牙內(nèi)陷的診斷和治療研究進(jìn)展

郝藝帆，馮婧，閆弘靜，司超，公柏娟，李志民，3

1吉林大學(xué)口腔醫(yī)院影像科，長春130021；2吉林大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科；3中國醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科

牙內(nèi)陷是牙齒在發(fā)育時期受到生長壓力、牙胚發(fā)育遲緩等造成成釉器向內(nèi)卷疊進(jìn)入牙乳頭而造成的，內(nèi)陷始于牙冠可延伸至牙根，可涉及牙髓或超出根尖孔［1-2］。內(nèi)陷部位較易積存食物殘渣，促使細(xì)菌繁殖，成為齲病易感部位，進(jìn)而感染牙髓引起牙髓壞死及根尖周病，還可破壞牙周組織引起一系列牙周疾病。早發(fā)現(xiàn)、早診斷有助于提高牙內(nèi)陷治療療效，X線片和錐形CT（CBCT）的應(yīng)用有助于牙內(nèi)陷的早期發(fā)現(xiàn)及診斷［3］，從不同層面觀察內(nèi)陷部位與周圍組織的關(guān)系，為牙內(nèi)陷的診斷分型提供全面準(zhǔn)確的信息，幫助醫(yī)生制定相應(yīng)的治療方案。根據(jù)美國牙髓學(xué)會和美國口腔頜面部放射學(xué)學(xué)會關(guān)于在牙髓學(xué)中使用CBCT的聲明［4］，小視野CBCT是臨床初步懷疑復(fù)雜根管形態(tài)和牙齒異常的首選影像學(xué)檢查方法?？趦?nèi)檢查結(jié)合影像學(xué)檢查能夠全面了解牙內(nèi)陷的解剖信息，有助于制定正確的治療方案，治療時可結(jié)合使用根管顯微鏡技術(shù)及超聲技術(shù)，而牙髓血運(yùn)重建術(shù)和3D掃描及3D打印技術(shù)的出現(xiàn)，大大提高了牙內(nèi)陷的治療成功率［1，5］。近年來，有關(guān)牙內(nèi)陷的病例報道越來越多，但相關(guān)綜述較少，缺乏對牙內(nèi)陷的系統(tǒng)性總結(jié)，本研究對牙內(nèi)陷的診斷和治療研究新進(jìn)展進(jìn)行了歸納總結(jié)，探討了不同類型牙內(nèi)陷患者治療方法的選擇，為臨床醫(yī)生對牙內(nèi)陷的診療提供參考。

1 牙內(nèi)陷的病因和分類

牙內(nèi)陷的病因尚未十分清楚，目前研究［1-2］發(fā)現(xiàn)，牙胚在發(fā)育時期受到外界不同因素刺激會導(dǎo)致牙內(nèi)陷的發(fā)生，這些因素包括細(xì)菌、精神、感染、創(chuàng)傷、生長壓力等。有研究表明，牙內(nèi)陷與遺傳疾病有關(guān)，如南斯-霍蘭綜合征［6］、威廉綜合征［2］。在牙齒發(fā)育過程中，由基因決定的生長因子調(diào)節(jié)成釉器的折疊和發(fā)育，若這些生長因子缺失或改變，則會干擾牙齒形態(tài)的發(fā)育［7］，其具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

