華天楨 李春震 房 賀

慢性難愈性創(chuàng)面亦稱慢性傷口或潰瘍，國際傷口愈合學會將其描述為無法通過及時有序的正常修復過程恢復其解剖和功能完整性的創(chuàng)面。糖尿病、缺血、壓力等因素可引起包括創(chuàng)傷感染、壓迫性潰瘍、靜脈性潰瘍、糖尿病潰瘍在內的諸多慢性創(chuàng)傷[1]。

富血小板血漿(platelet-rich plasma, PRP)是將血液離心后，濃縮得到的血小板富集物，亦稱血小板凝膠或濃縮血小板。血小板在組織損傷后的止血和創(chuàng)面愈合中起關鍵作用，創(chuàng)傷后血小板形成血凝塊，從而達到止血和密封組織的目的[2]。血小板具有趨化作用，可調節(jié)創(chuàng)面愈合過程。持久的血小板活化效應由30余種生長因子的表達引起。PRP可促進燒傷、放射治療燒傷，以及美容外科、整形外科、口腔科、骨科和胸外科手術的傷口愈合。自體PRP不發(fā)生免疫排斥反應，較少造成組織損傷，具有較好的臨床應用前景[3]。以下就PRP治療慢性難愈性創(chuàng)面進行綜述，以期能夠更好地指導臨床應用和基礎研究。

1 創(chuàng)面愈合機制和創(chuàng)面難愈合機制

創(chuàng)面的愈合需要經歷炎癥期、增殖修復期和重塑成熟期3個時期，多種細胞和生長因子在各個時期發(fā)揮作用，共同促進組織愈合。創(chuàng)面形成后，局部立即發(fā)生凝血反應，進入炎癥期[4]：毛細血管舒張、通透性增加；白細胞聚集于創(chuàng)面，吞噬清除壞死組織。隨后創(chuàng)面進入到增殖修復期：成纖維細胞、血管內皮細胞、上皮細胞增殖和遷移，產生的膠原纖維和黏多糖參與創(chuàng)面修復。最后創(chuàng)面進入重塑成熟期：即塑形重建階段，膠原溶解伴隨機械力學特征變化，局部血管得以重建。

慢性難愈性創(chuàng)面的誘因包括血管閉塞、壓迫性壞死、脂膜炎、感染、炎癥、腫瘤、物理因素、化學藥物和人為原因等。其發(fā)病機制主要為創(chuàng)面愈合的炎癥期、增殖修復期和重塑成熟期出現異常。

1.1 炎癥反應過度 衰老、低氧、細菌感染等因素可顯著提高難愈性創(chuàng)面中炎癥細胞和因子的含量，延緩創(chuàng)面愈合[5]。老年患者創(chuàng)面處的中性粒細胞、巨噬細胞等常發(fā)生吞噬能力下降等變化，中性粒細胞過度分泌絲氨酸蛋白酶、基質金屬蛋白酶等蛋白水解酶而破壞細胞外基質[5]。低氧和細菌感染造成纖維蛋白的合成減少，延遲了傷口愈合[6]。缺氧使組織表達內皮黏附分子，誘發(fā)巨噬細胞和中性粒細胞表達IL-1α、IL-1β、TNF-α等促炎細胞因子，造成活性氧簇與抗氧化劑失衡，引發(fā)細胞膜破潰，從而導致炎癥級聯反應的發(fā)生[7]。細菌感染導致創(chuàng)面難愈，創(chuàng)面處的細菌形成生物膜，膜中的多聚細胞外基質可促進細菌繁殖并使其逃避機體的抗菌作用和免疫反應；生物膜還可使細菌從炎性滲出物中獲得穩(wěn)定的營養(yǎng)來源，導致發(fā)生長時間的過度炎癥反應[8]。

1.2 增殖修復期和重塑成熟期異常 增殖修復期內，編碼創(chuàng)面細胞的細胞外基質纖連蛋白、層黏連蛋白等的基因表達減少，使Ⅰ型膠原纖維和蛋白多糖等外層疏松基質含量減少，影響細胞的正常遷移。有研究[9]結果表明，難愈性創(chuàng)面的細胞外基質糖化會引起細胞外基質不穩(wěn)定，造成纖維細胞的衰老、凋亡，抑制細胞的增殖、遷移和血管肉芽組織的生成，進而使創(chuàng)面的修復難以進行。

