郭楊志，喬佳，杜娟，姜敏，郭偉

1首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院中醫(yī)科，北京100038；2首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院口腔科；3北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院；4內蒙古自治區(qū)烏海市蒙中醫(yī)院

復發(fā)性阿弗他潰瘍（RAU）又稱復發(fā)性口腔潰瘍，是一種發(fā)生于口唇、舌體及頰部黏膜的慢性潰瘍性疾?。?-2］，其在普通人群中具有高達20%的發(fā)病率，且有反復性、周期性發(fā)作的特點，臨床表現(xiàn)主要為口腔黏膜出現(xiàn)一或多個潰瘍面，灼熱疼痛明顯，飲水、進食甚至說話時均可引起痛感加劇，嚴重降低患者生活質量［3-4］。RAU臨床分為輕型、重型和皰疹樣潰瘍，以輕型復發(fā)性阿弗他潰瘍（MiRAU）最常見，約占RAU的80%［5-6］?，F(xiàn)代醫(yī)學對RAU的治療措施包括局部治療（如消炎類藥物、止痛類藥物、局部封閉等）、全身治療（如糖皮質激素及其他免疫抑制劑）和其他治療（如補充維生素和微量元素、糾正緊張焦慮、穩(wěn)定情緒等）［7-9］。中醫(yī)學對RAU多從“熱毒熾盛”“濕熱內蘊”“脾虛伏火”等方面論治，使用藥物包括清熱解毒藥、清熱涼血藥、斂瘡生肌藥及補脾益氣藥等，此外，還有一些中藥內服結合西藥局部外用的方法［10-11］。盡管有以上治療方式，但目前臨床上能迅速鎮(zhèn)痛、有效減輕疼痛程度的MiRAU藥物仍不充足，如何通過快速緩解因MiRAU導致的口腔灼熱痛而達到提高患者生活質量的目的，仍是亟待解決的問題?？谘浊孱w粒具有滋陰清熱、解毒消腫之功效，方中天冬、麥冬養(yǎng)陰，玄參清熱涼血解毒，金銀花清熱解毒，是目前治療MiRAU的常用中成藥［12］。自制愈瘡散為首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院中醫(yī)科常用臨床配方，以瀉火解毒、養(yǎng)陰清熱、斂瘡生肌為基本治則，由五倍子、青黛、白礬、白及、煅石膏、冰片、麥冬等藥物組成。本研究觀察了自制愈瘡散外敷對MiRAU的治療效果，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院及北京昌平中西醫(yī)結合醫(yī)院2020年1月—2020年8月收治的MiRAU患者80例，采用隨機數(shù)字表法分為自制愈瘡散組、口炎清組，每組40例。自制愈瘡散組40例患者中，男18例、女22例，年齡22～45（32.51±4.32）歲，病 程2～5（3.32±1.21）年；口炎清組40例患者中，男21例、女19例，年齡23～46（31.42±3.35）歲，病程2～5（3.15±1.15）年；兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）。本研究已通過首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院倫理委員會審查，編號sjtky11-1x-2020（22）。

1.2 診斷標準及納入、排除標準 西醫(yī)診斷標準：MiRAU缺乏特異性的實驗室檢測指標，診斷以病史特點和臨床癥狀為主。參考《復發(fā)性阿弗他潰瘍診療指南（試行）》及《復發(fā)性阿弗他潰瘍療效評價試行標準》［13-14］制定診斷標準為：①既往曾有口腔潰瘍反復發(fā)作病史；②潰瘍發(fā)生部位均在頰或唇黏膜，數(shù)量及大小不等；③潰瘍呈圓形或橢圓形凹陷，表面覆蓋灰白色假膜，四周充血，局部有輕微的燒灼感。中醫(yī)診斷標準：參考《中醫(yī)消化病診療指南》［15］、《口瘡中醫(yī)臨床實踐指南》［16］制定：主癥：①口瘡淡紅；②舌紅少苔；③五心煩熱。次癥：①局部微腫，反復發(fā)作；②低熱顴紅；③失眠多夢；④口干咽燥；⑤尿黃便干；⑥脈細數(shù)。主癥兩項加次癥兩項即可確診。

納入標準：①符合診斷標準；②患者年齡在18～50歲之間；③病情只需進行局部治療；④潰瘍反復發(fā)作，病程超過1年，本次潰瘍發(fā)作在48 h內。排除標準：①重型RAU患者；②因惡性腫瘤、白塞氏病、急性感染或手足口病導致的口腔潰瘍患者；③合并嚴重心腦血管疾病或肝腎功能障礙及精神疾病患者；④2個月內接受過除本研究外的MiRAU治療患者。

