萬(wàn)小鳳，彭勛超，唐成林，陳夢(mèng)林，譙童茜，馬 翔

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川中醫(yī)院2018級(jí)碩士研究生，重慶 402160；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川中醫(yī)院針灸科，重慶 402160；3.重慶醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，重慶 400016）

帶狀皰疹（Herpes Zoster，HZ）屬于神經(jīng)皮膚性疾病，老年人多發(fā)，因潛伏性水痘帶狀皰疹病毒（Varicella-zoster virus，VZV）再度激活引起，臨床表現(xiàn)可見水皰疹和神經(jīng)性疼痛；經(jīng)治療后皮膚皰疹愈合，老年人則易遺留神經(jīng)痛，這種疼痛持續(xù)甚至可達(dá)數(shù)年之久，極大影響日常生活［1］。VZV通過飛沫傳播［2］，通常感染2至7歲左右的體弱兒童，以具有傳染性的水痘形式出現(xiàn)。由于個(gè)體衰老、人類免疫缺陷病毒（HIV）感染、運(yùn)用免疫抑制藥物、2型糖尿病等因素影響下，重新激活潛伏在脊髓后根神經(jīng)節(jié)中的VZV，隨后沿著傳入的感覺神經(jīng)遷移至皮膚和眼睛等部位，導(dǎo)致軀體單側(cè)皮膚上出現(xiàn)急性簇集性丘皰疹［3］。VZV的再激活也可以產(chǎn)生無(wú)皮疹的慢性神經(jīng)病理性疼痛，這對(duì)診斷更具挑戰(zhàn)性，可能需要檢測(cè)腦脊液［4］。HZ疼痛嚴(yán)重程度各異，但幾乎所有急性HZ患者都抱怨疼痛。后遺神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHN）是HZ最常見，也是最難治的并發(fā)癥，長(zhǎng)時(shí)間、劇烈的疼痛引起多數(shù)患者情緒改變（焦慮、抑郁、甚至自殺傾向），使生活質(zhì)量下降［5］。研究表明，急性疼痛的早期減輕可阻止慢性疼痛的發(fā)作，所以患者早期及時(shí)有效的診治對(duì)降低PHN的發(fā)生率尤其重要［6］。帶狀皰疹屬中醫(yī)“纏腰火丹或蛇串瘡”范疇。針灸治療帶狀皰疹效果較好，現(xiàn)將針灸治療的機(jī)制研究綜述如下。

1 針灸療法治療帶狀皰疹研究

HZ分為前驅(qū)期，急性皰疹期，后遺神經(jīng)痛期［7］。中醫(yī)認(rèn)為是因體內(nèi)素有濕熱，復(fù)又邪毒外侵，濕熱火毒蘊(yùn)于肌膚而發(fā)。后期氣血運(yùn)行不暢，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，經(jīng)脈不通則痛?；蚓貌◇w弱，氣血虧虛，經(jīng)絡(luò)失榮則痛。針灸選穴上主要選取夾脊穴和阿是穴，配穴隨癥候類型進(jìn)行加減。

毫針。毫針有疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和陰陽(yáng)，扶正祛邪之效。羅秀英等［8］在常規(guī)西藥治療下，采用針灸透天涼手法治療急性期帶狀皰疹，發(fā)現(xiàn)透天涼手法能減少熱證相關(guān)的炎性介質(zhì)，有較好的消炎斂瘡作用，其視覺模擬評(píng)分及PHN發(fā)病率明顯優(yōu)于單用西醫(yī)治療組。

電針。電針相較毫針優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在鎮(zhèn)痛方面，其能夠提高患者對(duì)疼痛的耐受度，降低疼痛敏感性［9］。許明軍等［10］發(fā)現(xiàn)電針對(duì)神經(jīng)病理性疼痛有較佳的鎮(zhèn)痛效果，可能與電針調(diào)節(jié)脊髓背角中突觸蛋白GluR1和PSD95的表達(dá)，參與興奮性突觸重塑有關(guān)。李嫻等［11］選取神經(jīng)受損節(jié)段對(duì)應(yīng)的夾脊穴先行電針治療，隨后再行中頻治療，發(fā)現(xiàn)PHN患者的疼痛和焦慮情況都能夠明顯減輕，推測(cè)其鎮(zhèn)痛原理與電針夾脊穴位后釋放內(nèi)源性阿片類物質(zhì)相關(guān)。

火針?；疳樉哂幸詿嵋裏?，引邪外出的功效［12］。范玉江等［13］納入79例HZ患者，將其分為西藥組和火針組，西藥組予以口服維生素B1片和鹽酸伐昔洛韋片治療，火針組在西藥組基礎(chǔ)上再用毫火針圍點(diǎn)刺皰疹頂部，發(fā)現(xiàn)能顯著、迅速減輕HZ急性期疼痛，可能與火針點(diǎn)刺療法排出皰液，降低了皮損部位SP的濃度，以防神經(jīng)超敏反應(yīng)的發(fā)生。

刺絡(luò)拔罐。用皮膚針點(diǎn)刺淺表皮膚組織，再行拔罐，以排出少量血液，達(dá)到通絡(luò)活血，祛瘀生新之效。病變部位的炎性介質(zhì)和疼痛因子隨刺絡(luò)放血排出，減輕它們?cè)斐傻某掷m(xù)性疼痛［14］。拔罐通過罐內(nèi)負(fù)壓，可以使局部組織血流加快，增加局部供氧，緩解局部組織痙攣，促進(jìn)新陳代謝，達(dá)到止痛的效果。王凱忠等［15］在阿是穴處用梅花針點(diǎn)刺出血，再行拔罐，最后于皮損邊緣處行圍刺療法，發(fā)現(xiàn)該療法與西醫(yī)治療相比能有效減輕患者的疼痛癥狀，其通過調(diào)節(jié)細(xì)胞因子和P物質(zhì)的水平，減輕了炎癥反應(yīng)，提高了臨床療效。