牙內(nèi)陷的發(fā)病率從0.04%～10%不等［8］，不同國家及種族的人群發(fā)病率不同，伊朗人群發(fā)病率為3.8%［9］，土耳其人群發(fā)病率為1.3%～12.0%［10-12］。不同樣本、不同診斷標(biāo)準(zhǔn)及診斷方法，都會造成其發(fā)病率有較大差異。牙內(nèi)陷最常發(fā)生于恒牙列的上頜牙列，乳牙列和下頜牙列較為少見。上頜側(cè)切牙最常發(fā)生，約占90%，其次為上頜中切牙，尖牙、前磨牙、磨牙少見。目前尚未發(fā)現(xiàn)牙內(nèi)陷的發(fā)病與年齡和性別有關(guān)聯(lián)。有研究［11］顯示，在土耳其人群中男性發(fā)病率大于女性。牙內(nèi)陷的發(fā)生可呈對稱性，雙側(cè)發(fā)生率約占43%［7］。不同類型牙內(nèi)陷發(fā)生率不同，牙內(nèi)陷較常見的分類方法主要有兩種。第一種是由OEHLERS等［13］提出的根據(jù)內(nèi)陷深度及與根尖周組織的關(guān)系分為三種類型：Ⅰ型，局限于牙冠的部分內(nèi)陷，病變累及牙本質(zhì)和牙釉質(zhì)，但未超過釉牙骨質(zhì)界，不涉及牙髓；Ⅱ型，內(nèi)陷部分超出釉牙骨質(zhì)界延伸至牙根，病變可涉及或不涉及牙髓，不超出根尖孔，與牙周組織不相連；Ⅲ型，內(nèi)陷從牙冠延伸至牙根，與牙周組織相連，其中Ⅲa型為內(nèi)陷從牙冠延伸至牙根部分，在牙根側(cè)方形成第二個孔與牙周組織相通，導(dǎo)致嚴(yán)重的解剖畸形，Ⅲb型為內(nèi)陷貫穿整個牙根至根尖孔部位，并在根尖孔側(cè)方形成一個假性根尖孔與牙周組織相連，常不涉及主根管。SCHULZE和BRAND等［14］于1972年提出了更為詳細(xì)的分類，包括牙內(nèi)陷的十二種不同類型，其內(nèi)陷從切緣或冠頂開始，且描述了畸形根的結(jié)構(gòu)。目前應(yīng)用最廣泛的是Oehlers分型。Oehlers分型中，Ⅰ型最常見，約占69.8%～93.8%，Ⅱ型約占3.1%～26.6%，Ⅲ型約占3.0～12.5%［10，15］。

2 牙內(nèi)陷的診斷

臨床中Ⅰ型牙內(nèi)陷最常見，早期發(fā)現(xiàn)時僅表現(xiàn)為形態(tài)改變，舌（腭）側(cè)可出現(xiàn)膨隆、凹陷或盲孔，結(jié)合顯微鏡及腭側(cè)牙體亞甲藍(lán)染色法有助于病變的早期發(fā)現(xiàn)。Ⅱ型和Ⅲ型牙內(nèi)陷除形態(tài)改變外，常伴明顯臨床癥狀?；佳捞幙沙霈F(xiàn)腫脹疼痛，檢查時可出現(xiàn)叩痛及根尖區(qū)捫痛；牙齦黏膜可出現(xiàn)竇道、瘺孔，應(yīng)仔細(xì)判斷竇道來源；出現(xiàn)深牙周袋時應(yīng)判斷牙周袋與內(nèi)陷部位及竇道的關(guān)系，根尖周病更容易發(fā)生在Ⅱ型和Ⅲ型［13，16］，在治療轉(zhuǎn)診時，Ⅱ型和Ⅲ型內(nèi)陷分別有8.1%和87.5%［13］的牙齒患有根尖周病。僅根據(jù)臨床檢查不能準(zhǔn)確判斷牙內(nèi)陷的分型及與周圍組織的關(guān)系，需借助影像學(xué)檢查來全面了解牙內(nèi)陷的情況。