1.3 兩組患者治療方法 自制愈瘡散組予自制愈瘡散外敷治療，每日局部用藥兩次。用藥前清水漱口，用棉簽蘸取適量自制愈瘡散外敷于創(chuàng)面，15 min后清水再次漱口。自制愈瘡散于口腔潰瘍創(chuàng)面上形成薄層藥膜，無需特殊處理。連續(xù)局部外敷至潰瘍創(chuàng)面愈合。自制愈瘡散制備：將五倍子50 g、青黛50 g、白礬50 g、白及50 g、煅石膏50 g、麥冬30 g單獨粉碎成100目細粉；將冰片20 g單獨研磨粉碎成100目細粉；將上藥混合均勻，置于避光玻璃瓶中保存。自制愈瘡散配制所用中藥均購自北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院中藥房?？谘浊褰M予口炎清顆粒治療，每次用藥6 g，每日兩次，連續(xù)口服至潰瘍創(chuàng)面愈合?？谘浊孱w粒購自廣州白云山和記黃埔中藥有限公司。

1.4 兩組患者治療前后疼痛程度觀察 參考《復發(fā)性阿弗他潰瘍療效評價試行標準》［17-18］，采用視覺類比量表（visual analog scale，VAS）評估疼痛程度［19-20］：使用10 cm的直線衡量疼痛感覺，0 cm處端點表示“無疼痛感”，10 cm處端點表示“患者感受過的最劇烈的疼痛”，評分時患者根據(jù)其感受到的疼痛程度在對應的長度點進行標記。自用藥第1天起，至潰瘍面完全愈合，患者在每次用藥前評分一次，為治療前VAS評分，在每次用藥后疼痛穩(wěn)定于某一固定程度時再次評分，為治療后VAS評分，直至潰瘍創(chuàng)面愈合。

1.5 兩組患者鎮(zhèn)痛耗時、潰瘍愈合時間觀察 ①以鎮(zhèn)痛耗時評價藥物對MiRAU的鎮(zhèn)痛效果?；颊呙看斡盟幒螅涗洀木植坑盟庨_始至疼痛減輕并穩(wěn)定于某一程度的時間，以“秒”為計算單位，如超過60 s疼痛仍不緩解，則以最長時間60 s記錄。②潰瘍愈合時間。在開始用藥第1天至潰瘍面完全愈合期間，對潰瘍局部拍照，記錄潰瘍愈合所需天數(shù)。

1.6 兩組患者療效觀察 參考《復發(fā)性阿弗他潰瘍療效評價試行標準》［13，21］中的DP分級法進行有效率評價。D1表示平均潰瘍期縮短（t檢驗，P<0.05），D0表示平均潰瘍期無改變（t檢驗，P>0.05）；P1表示疼痛指數(shù)減?。╰檢驗，P<0.05），P0表示疼痛指數(shù)無改變（t檢驗，P>0.05）。經治療后療效：D1P1為顯效，D1P0或D0P1為有效，D0P0為無效，總有效率=（顯效數(shù)+有效數(shù)）/患者數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料比較用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后疼痛程度比較 自制愈瘡散組、口炎清組治療前VAS評分分別為（6.53±0.72）分、（6.40±0.81）分，兩組相比，P>0.05。自制愈瘡散組、口炎清組治療后VAS評分分別為（1.85±0.58）分、（4.33±0.76）分，兩組相比，P<0.05。

2.2 兩組患者鎮(zhèn)痛耗時、潰瘍愈合時間比較 自制愈瘡散組鎮(zhèn)痛耗時、潰瘍愈合時間分別為（20.23±1.79）s、（3.93±0.70）d，口炎清組分別為（57.50±4.82）s、（7.00±0.93）d，兩組相比，P均<0.05。

2.3 兩組患者療效比較 自制愈瘡散組顯效35例、有效4例、無效1例，總有效率為97.5%；口炎清組顯效23例、有效11例、無效6例，總有效率為85.0%；兩組總有效率相比，P<0.05。

3 討論

MiRAU是臨床常見的口腔疾病，雖然很少引發(fā)嚴重的臨床后果，但卻具有“痛苦大、易復發(fā)、難治愈”的特點［22-23］。MiRAU患者在潰瘍發(fā)作時，潰瘍創(chuàng)面疼痛難忍、飲食難進、情緒急躁，生活質量急劇下降。雖然MiRAU潰瘍面具有自愈傾向，往往在1至2周內愈合，但MiRAU發(fā)作間期的患者，口腔黏膜易損性明顯增高，刷牙時的牙刷磕碰、口內牙齒咬傷，均易形成新的潰瘍創(chuàng)面，導致許多MiRAU患者此處潰瘍剛剛愈合，其他部位又有新發(fā)潰瘍，此起彼伏，痛苦不堪［24-25］。因此，對于MiRAU患者而言，如何迅速、有效地緩解潰瘍面“銳利的、灼熱的”疼痛，是提高Mi RAU患者生活質量的關鍵［26］。