2 PRP治療慢性難愈性創(chuàng)面的機制

PRP通過參與創(chuàng)面愈合的各個階段治療慢性難愈性創(chuàng)面。

2.1 PRP中血小板參與創(chuàng)面凝血反應 血小板來源于巨核細胞，無細胞核，細胞內含有α顆粒、致密體和溶酶體[10]。創(chuàng)面形成后，血小板聚集形成初級血栓。隨后血小板激活凝血酶，將纖維蛋白原催化成纖維蛋白，聚合成纖維蛋白網，形成血凝塊。同時，血小板收縮加固了血凝塊，起到二級止血作用。此外，血小板的α顆粒和致密顆粒釋放的多種細胞因子和凝血因子等激活周圍血小板，促進細胞外基質形成，調節(jié)血管系統(tǒng)，進一步促進創(chuàng)面凝血。自體PRP富集了自身來源的血小板，更加高效地推動清創(chuàng)后創(chuàng)面的初期凝血反應，為慢性難愈性創(chuàng)面的后續(xù)修復奠定了基礎。

2.2 PRP參與創(chuàng)面炎癥反應 PRP主要通過調節(jié)創(chuàng)面的炎癥反應，推動難愈性創(chuàng)面修復?；罨难“寰哂休^好的抗感染和免疫防御能力。PRP通過分泌血小板堿性蛋白、纖維蛋白肽等血小板抗菌肽發(fā)揮免疫效應，并表達Fc受體、補體受體等介導炎癥反應[11]。有研究[12]結果表明，PRP促使炎癥細胞(巨噬細胞和中性粒細胞)聚集于創(chuàng)面。中性粒細胞吞噬被細菌感染的細胞、壞死組織碎片等，并分泌溶菌酶、吞噬素等殺滅病原體。單核細胞趨化遷移至創(chuàng)面后發(fā)育為巨噬細胞，巨噬細胞清除細菌等病原體，分泌血管內皮生長因子誘導血管的生成，從而促進其他炎癥細胞的遷移，推動創(chuàng)面炎癥反應的進程。

2.3 PRP參與創(chuàng)面修復重塑 除了具有調節(jié)凝血和調節(jié)炎癥反應的作用外，PRP還參與修復組織損傷并促進組織再生。PRP中的可溶性纖維蛋白原能夠調控損傷部位的主要炎癥細胞，介導創(chuàng)面愈合過程中炎癥反應向增殖修復階段轉變；構成的纖維蛋白網，可作為生長因子等血小板活性成分的釋放載體，有利于白細胞、血小板等聚集并發(fā)揮作用[13]。

PRP可將生長因子濃度提高至正常血漿的3～5倍，維持創(chuàng)面處生長因子的正常比例，使生長因子發(fā)揮最佳的生理效應；并可使創(chuàng)面處的生長因子持續(xù)釋放8～10 d[14]。PRP中的活化血小板可分泌血管內皮生長因子、TGF-β、血小板源性生長因子、堿性成纖維細胞生長因子等與修復相關的生長因子。血小板源性生長因子是創(chuàng)面形成后產生的第1種細胞因子，可誘導血管和細胞外基質的生成，以及細胞擴增、遷移；其對成纖維細胞具有促增殖、分化作用，介導組織的修復，并通過對成纖維細胞和巨噬細胞的募集，增加黏多糖和纖連蛋白的沉積[15]。血管內皮生長因子結合血管內皮細胞受體，促進內皮細胞擴增和血管生成。胰島素樣生長因子-1和堿性成纖維細胞生長因子參與生長板軟骨細胞的分化，堿性成纖維細胞生長因子還可促進蛋白多糖生成，刺激內皮細胞增殖[16]。其中4類生長因子與PRP誘導創(chuàng)面修復的作用關系密切：①TGF-β可通過募集創(chuàng)面部位的主要炎癥細胞(單核細胞和中性粒細胞)，調控創(chuàng)面的炎癥反應，是PRP中介導創(chuàng)面炎癥期向增殖修復期轉變的關鍵成分[17]；②表皮生長因子刺激角質形成細胞、成纖維細胞和上皮細胞等增殖，加速創(chuàng)面上皮形成，增加傷口的抗拉強度；③胰島素樣生長因子可增強角質細胞的活力，刺激成纖維細胞的生長[18]；④肝細胞生長因子與血管內皮生長因子共同調節(jié)內皮細胞和上皮細胞等的生長及其功能，并促進上皮修復、血管和肉芽組織的生成[19]。PRP中的這些成分引起創(chuàng)面的結構重塑，進一步推動慢性難愈性創(chuàng)面的愈合進程。PRP的應用使創(chuàng)面處的修復相關生長因子穩(wěn)定、正常釋放，與細胞結合后發(fā)生信號轉導，促進細胞增殖、分化和細胞外基質的生成、重塑，為創(chuàng)面愈合奠定了基礎。