目前常用的影像學(xué)檢查手段有兩種：X線片和CBCT。牙內(nèi)陷的X線表現(xiàn)為：OehlersⅠ型牙內(nèi)陷表現(xiàn)為局限于牙冠的袋狀或裂隙狀低密度透射影，不超過釉牙本質(zhì)界；OehlersⅡ型牙內(nèi)陷表現(xiàn)為一個由高密度阻射影包繞著的低密度影像深入到髓腔內(nèi)，超出釉牙骨質(zhì)界未達(dá)根尖區(qū)，與牙周組織不相連；OehlersⅢ型牙內(nèi)陷表現(xiàn)為一個低密度透射區(qū)外周圍繞一圈高密度影像，低密度影像即為內(nèi)陷根管，其與主根管的相對位置可有不同，與主根管不相通。①低密度影像在主根管的兩側(cè)，從冠部延伸至根尖部，并通過假孔與牙周組織相連，主根管因內(nèi)陷根管的擠壓出現(xiàn)不規(guī)則改變或變窄。②低密度影像位于主根管兩側(cè)，從冠部延伸至釉牙骨質(zhì)界下，在根中三分之一處形成假孔與牙周組織相連。③低密度影像位于主根管中央，與“牙中牙”相類似，在內(nèi)陷區(qū)的兩側(cè)有線狀透射影，該透射影即主根管影像。當(dāng)主根管幾乎完全被內(nèi)陷部分占據(jù)時，線狀透射影會很小難以辨認(rèn)［17］。

X線片能從二維層面上觀察牙內(nèi)陷的解剖結(jié)構(gòu)，但會使圖像放大、失真、重疊，而且醫(yī)療設(shè)備、拍攝角度、工作者知識水平和臨床經(jīng)驗等都會影響其檢查結(jié)果，隨技術(shù)手段的不斷進(jìn)步，CBCT的應(yīng)用可大大提高牙內(nèi)陷的確診率。CBCT空間分辨率高，且為三維立體圖像，能夠從冠狀位、矢狀位、軸位清晰地顯示牙內(nèi)陷的解剖結(jié)構(gòu)及與周圍組織的關(guān)系，為牙內(nèi)陷的診斷分型提供全面準(zhǔn)確的信息，幫助醫(yī)生制定相應(yīng)的治療方案。目前普遍認(rèn)為CBCT是觀察牙內(nèi)陷解剖結(jié)構(gòu)的最佳技術(shù)手段。通過矢狀位圖像可判斷根尖周病變來自主根管還是內(nèi)陷根管［3］。軸位可觀察到內(nèi)陷根管與主根管的位置關(guān)系，主根管在任何軸面都表現(xiàn)為低密度透射影，內(nèi)陷在主根管側(cè)方時，可擠壓主根管使低密度區(qū)呈C形或不規(guī)則形；內(nèi)陷在主根管中央時，根管中央為高密度影像，周圍為一圈低密度透射影［17］。高密度影像區(qū)的密度與釉質(zhì)密度基本一致，靠近牙根相通處的內(nèi)陷壁的影像學(xué)密度略低于牙釉質(zhì)，是由于牙骨質(zhì)代替了此處的牙釉質(zhì)。KFIR等［18］利用CBCT數(shù)據(jù)制作了精確的牙齒三維模型，在治療前通過在模型上的模擬實(shí)踐來制定合適的治療方案，大大提高了牙內(nèi)陷的治療成功率。

3 牙內(nèi)陷的治療

3.1 牙內(nèi)陷的治療原則 牙內(nèi)陷的形態(tài)變異大，根管系統(tǒng)復(fù)雜多變，一般的充填及根管治療術(shù)效果可能不太理想。臨床上應(yīng)針對不同類型的牙內(nèi)陷，制定相應(yīng)的治療方案。治療原則為盡可能保存活髓和最大限度的保存患牙。早期發(fā)現(xiàn)、正確診斷及有效的治療可提高牙內(nèi)陷患者的預(yù)后效果。

