朱 萸，陳 嬌，夏 敏，陳 蓉

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)2019級(jí)碩士研究生，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)2018級(jí)碩士研究生，重慶 400016；3.重慶市中醫(yī)院中醫(yī)婦科，重慶 400021；4.重慶醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，重慶 400016）

近年來，不孕癥發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，而輸卵管引起的不孕占25%～35%［1］，引起輸卵管性不孕的因素主要有盆腔炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥、支原體感染、盆腹腔手術(shù)史以及先天解剖異常等［2］。西醫(yī)治療時(shí)運(yùn)用直達(dá)病所的手術(shù)方式以及采用物理原理、西藥對(duì)癥消炎的手段取得良好療效。中醫(yī)在辨證論治的指導(dǎo)下，運(yùn)用多種方式給藥以提高藥物濃度的方式以及針刺促進(jìn)炎癥吸收，同樣也取得佳果。中西醫(yī)相結(jié)合，互相取長(zhǎng)補(bǔ)短，手術(shù)治療縮短治療時(shí)間的同時(shí)，又促進(jìn)患者整體恢復(fù)、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥?，F(xiàn)將近年來中醫(yī)、西醫(yī)以及中西醫(yī)結(jié)合治療輸卵管性不孕的臨床研究進(jìn)展綜述如下。

1 中醫(yī)治療

1.1 名家經(jīng)驗(yàn)

早從張仲景的“桂枝茯苓丸”就已認(rèn)識(shí)到瘀血致病的病機(jī)?，F(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為輸卵管性不孕的最終病機(jī)為瘀阻胞脈。朱南孫總結(jié)輸卵管堵塞性不孕病因以肝腎虧虛為本，濕熱、血瘀為標(biāo)，自創(chuàng)蒲丁藤醬消炎湯（蒲公英、紅藤、紫花地丁、敗醬草、延胡索、川楝子、劉寄奴、三棱、莪術(shù)、蒲黃），先治標(biāo)，炎以消，后予補(bǔ)，胎可成［3］。夏親華認(rèn)為輸卵管炎性不孕主要病機(jī)以氣血瘀滯、胞脈不通為主，夾雜肝郁腎虛、濕熱；應(yīng)化瘀為主，兼顧疏肝解郁、清熱利濕，以化瘀通絡(luò)方（當(dāng)歸、川芎、延胡索、香附、丹皮、丹參、紅藤、黃柏、柴胡、續(xù)斷、小茴香、炙甘草）加減化裁［4］。陸啟濱認(rèn)為輸卵管堵塞性不孕以腎虛血瘀，胞絡(luò)不通為主要病機(jī)，自擬通管方（紅花、莪術(shù)、細(xì)辛、穿山甲、皂角刺、路路通、黃芪、當(dāng)歸）辨證加減治療，治療過程中同時(shí)注重益氣補(bǔ)腎扶正，臨床取得滿意療效［5］。衛(wèi)愛武認(rèn)為輸卵管堵塞性不孕病機(jī)為痰水互結(jié)，胞脈閉塞，方用白術(shù)、茯苓、薏苡仁、半夏、旋覆花、白前、浙貝母、全瓜蔞、竹茹、路路通、海藻、大腹皮、三棱、莪術(shù)、乳香、沒藥、穿山甲、地龍、土鱉蟲等靈活選藥，以祛痰利水、化瘀散結(jié)，結(jié)合月經(jīng)周期論治［6］。不論痰、濕、瘀，可見化瘀之法貫穿始終，通絡(luò)之余，不忘促孕，標(biāo)本兼治，胎孕可成。

1.2 分型論治

吳得生［7］將200例輸卵管堵塞性不孕的患者分為氣滯血瘀型、濕熱瘀結(jié)型、寒濕凝滯型以及氣虛血瘀型，觀察組150例口服中藥通管湯（桂枝、茯苓、赤芍、丹皮、桃仁、炮山甲、路路通）治療，對(duì)照組50例靜滴西藥聯(lián)合輸卵管通液治療，均觀察1年，臨床妊娠率觀察組73.33%、對(duì)照組30%（P＜0.05）。謝尚宏［8］將144例輸卵管不通的患者分為4型，用不同自擬方治療。痰瘀互結(jié)型用三棱、莪術(shù)、紅花、桃仁、劉寄奴、昆布、海藻、枳實(shí)、青皮，濕熱壅阻型用白花蛇舌草、皂角刺、馬鞭草、黃柏、豬苓、澤瀉、白芥子、川楝、烏藥，瘀血凝滯型用水蛭、蟲甲珠、鬼箭羽、酒大黃、丹參、赤芍、香附10g，結(jié)核破損型用蜈蚣、紫河車、夏枯草、黃精、阿膠（烊化）、熟地、白及、鱉甲，按病情輕重口服中藥6～15個(gè)月后，總有效率68.7%。