3 PRP治療慢性難愈性創(chuàng)面的臨床應用

除了單獨應用外，PRP也可聯合其他療法(如負壓創(chuàng)面治療技術、皮瓣移植、脂肪源性干細胞移植等)治療慢性難愈性創(chuàng)面。

3.1 自體PRP單一療法 目前常用的方法是將自體PRP與激活劑(凝血酶或氯化鈣溶液)按比例混合后于皮下注射至創(chuàng)面，或者將自體PRP在體外激活，制成凝膠，涂抹于創(chuàng)面。有研究[20]結果顯示，150例接受自體PRP皮下注射和創(chuàng)面PRP凝膠敷用的糖尿病足患者在治療4周后創(chuàng)面均縮小，8周后所有創(chuàng)面均完全愈合，長期隨訪創(chuàng)面均愈合良好。PRP對臨床多見的糖尿病性、壓迫性創(chuàng)面等均有良好的治療效果。Suthar等[21]對24例不同病因(靜脈性潰瘍10例、糖尿病潰瘍9例、動脈性潰瘍3例、壓力性潰瘍2例)所致的慢性難愈性創(chuàng)面患者進行自體PRP皮下注射和PRP凝膠敷用治療，創(chuàng)面平均持續(xù)時間為16周；PRP治療4周后見創(chuàng)面肉芽組織生長，創(chuàng)面縮小，最終愈合，創(chuàng)面平均愈合時間為8.2周。PRP對臨床上常見的慢性難愈性創(chuàng)面，包括感染性創(chuàng)面、壓迫性創(chuàng)面、血管性創(chuàng)面和糖尿病性創(chuàng)面均有良好的治療效果，表明自體PRP單一療法治療慢性難愈性創(chuàng)面具有有效性和安全性。

3.2 PRP聯合治療 慢性難愈合性創(chuàng)面的治療的步驟為外科清創(chuàng)，封閉傷口，創(chuàng)基處理，敷料覆蓋；植皮、負壓治療等輔助治療技術。PRP可聯合干細胞、皮瓣移植，以及負壓、藥物治療慢性難愈性創(chuàng)面。

脂肪來源的干細胞或間充質干細胞可通過分化為影響傷口愈合的細胞(如成纖維細胞、角質形成細胞)來促進創(chuàng)面修復[22]；還可通過釋放生長因子、抗炎細胞因子，以及與愈合相關的肽(如瘦素、脂聯素)來促進創(chuàng)面修復[23]。有研究[24]結果表明，自體脂肪干細胞移植可能對放射治療后的慢性瘢痕組織有顯著的修復作用，對慢性創(chuàng)傷、動脈性潰瘍、壓力性潰瘍、糖尿病足潰瘍的治療亦有療效。脂肪細胞與PRP聯合應用時，PRP的促血管生成作用使脂肪早期血管化，縮短了移植物的早期缺血期，提高了移植物的存活率，增強了脂肪來源干細胞促進愈合的特性[25]。PRP還可釋放抗炎趨化因子，減輕炎癥和腫脹，從而促進移植物的退化。另有研究[26]認為，PRP可能通過其血漿成分為脂肪細胞提供營養(yǎng)支持，而纖維蛋白成分可形成脂肪細胞支架。因此，PRP聯合脂肪干細胞移植是一種簡單且有效的創(chuàng)面治療方法。