3.2 OehlersⅠ型牙內(nèi)陷的治療方法 Ⅰ型內(nèi)陷病變程度最輕，可用流動性復(fù)合樹脂進(jìn)行預(yù)防性充填，若內(nèi)陷部位較窄細(xì)，則可用窩溝封閉劑。若病變發(fā)展影響到牙髓時，則需進(jìn)行牙髓治療。當(dāng)牙髓病變局限時可進(jìn)行牙髓切除術(shù)；當(dāng)牙髓廣泛感染或?qū)е赂庵懿r，則需進(jìn)行根管治療，治療過程中運(yùn)用顯微鏡技術(shù)結(jié)合超聲技術(shù)徹底清理根管保證根管嚴(yán)密充填［19］。

3.3 OehlersⅡ型牙內(nèi)陷的治療方法 Ⅱ型病變內(nèi)陷侵入髓腔，需根據(jù)病變發(fā)展情況進(jìn)行相應(yīng)治療。若患牙僅表現(xiàn)為牙冠內(nèi)陷而未發(fā)生齲壞，則可進(jìn)行預(yù)防性樹脂充填。若內(nèi)陷部位發(fā)生齲壞但未影響牙髓，可只對內(nèi)陷部位進(jìn)行處理，治療時徹底清除腐質(zhì)及病變組織，謹(jǐn)慎選擇充填材料。由于Ⅱ型內(nèi)陷病變部位可能與牙髓組織非常接近，選用普通玻璃離子及樹脂材料可能會刺激牙髓或?qū)е挛B漏使牙髓活力喪失。三氧化礦物凝聚體（MTA）具有良好的生物相容性及封閉性，能夠促進(jìn)牙體硬組織形成，故可用MTA來充填內(nèi)陷部位。治療后應(yīng)對患牙進(jìn)行嚴(yán)密觀察和定期隨訪，防止病變進(jìn)一步發(fā)展。ALANI等［13］在治療1例牙髓健康的OehlersⅡ型內(nèi)陷牙齒時，去除內(nèi)陷入口處的齲壞組織后，用MTA填充，一年的隨訪顯示牙髓仍健康。對于前牙區(qū)牙齒，MTA可能會使牙體組織變色，則推薦選用氫氧化鈣材料如Dycal來進(jìn)行充填［7］。

若齲壞感染牙髓，則需進(jìn)行根管治療，運(yùn)用顯微鏡技術(shù)和超聲技術(shù)對內(nèi)陷部位及根管進(jìn)行徹底清理，能夠有效提高牙內(nèi)陷的治療成功率。CHUNG等［20］在治療1例已發(fā)生牙髓壞死和慢性根尖周膿腫的Ⅱ型牙內(nèi)陷時，在根管顯微鏡下暢通和清洗根管后，利用連續(xù)波充填技術(shù)用牙膠尖和AH26封閉劑封閉根管，并且使用3%過氧化氫和過硼酸鈉進(jìn)行牙齒漂白，治療結(jié)束后13個月的隨訪根尖片顯示患牙根尖周病變范圍縮小。

對于牙根發(fā)育未完成的年輕恒牙，應(yīng)先進(jìn)行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)促進(jìn)根尖屏障的形成，然后再進(jìn)行根管治療及充填治療，或采用牙髓血管再生術(shù)促進(jìn)牙髓再生和牙根進(jìn)一步發(fā)育。用XP-endo Finisher儀器進(jìn)行牙髓治療，可進(jìn)入和清潔其他儀器沒有到達(dá)的區(qū)域，而不損壞牙本質(zhì)或改變原根管形狀［21］。牙髓血管再生術(shù)又名牙髓血運(yùn)重建術(shù)，治療的關(guān)鍵為對根管系統(tǒng)進(jìn)行徹底消毒以及對根管冠方進(jìn)行嚴(yán)密封閉。近年來，YANG等［5］和KUMAR等［22］等使用牙髓血管再生術(shù)成功治療了伴有根尖周病的Ⅱ型內(nèi)陷年輕恒牙，消除了根尖周低密度影像并在最小程度的根管清創(chuàng)后保留了根管壁。FAGOGENI等［23］認(rèn)為，無論在臨床還是影像學(xué)結(jié)果上，血運(yùn)重建術(shù)并不優(yōu)于其他根尖成形手術(shù)。NICOLOSO等［24］分析比較了牙髓治療在壞死年輕恒牙中的應(yīng)用得出結(jié)論，MTA根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的臨床和影像學(xué)治療成功率總體上更好。

