在公安部10月8日召開的新聞發(fā)布會上，上海市公安局食藥環(huán)偵總隊負(fù)責(zé)人和四川省公安廳刑偵局相關(guān)負(fù)責(zé)人分別介紹了兩起欺詐騙保典型案例。

上海市公安機(jī)關(guān)偵破一起非法經(jīng)營醫(yī)保藥品案

2021年1月，通過與上海醫(yī)保部門建立的有效行刑銜接機(jī)制，上海市公安局接到市醫(yī)保局移送線索，有多個醫(yī)保賬戶存在異常行為，不符合正常用藥需求。經(jīng)初步調(diào)查，發(fā)現(xiàn)上述部分賬戶的實際使用者并非參保人員本人，疑似不法人員利用他人醫(yī)?？_開醫(yī)保藥品，其背后極有可能存在多個非法騙開、收購醫(yī)保藥品后轉(zhuǎn)賣牟利的犯罪團(tuán)伙，此類行為涉嫌非法經(jīng)營罪，不僅破壞藥品流通秩序，還將給國家醫(yī)?；鹪斐蓢?yán)重?fù)p失。上海市公安局高度重視，立即由食藥環(huán)偵總隊牽頭成立專案組，調(diào)集精干警力，深入開展偵查取證工作。

工作中，專案組充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析手段，及時研判、鎖定了存在支付異常、涉嫌有償出借醫(yī)?？ㄌ撻_藥品的200余個高風(fēng)險醫(yī)保賬戶，并進(jìn)一步落地查明使用上述醫(yī)?？?、虛構(gòu)病情騙開醫(yī)保藥品的“藥販子”100余人，以及與非法經(jīng)營團(tuán)伙勾結(jié)的2家民營門診部。在此基礎(chǔ)上，專案組在醫(yī)保部門協(xié)助下，于今年4月、6月先后2次開展集中收網(wǎng)行動，成功偵破該系列案件。

經(jīng)查，2020年初以來，為牟取非法利益，池某等犯罪團(tuán)伙組織人員定期蹲守在上海市多家醫(yī)院門口，以藥價3至5成的價格向就診人員收購醫(yī)保藥品，或收購他人醫(yī)保卡到醫(yī)院、藥店等醫(yī)保定點(diǎn)單位冒名使用騙開藥品，積少成多獲取大量藥品貨源。隨后，在無藥品經(jīng)營資質(zhì)的情況下，犯罪嫌疑人通過社交軟件對外招攬經(jīng)銷商，以藥價6成左右的價格對外銷售牟利。為牟取更大利益，池某等人與本地民營門診部相互勾結(jié)，在以虛開藥品購買單據(jù)、騙開高價中藥材等方式，在醫(yī)院空刷醫(yī)?？ㄖ苯域_取醫(yī)?；?，并將騙開的藥品銷售牟利。

在該系列案件的偵辦過程中，共立案偵查刑事案件23起，成功搗毀犯罪團(tuán)伙17個，查處涉案民營門診部2家，抓獲犯罪嫌疑人150余名，其中包括民營門診部醫(yī)生、工作人員45名，查獲110余種醫(yī)保藥品共計3.8萬余盒以及醫(yī)保卡130余張，涉案金額最低約10萬元、最高達(dá)300余萬元。醫(yī)保部門也同步對涉案機(jī)構(gòu)和個人進(jìn)行了處理。下一步，上海公安機(jī)關(guān)將和醫(yī)保等部門繼續(xù)深入開展依法打擊欺詐騙保專項整治，不斷鞏固和完善跨部門協(xié)作機(jī)制，始終保持執(zhí)法高壓態(tài)勢，切實維護(hù)人民群眾合法權(quán)益。

四川達(dá)州公安機(jī)關(guān)破獲“3·01”詐騙醫(yī)?；鸢?/p>

“3·01”詐騙醫(yī)保基金案是公安部、國家醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委聯(lián)合部署開展專項整治行動以來，四川省成功偵辦的一起民營醫(yī)院詐騙醫(yī)?；鸬牡湫桶咐?。

今年初，四川省達(dá)州市公安機(jī)關(guān)根據(jù)紀(jì)委監(jiān)委移交線索，成功打掉以宣漢縣民泰醫(yī)院為幌子的詐騙醫(yī)保基金犯罪團(tuán)伙，抓獲包括醫(yī)院院長在內(nèi)的犯罪嫌疑人47名，凍結(jié)涉案資金140余萬元，繳獲一大批虛假病例、會計賬本等涉案物品，涉案金額高達(dá)1100萬元。