皮瓣移植已廣泛應用于創(chuàng)傷修復和器官重建。創(chuàng)面愈合時，因局部生長因子活性降低或數量不足，限制了皮瓣移植在整形外科手術中的應用[27]。血小板的活化常伴隨生長因子釋放，血小板活化后，可誘導各種與體內生長因子類型和比例相似的生長因子持續(xù)釋放一段時間。PRP中的活化血小板可促進單核細胞和中性粒細胞產生抗感染的活性氧代謝產物，活化血小板也可釋放血小板殺菌肽[28]，作用于抗微生物免疫防御，減少皮瓣移植后炎癥反應的發(fā)生，促進新的軟組織生成。PRP能提升皮肌瓣的成活率，加快創(chuàng)面愈合速度，具有一定的臨床應用價值。

創(chuàng)面負壓治療是一種通過向創(chuàng)面施加負壓，以促進其愈合的技術。PRP與創(chuàng)面負壓治療技術聯合應用可促進周圍組織血液循環(huán)和細胞生長代謝，減少感染發(fā)生，促進慢性難愈性創(chuàng)面的愈合[29]。

多種藥物可用于治療慢性難愈性創(chuàng)面，但單一用藥的治療效果不佳。PRP具有調節(jié)凝血和調節(jié)炎癥反應的作用，將PRP與藥物聯合應用，可發(fā)揮其與藥物的協同作用。黃芪、麥冬、茯苓、連翹、川芎、熟地黃、白芍、當歸、肉桂、炙甘草等中草藥可消腫止血，有效改善局部血液循環(huán)，增加創(chuàng)面組織的氧供和營養(yǎng)供給。PRP與上述中草藥聯合使用，可加速血小板的凝血反應，提高局部中性粒細胞、單核細胞等炎癥細胞，以及成纖維細胞、膠質細胞、上皮細胞等修復細胞的代謝水平，加快了創(chuàng)面由炎癥期向重塑成熟期的轉歸[30]。重組人表皮生長因子類藥物可促進創(chuàng)面細胞生長和肉芽組織生成，有效加快創(chuàng)面修復進程[31]。PRP能減輕傷口腫脹，減少傷口滲液，促進創(chuàng)面對外用類藥物的吸收。近期研究[32]結果表明，西地那非與PRP協同作用可通過下調TNF-α、IL-6等炎癥因子和CRP表達，促進創(chuàng)面的膠原重塑、上皮化和血管化，促進肉芽組織生成。PRP與藥物協同作用可減輕創(chuàng)面感染，保護新生組織，提高臨床治療效果。

4 展 望

PRP在治療慢性難愈性創(chuàng)面中具有諸多優(yōu)點：作為自體生物材料，無免疫排斥風險，不傳播疾病[33]；提高創(chuàng)面的抗感染能力；PRP中高濃度的生長因子和纖維蛋白可加速創(chuàng)面的修復[34]；PRP易制備，患者使用后無不良反應發(fā)生。隨著研究的進展，一種新型的標準凍干血小板生長因子制劑(PRP粉)應運而生[35]。多聚血小板濃縮液冷凍干燥制成的PRP粉保留了PRP的特征，并為解決PRP標準化程度較低、各種研究缺乏一致性、用量未知等問題提供了可能。此外，通過改變離心方法和添加抗凝劑，可得到組成成分和功能與PRP不同的富血小板纖維蛋白(PRF)。PRF是具有致密纖維蛋白結構的凝膠，可直接覆蓋于創(chuàng)面，加速創(chuàng)面的愈合[36]。最新研究[37]結果顯示，PRF可顯著加快慢性難愈性創(chuàng)面的愈合進程，減輕創(chuàng)面疼痛。PRP與其他治療技術的聯合應用進一步提高了慢性難愈性創(chuàng)面的治療效果。新技術的應用為PRP治療慢性難愈性創(chuàng)面增加了更多可能，如在局部使用PRP的同時，運用基因技術和細胞工程技術治療表淺、暴露的慢性難愈性創(chuàng)面；通過DNA分子重組技術，將目的基因導入特定細胞，誘導或抑制目的基因表達，調控細胞行使正常功能，從而達到治療慢性難愈性創(chuàng)面的最終目的[38]。PRP在臨床上的廣泛應用為慢性難愈性創(chuàng)面的治療提供了新的思路。目前，仍需大量的基礎實驗和臨床試驗進一步闡明PRP作用的分子機制、規(guī)范的制備方法和統(tǒng)一的應用標準，以便其更好地用于慢性難愈性創(chuàng)面的臨床治療。