近年來，引導(dǎo)牙髓技術(shù)在治療牙髓鈣化、異常牙、牙內(nèi)陷、正常牙髓腔預(yù)備、微型牙髓手術(shù)等方面得到廣泛應(yīng)用［25-29］。AFZAL等［1］在治療伴有慢性根尖周膿腫的Ⅱ型內(nèi)陷上頜側(cè)切牙時，使用3D掃描及3D打印技術(shù)制作了3D導(dǎo)板，在導(dǎo)板引導(dǎo)作用下對內(nèi)陷部位和主根管進(jìn)行了清理成形和充填，一年后的隨訪根尖片顯示根尖周陰影消退。ALVARO等［30］在治療1例伴慢性根尖膿腫和根尖骨折的左上側(cè)切牙時，進(jìn)行口內(nèi)掃描獲得數(shù)字化3D模型，使用計算機(jī)引導(dǎo)的種植體規(guī)劃軟件規(guī)劃入路腔、設(shè)計夾板引導(dǎo)，采用由口內(nèi)掃描單元和研磨單元組成的椅旁系統(tǒng)制成的樹脂納米陶瓷貼面修復(fù)臨床冠，治療結(jié)束后18個月的隨訪結(jié)果顯示，根尖周病變縮小，臨床癥狀消失。

3.4 OehlersⅢ型牙內(nèi)陷的治療方法 Ⅲ型牙內(nèi)陷的根管系統(tǒng)最為復(fù)雜，臨床上多數(shù)Ⅲ型內(nèi)陷牙齒都伴有牙髓疾病及根尖周疾病，結(jié)合顯微根管技術(shù)及超聲技術(shù)可提高Ⅲ型牙內(nèi)陷的治療效果，治療成功的關(guān)鍵是正確評估主根管與內(nèi)陷根管的牙髓活力。若主根管牙髓活力存在，對內(nèi)陷根管的清理和充填對于保持主根管牙髓活力具有重要意義。

若內(nèi)陷牙齒未發(fā)生齲壞，主根管與內(nèi)陷根管均無感染，僅需對內(nèi)陷部位進(jìn)行預(yù)防性樹脂充填。若內(nèi)陷根管發(fā)生感染而主根管牙髓健康時，則需對內(nèi)陷根管進(jìn)行治療，于根管顯微鏡下結(jié)合超聲技術(shù)清理內(nèi)陷部位及根管內(nèi)的碎屑。在對內(nèi)陷根管進(jìn)行治療的同時是否治療牙髓健康的主根管，目前尚無統(tǒng)一定論。TEIXIDO等［31］和CEYHANLI等［32］認(rèn)為，若根尖周感染來源于內(nèi)陷部位而未影響主根管時，可以單獨(dú)對內(nèi)陷根管進(jìn)行治療。BROOKS等［11］認(rèn)為，雖然三維影像顯示內(nèi)陷根管與主根管無關(guān)聯(lián)，但在組織學(xué)上主根管與內(nèi)陷根管具有很多細(xì)小交通支，內(nèi)陷根管中的感染物質(zhì)會通過這些交通支污染主根管，僅對內(nèi)陷根管進(jìn)行治療不能徹底控制病變發(fā)展，應(yīng)同時清理和治療主根管。LEE等［5］在治療1例根尖孔未閉合且伴有根尖周癥狀的OehlersⅢ型牙內(nèi)陷患牙時，CBCT圖像顯示牙齒的主根管和內(nèi)陷根管之間有交通，治療過程中結(jié)合顯微鏡技術(shù)及超聲技術(shù)清除偽根管感染源后，使用MTA填充和封閉偽根管，并且通過中間段根管之間的交通支對主根管進(jìn)行蓋髓，以保持根管活力使牙根繼續(xù)生長最終根尖孔閉合；一周后復(fù)診時患牙癥狀消失，6個月后隨訪根尖片示根尖周透射區(qū)影像消失；蓋髓一年后，根尖周區(qū)域骨質(zhì)密度恢復(fù)正常，根管口閉合；此外，患牙對牙髓電活力測試和激光多普勒血流測量仍有正常反應(yīng)，3年后隨訪患牙仍無癥狀。