1.3 中醫(yī)外治法

中醫(yī)外治法包括針灸、中藥灌腸、宮腔灌注、外敷以及中藥離子導(dǎo)入等。①針灸。湯同娟等［9］采用針灸治療輸卵管阻塞性不孕患者78例。其主穴選取關(guān)元、歸來、中極、子宮、大赫、足三里、三陰交、腎俞，配穴選取血海、肝俞等，腹部穴位采用艾條溫灸。治療總有效率97.4%，2年內(nèi)妊娠率72.72%。②中藥保留灌腸。劉詠梅［10］用通管湯（桂枝、赤芍、紅花、附片、莪術(shù)、烏藥、敗醬草）保留灌腸法治療52例輸卵管阻塞性不孕患者，30天為一療程，根據(jù)病情連用1～3個(gè)療程，結(jié)果痊愈30例，有效15例，無效7例，總有效率86.5%。③宮腔注藥。龔菊平等［11］將78例輸卵管阻塞性不孕患者隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組，觀察組用生理鹽水混合丹參注射液進(jìn)行宮腔灌注治療，對(duì)照組用慶大霉素、α糜蛋白酶、地塞米松聯(lián)合生理鹽水混合液灌注治療，術(shù)后3個(gè)月，輸卵管再通成功率為分別為87.88%、65.22%（P＜0.05）；隨訪1年，輸卵管通暢率分別為84.48%、55.56%（P＜0.05）。④中藥外敷。何曉燕［12］將58例輸卵管性不孕患者隨機(jī)分為30例中藥外敷組、28例輸卵管通液組，中藥外敷組用乳香、沒藥、紅花、紅藤、白芷、花椒、當(dāng)歸、制附子等，水蒸30min后敷腹30min，每日1次，經(jīng)期停用。輸卵管通液組采用常規(guī)通液治療。觀察3～6個(gè)月后，總有效率分別為76.67%、46.43%，妊娠率分別為43.33%、17.86%。⑤中藥離子導(dǎo)入。范美霞等［13］將300例輸卵管堵塞性不孕患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組200例用中藥通管湯［丹參、當(dāng)歸尾、紅花、王不留行、皂角刺、白花蛇舌草、赤芍、敗醬草、乳香、沒藥、桂枝、血竭（后入）、花椒、三棱、莪術(shù)］離子導(dǎo)入，1個(gè)月15次，經(jīng)期停用。對(duì)照組100例用常規(guī)通液治療，經(jīng)凈后通液，1個(gè)月3次。治療3個(gè)月后，總有效率治療組93%、對(duì)照組40%（P＜0.01）。

1.4 內(nèi)外聯(lián)合治療

梁靜等［14］將120例輸卵管堵塞性不孕患者隨機(jī)分為對(duì)照組和空白組，對(duì)照組采用口服中藥、中藥灌腸、外敷3種治療方式聯(lián)合治療，空白組不予藥物，連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期，兩組總有效率分別為95%、38.33%（P＜0.05），半年后隨訪，兩組妊娠率分別為25%、3.33%（P＜0.05）。許巧瑩等［15］將60例輸卵管炎性不孕患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組口服中藥配合中藥灌腸，對(duì)照組單用灌腸治療，治療半年，總有效率分別為93.33%、76.67%（P＜0.05）。肖金煥［16］將88例輸卵管性不孕患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組采用針?biāo)幝?lián)合的方式，對(duì)照組只予中藥口服，總有效率分別為93%、70%（P＜0.05），1年內(nèi)妊娠率分別為39%、14%（P＜0.05）。

2 西醫(yī)治療

2.1 腔鏡手術(shù)

腔鏡手術(shù)主要包括宮腔鏡與腹腔鏡。①宮腔鏡。宮腔鏡治療輸卵管性不孕實(shí)則聯(lián)合輸卵管插管通液術(shù)，可減少輸卵管插管通液術(shù)的并發(fā)癥，提高插管準(zhǔn)確性。梁娜［17］將118例輸卵管堵塞性不孕的患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，觀察組用宮腔鏡下輸卵管插管通液術(shù)治療，對(duì)照組用常規(guī)輸卵管通液術(shù)治療，術(shù)后2個(gè)月輸卵管通暢率分別為91.53%、64.41（P＜0.05），術(shù)后1年隨訪妊娠率分別為77.97%、52.54%（P＜0.05）。②腹腔鏡。作為一種診療手段，手術(shù)者可在術(shù)中觀察輸卵管走形、有無盆腔內(nèi)粘連及遠(yuǎn)端梗阻，根據(jù)術(shù)中情況進(jìn)行輸卵管粘連松解、以及輸卵管造口術(shù)等，然后再進(jìn)行美蘭通液，術(shù)后注射輸卵管防粘藥。劉玉鋒等［18］觀察腹腔鏡微創(chuàng)輸卵管疏通術(shù)對(duì)比傳統(tǒng)開腹手術(shù)輸卵管性不孕患者，術(shù)后1個(gè)月輸卵管暢通率分別為91.1%、51.1%（P＜0.01），術(shù)后隨訪1年，妊娠成功率為分別為71.1%、46.7%（P＜0.05）。③宮腹腔鏡聯(lián)合。毛曉影［19］觀察宮腹腔鏡聯(lián)合對(duì)比單用腹腔鏡治療輸卵管性不孕，輸卵管再通率分別為85%、70%（P＜0.05）；2年內(nèi)妊娠率分別為65%、45%（P＜0.01）。王莉芳［20］觀察宮腹腔鏡聯(lián)合對(duì)比單用宮腔鏡治療輸卵管不孕，輸卵管復(fù)通率分別為84%、68%（P＜0.05）；妊娠率分別為92%、56%（P＜0.05）。

