā)生率高的特點，對經(jīng)典的術式進行了改良，在術后功能的保護與解剖學相結合的基礎上，形成了獨到的診療理念[42-43]。

3 臨床器械的研發(fā)和推廣

無論何種情況，留置不合適的導尿管均可引起尿道炎癥反應的發(fā)生，最終導致尿道狹窄，這是醫(yī)源性尿道狹窄的常見原因之一。為了改變這些現(xiàn)狀，泌尿外科同仁先后研制了梅花形導尿管、雙側帶凹槽的導尿管，這些導管均有利于尿道分泌物流出，從而減少因局部炎癥反應導致尿道狹窄的發(fā)生。

4 組織工程學與尿道修復

在尿道狹窄的治療中，由于尿道黏膜可替代組織有限，故尿道修復困難極大。組織工程學是一門新興學科，具有良好的組織相容性和細胞結構的還原性，故臟器修復后生理機能重建的可靠性提升，這是其他技術無法比擬的。目前，歐美國家已開展組織工程學相關尿道修復的基礎和臨床研究，國內(nèi)尤其是上海的尿道修復專家也在進行相關的實驗和臨床探索。豬小腸黏膜下層脫細胞基質(zhì)(SIS)是已被FDA批準應用于臨床的生物材料，其無免疫原性，且與尿道具有良好的生物相容性。SIS作為尿道替代物可顯著縮短自體取材的手術耗時，并可避免自體取材所致的一系列并發(fā)癥發(fā)生。上海六院研究團隊利用SIS補片修復了30余例前尿道狹窄患者，近90%患者獲得良好的療效，多數(shù)患者無尿路感染、尿瘺和排斥反應等不良反應的發(fā)生。SIS適用于管腔尚存的前尿道狹窄，尤其針對尿道球部狹窄可獲得較好的療效。

由于SIS促進尿道黏膜再生的作用需依賴于尿道床的血供，因此，對于尿道海綿體嚴重纖維化和LS相關性尿道狹窄，不適合使用SIS替代尿道。在組織工程學相關的泌尿系統(tǒng)實驗研究方面，上海六院研究團隊率先在國際上證明了3D打印技術構建仿生尿道移植物的可行性，并實現(xiàn)了新型3D打印材料(睿膜)修復前尿道狹窄的臨床應用[44-47]，進一步促進組織工程移植物在體內(nèi)的血供重建和形態(tài)、功能重塑，這也是今后研究的重要方向之一。