中醫(yī)學將MiRAU歸屬于“口瘡”“口瘍”范疇，其多發(fā)于舌體、口唇部位，因“心開竅于舌”、“脾開竅于口，其華在唇”，故其病位多在心脾。MiRAU的基本表現(xiàn)是口腔黏膜的局部破損，并多伴有病損局部的紅腫和灼熱痛感，潰瘍面局部還常常附著一層黃白色的薄膜，正如《靈樞?癰疽篇》所言“大熱不止，熱盛則肉腐，肉腐則為膿”，其黏膜破損即為肉腐，其黃白色薄膜則為小膿，故其病性多有“火熱”因素。此外，MiRAU病程遷延、反復發(fā)作，患者多有舌紅少苔、無心煩熱等表現(xiàn)，故其發(fā)病又具有“陰虛”的普遍性表現(xiàn)［27-29］。故我們定位于心脾，以瀉火解毒、養(yǎng)陰清熱、斂瘡生肌止痛為基本治療原則，自制了愈瘡散。該藥由五倍子、青黛、白礬、白及、煅石膏、麥冬、冰片組成。其中，五倍子降火斂瘡，白礬收澀斂瘡，白及收斂消腫生肌，三藥共用主收斂愈瘡，加快潰瘍面愈合；煅石膏清熱瀉火、斂瘡生肌，麥冬養(yǎng)陰生津、清心除煩，青黛清熱解毒、涼血瀉火，冰片清熱瀉火止痛，四藥共用起清熱瀉火止痛之功。以上諸藥配伍既可瀉火解毒、養(yǎng)陰清熱以治本，又可斂瘡生肌止痛以治標。

本研究結果顯示，在鎮(zhèn)痛程度差異方面，使用藥物干預前，患者的VAS疼痛評分差異無統(tǒng)計學意義，而在使用藥物后，自制愈瘡散組VAS評分明顯下降，低于口炎清顆粒組，說明使用自制愈瘡散的患者MiRAU導致的疼痛感顯著改善。在鎮(zhèn)痛耗時方面，自制愈瘡散組鎮(zhèn)痛耗時短，大部分在30 s左右，明顯優(yōu)于口炎清顆粒組，提示自制愈瘡散局部用藥能更快的發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，使痛感迅速下降，可以有效緩解Mi RAU患者創(chuàng)面的銳利痛、灼熱痛，具有切實的臨床意義。在潰瘍面的愈合時間和有效率方面，自制愈瘡散組患者的平均潰瘍愈合時間明顯短于口炎清顆粒組，其病程時間縮短約一半。由于MiRAU具有反復發(fā)作的特點，愈合時間縮短，意味著患者的口腔黏膜無潰瘍時間相對延長，可改善患者生活質量。從總體有效率來看，自制愈瘡散與口炎清顆粒對MiRAU均具有確定的治療效果，其中前者的有效率更佳。這種差異的原因既與兩種藥物的組成有關，又與藥物劑型和給藥方式有關。從組成上看，口炎清顆粒方以清熱養(yǎng)陰解毒為主，而愈瘡散除養(yǎng)陰清熱解毒涼血外，還針對潰瘍面使用了去腐生肌和收斂收澀藥，幫助潰瘍面愈合，較口炎清顆粒更為全面。在劑型給藥方面，自制愈瘡散使用中藥散劑，直接外敷于黏膜創(chuàng)面，藥物作用部位集中而確定，對于MiRAU這種疼痛明顯的疾病，以“急則治其標”為出發(fā)點，追求快速鎮(zhèn)痛效果。而口炎清顆粒通過養(yǎng)陰清熱，自內而外消除口瘡邪熱，但因口服吸收時間較長，其鎮(zhèn)痛起效時間明顯劣于自制愈瘡散，且該種鎮(zhèn)痛作用是否為藥物積累濃度所致，及產生鎮(zhèn)痛效果的前置用藥時間具體有多久，尚需進一步探討。這也提示在治療MiRAU時，局部藥物外敷可能是更切合臨床的治療方式。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)自制愈瘡散能夠迅速鎮(zhèn)痛、有效緩解MiRAU疼痛，并能夠促進潰瘍面愈合，具有一定的臨床應用價值。