經(jīng)查，宣漢縣民泰醫(yī)院已向醫(yī)保局申領(lǐng)醫(yī)?；?073余萬元。宣漢縣民泰醫(yī)院自2018年5月被納入到醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，以宣漢縣民泰醫(yī)院院長王某才為首的犯罪團(tuán)伙，便以該醫(yī)院為掩護(hù)，開始有組織地實施詐騙醫(yī)?；鸬倪`法犯罪活動。該詐騙團(tuán)伙組織緊密、分工明確，為騙取醫(yī)?；鸱欠怖?，醫(yī)院內(nèi)部全流程造假，市場部以硬性指標(biāo)拉病人找資源，醫(yī)院職工每介紹一個病人提成300元；醫(yī)生辦虛開、多開藥品和診療檢查項目、造假病歷、多開住院天數(shù)空掛床位；檢驗科修改病人檢查系數(shù)指標(biāo)，從而達(dá)到騙取病人辦理住院的目的；護(hù)理部編造護(hù)理記錄、虛假執(zhí)行醫(yī)囑、虛假計費(fèi)、銷毀多開藥品、耗材；院辦按照申報要求負(fù)責(zé)醫(yī)保病例整理，申報國家醫(yī)保資金，詐騙所得醫(yī)?；鸪糜谥Ц夺t(yī)院日常運(yùn)行成本外，全部用于股東分紅、市場部提成。

該院先后收治來自四川、安徽、河南、重慶、貴州等5省市醫(yī)保住院病人5059人次，王某才等人通過虛構(gòu)165人掛名住院228次，僅這一項就騙取醫(yī)保資金近百萬元。在這一案件中，假病情、假住院、假病歷、假檢查項目、假化驗數(shù)據(jù)、假護(hù)理記錄、假執(zhí)行醫(yī)囑、假開藥、假治療，這一系列的詐騙手段觸目驚心，嚴(yán)重侵害病人合法權(quán)益、嚴(yán)重危害國家醫(yī)療保障基金安全，嚴(yán)重?fù)p害社會公序良俗。

今年4月以來，按照公安部部署要求，四川省公安廳將依法打擊欺詐騙保專項整治行動作為一項重要任務(wù)和民生工程擺在突出位置，組織全省公安機(jī)關(guān)開展集中破案攻堅，截至目前，共打掉詐騙醫(yī)保基金犯罪團(tuán)伙5個，抓獲犯罪嫌疑人136名，破獲案件75起。

下一步，四川省公安機(jī)關(guān)將堅決貫徹落實中央領(lǐng)導(dǎo)同志的重要指示精神，在公安部的堅強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，與醫(yī)保、衛(wèi)健等部門聯(lián)手，以“零容忍”的態(tài)度，依法嚴(yán)厲打擊詐騙醫(yī)?；鸱缸铮⒗尾豢善频慕】滇t(yī)保防線，切實保障人民群眾的合法權(quán)益。

安徽太和騙保案徹查結(jié)果公布

從國家醫(yī)保局獲悉，經(jīng)查，太和縣50家醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同程度存在違規(guī)違法使用醫(yī)?；饐栴}，涉及醫(yī)?；?795.1萬元。其中，太和縣第五人民醫(yī)院等11家醫(yī)院存在嚴(yán)重欺詐騙保問題，涉及醫(yī)保基金1387.3萬元。阜陽市其他縣區(qū)也發(fā)現(xiàn)涉嫌違規(guī)金額4554.4萬元。目前，已解除4家涉事醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，取消14名醫(yī)保醫(yī)師資格，追回違規(guī)使用基金。全市有9家社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動申請關(guān)?；驎和ａt(yī)保服務(wù)協(xié)議。

案件查處期間，安徽省先后開展2020年專項治理“回頭看”和2021年專項治理活動，截至5月底共檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)7567家次，追回醫(yī)?；?660.8萬元、扣除違約金3089萬元、行政處罰431.5萬元。同時，安徽省加速補(bǔ)齊醫(yī)?；鸨O(jiān)管短板弱項，省委、編委研究醫(yī)保基金監(jiān)管專職機(jī)構(gòu)設(shè)置事項，進(jìn)一步健全監(jiān)管體系，已有5個地市成立專職監(jiān)管執(zhí)法機(jī)構(gòu)，2個地市正按程序推進(jìn)；專門成立由分管副省長任組長的基金安全領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)籌協(xié)調(diào)重大問題，省內(nèi)各市也已成立專門議事協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)部門協(xié)作；省醫(yī)保局加快基金監(jiān)管長效機(jī)制建設(shè)，在完善舉報獎勵、案件移送、行刑銜接、智能監(jiān)控、網(wǎng)格化管理、社會監(jiān)督、交叉互查等機(jī)制方面取得積極進(jìn)展。

國家醫(yī)保局近期將向全國醫(yī)保系統(tǒng)通報安徽省查處太和縣欺詐騙保案做法，要求各級醫(yī)保部門認(rèn)真學(xué)習(xí)借鑒安徽經(jīng)驗，積極爭取黨委政府支持，對醫(yī)保欺詐騙保行為“零容忍”，發(fā)現(xiàn)一起、查處一起，并配合有關(guān)部門深挖徹查背后的作風(fēng)和腐敗問題，堅決查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)行為。