若主根管與內(nèi)陷根管均發(fā)生感染，則需對兩者分別進(jìn)行清創(chuàng)和嚴(yán)密充填。對于Ⅲb型內(nèi)陷患牙，主根管常由于內(nèi)陷根管的擠壓而變得不規(guī)則，對其單獨(dú)進(jìn)行根管清理和充填較為困難，可去除內(nèi)陷部位的牙體硬組織，使內(nèi)陷根管與主根管相通形成一個較粗大的根管［5，33］。LIU等［34］在治療1例伴根尖周炎的Ⅲ型牙內(nèi)陷時，在顯微鏡下對內(nèi)陷部位進(jìn)行清洗預(yù)備，形成了一個大的根管，使用MTA對根尖部位進(jìn)行根尖屏障術(shù)，26個月的隨訪結(jié)果顯示患牙在口內(nèi)檢查和影像學(xué)表現(xiàn)都恢復(fù)良好。對于牙根發(fā)育未成熟的年輕恒牙，應(yīng)先行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)或牙髓血管再生術(shù)。當(dāng)內(nèi)陷根管位于主根管的一側(cè)時，具有開放根尖孔的內(nèi)陷根管很難形成硬組織屏障，這可能是因為根尖孔周圍細(xì)胞的再生能力較低引起的。在這種情況下，可使用MTA形成根尖屏障。

綜上訴述，牙胚發(fā)育過程中受不同因素影響可導(dǎo)致牙內(nèi)陷的發(fā)生，牙內(nèi)陷臨床表現(xiàn)多樣，X線片和CBCT的應(yīng)用可幫助了解牙內(nèi)陷解剖結(jié)構(gòu)，結(jié)合影像學(xué)檢查，不同類型的牙內(nèi)陷其治療方案不同，Ⅰ型牙內(nèi)陷病變一般不影響牙髓，在病變部位進(jìn)行預(yù)防性充填可有效防止病變進(jìn)一步發(fā)展。Ⅱ型牙內(nèi)陷可能與牙髓組織非常接近，可用MTA充填內(nèi)陷部位，治療后定期隨訪；若需行根管治療，運(yùn)用顯微鏡技術(shù)和超聲技術(shù)對內(nèi)陷部位及根管進(jìn)行徹底清理。Ⅲ型牙內(nèi)陷根管系統(tǒng)最復(fù)雜，治療關(guān)鍵是正確評估主根管與內(nèi)陷根管的牙髓活力。若主根管牙髓健康，需于根管顯微鏡下結(jié)合超聲技術(shù)清理內(nèi)陷部位及根管內(nèi)的碎屑；若主根管與內(nèi)陷根管均發(fā)生感染，則需對兩者分別進(jìn)行清創(chuàng)和嚴(yán)密充填；治療Ⅲb型牙內(nèi)陷時，去除內(nèi)陷部位病變組織，使內(nèi)陷根管與主根管相通形成一個較粗大的根管。引導(dǎo)性牙髓技術(shù)、牙髓血管再生術(shù)和意向性再植術(shù)能夠極大的提高患牙存活率。目前有關(guān)牙內(nèi)陷的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，對其治療方案的研究還不夠全面，未來還需廣大臨床醫(yī)生和科研學(xué)者對其進(jìn)行更深層次的研究。