2.2 介入治療

介入治療全稱輸卵管阻塞介入再通治療，包括選擇性輸卵管造影、導(dǎo)絲和導(dǎo)管配合下的輸卵管再通術(shù)、輸卵管腔內(nèi)藥物灌注術(shù)［21］。羅冬梅［22］用介入性輸卵管再通術(shù)治療40例輸卵管堵塞性不孕患者，術(shù)后合計(jì)輸卵管再通率85%。

2.3 其他手術(shù)治療

IVF-ET。張會(huì)娜等［23］觀察輸卵管性不孕與非輸卵管因素不孕行IVF-ET后，輸卵管性不孕的臨床妊娠率分別為64.35%、54.64%（P＜0.01），活產(chǎn)率分別為65.16%、80.90%（P＜0.01）。

輸卵管吻合術(shù)。Malacova等［24］觀察969例輸卵管結(jié)扎術(shù)后行輸卵管吻合術(shù)的患者，1年累積妊娠率20%，2年累積妊娠率40%。用于輸卵管絕育術(shù)后且卵巢功能正常的患者，切除瘢痕后對(duì)位縫合，難度較大，近年來國(guó)外報(bào)道達(dá)芬奇機(jī)器人能完成此精細(xì)手術(shù)［25］。

3 物理療法

物理療法是運(yùn)用物理原理，刺激人體局部，促進(jìn)相應(yīng)部位血液循環(huán)，從而加強(qiáng)炎癥吸收，減輕癥狀的療法。包括超短波療法［26］、微波治療［27］、中頻電療法［28］、中波直流電離子透入法［29］、激光治療［30］、磁療［31］等。物理療法治療方式簡(jiǎn)便，患者易接受，痛苦小，而且促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)效果較好［32］。

4 綜合治療

陳小利［33］用抗生素、中藥灌腸聯(lián)合理療治療116例輸卵管不孕堵塞性不孕，治療2～3個(gè)療程（15天為一療程）后，治愈率為68.1%，宮內(nèi)妊娠率36.21%。郝海英［34］用宮腔鏡注入丹紅注射液的方法治療37例輸卵管近段堵塞的患者，總有效率達(dá)84.49%。譚桂云等［35］運(yùn)用宮腹腔鏡聯(lián)合口服中藥及中藥外敷治療20例輸卵管性不孕患者，治療4個(gè)療程（3個(gè)月為一療程）后，妊娠率60%，異位妊娠0例。賀亞蕾等［36］用輸卵管介入術(shù)聯(lián)合針?biāo)幍姆椒ㄖ委?8例輸卵管堵塞性不孕患者，治療3個(gè)療程（1個(gè)月為一療程）后，隨訪1年受孕率89.47%，宮內(nèi)妊娠率84.21%。

5 小 結(jié)

中醫(yī)治療輸卵管性不孕可根據(jù)體質(zhì)辨證用藥，采用不同方式提高藥物濃度，治療方式簡(jiǎn)便，但治療時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。西醫(yī)手術(shù)治療，對(duì)機(jī)體損害相對(duì)較大，輸卵管疏通后予防粘藥物仍有再次粘連或堵塞的風(fēng)險(xiǎn)。物理療法雖然治療上無痛苦，患者易接受，但治療器械不夠輕便易攜。目前，大多數(shù)報(bào)道妊娠率時(shí)未明確描述宮內(nèi)妊娠率、異位妊娠率、總?cè)焉锫?，在觀察妊娠率時(shí)間上也3個(gè)月、半年、1年不等，評(píng)估輸卵管有效、顯效、無效判斷標(biāo)準(zhǔn)亦不一致。因此，在提高本病臨床療效的同時(shí)，更應(yīng)思考是否應(yīng)制定臨床觀察標(biāo)準(zhǔn)，使臨床數(shù)據(jù)更規(guī)范化、更具有參考意義。