綜合療法。臨床上針灸治療HZ運(yùn)用單一療法的較少，常幾種方法聯(lián)合運(yùn)用，以綜合各療法的優(yōu)勢(shì)，提高療效。如針刺聯(lián)合神經(jīng)節(jié)阻滯［16］，針刺聯(lián)合臭氧椎旁注射［17］、針刺聯(lián)合紅外線照射［18］、針灸聯(lián)合刺絡(luò)拔罐加藥物外敷［19］。多種方法聯(lián)合治療帶狀皰疹都能取得較好的療效，但目前研究存在小樣本、多以觀察類指標(biāo)為主等問題，還有很多個(gè)人經(jīng)驗(yàn)療法，期待后期臨床研究進(jìn)一步完善。

2 針灸治療HZ作用機(jī)制研究

減少神經(jīng)源性炎癥介質(zhì)的釋放。P物質(zhì)（substance P，SP）是一種神經(jīng)肽類激素，既可傳遞疼痛信息，又可作為神經(jīng)性炎癥介質(zhì)，促進(jìn)炎癥反應(yīng)，在神經(jīng)病理性疼痛中起重要作用。研究發(fā)現(xiàn)血清中SP水平與HZ患者的疼痛程度關(guān)系密切，且發(fā)生PHN的患者在治療前血清中SP的水平明顯高于未發(fā)生者［20］，表明SP也可能是影響PHN發(fā)生的相關(guān)因素。張英等［21］研究表明，火針贊刺法可通過減少外周血中SP的含量來(lái)減輕局部炎性反應(yīng)，及時(shí)減輕患者急性期帶狀皰疹局部神經(jīng)疼痛。田浩等［22］發(fā)現(xiàn)PHN患者通過刺血拔罐治療，其鎮(zhèn)痛療效優(yōu)于口服普瑞巴林膠囊，且檢測(cè)了靜脈血和局部血中P物質(zhì)的含量，發(fā)現(xiàn)刺血拔罐治療后SP含量明顯下降，表明止痛作用優(yōu)于口服西藥組的原因在于直接將含有SP的血液排出了體外，減輕了局部的炎癥反應(yīng)。

調(diào)節(jié)情緒。神經(jīng)肽Y（neuropeptide Y，NPY）是一種在中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)中廣泛表達(dá)的神經(jīng)遞質(zhì)，NPY參與多種不同的生理病理過程，如對(duì)疼痛的處理，抑制癲癇發(fā)作，以及情緒情感行為的調(diào)節(jié)［23］。研究發(fā)現(xiàn)，HZ疼痛程度和血清中NPY、SP水平成正相關(guān)［24］。電針治療可以調(diào)節(jié)體內(nèi)NPY表達(dá)量，從而緩解疼痛［25］。大多數(shù)PHN患者由于長(zhǎng)期的神經(jīng)性疼痛，會(huì)產(chǎn)生抑郁、焦慮等負(fù)面情緒。電針能影響大腦皮層皮質(zhì)興奮性［26］，于建軍［27］通過電針干預(yù)抑郁癥模型大鼠，發(fā)現(xiàn)電針可以調(diào)節(jié)中樞海馬區(qū)神經(jīng)肽NPY水平而發(fā)揮抗抑郁效應(yīng)。這意味著針灸治療帶狀皰疹，除了能發(fā)揮較好的止痛效果外，還能對(duì)患者抑郁情緒進(jìn)行調(diào)節(jié)，啟示在治療帶狀皰疹的配穴上可以搭配鎮(zhèn)靜安神的穴位。

調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞亞群。人體先天性和適應(yīng)性免疫反應(yīng)對(duì)于限制疾病嚴(yán)重程度和防止VZV激活至關(guān)重要［28］。目前大多數(shù)研究涉及VZV感染后適應(yīng)性免疫反應(yīng)中的CD4+T細(xì)胞。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，將VZV Ag注射進(jìn)既往有水痘病史的健康人身上，皮下注射部位的炎癥反應(yīng)引起血管周圍有CD4+T細(xì)胞聚集［29］。在HZ和PHN患者外周血中CD4+T細(xì)胞都有不同程度的下降，這可能與受損表皮中自噬水平升高［30］以及CD95信號(hào)通路介導(dǎo)的T淋巴細(xì)胞凋亡［31］有關(guān)。正常情況下T淋巴細(xì)胞各亞群之間保持動(dòng)態(tài)平衡，維持人體免疫穩(wěn)態(tài)；當(dāng)機(jī)體被VZV感染后，體內(nèi)出現(xiàn)CD4+T/CD8+T細(xì)胞、Th1/Th2細(xì)胞［32］、Th17/Treg細(xì)胞［33］比率失衡，導(dǎo)致免疫功能紊亂。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，火針治療能明顯升高PHN模型大鼠外周血中CD4+T和CD3+T的比例，降低CD8+T的比例、升高CD4+/CD8+表達(dá)水平［34］。李佩佩等［35］研究發(fā)現(xiàn)，電針圍刺療法配合中藥龍膽瀉肝湯治療帶狀皰疹，能夠顯著緩解急性期疼痛，并且在治療后CD3＋、CD4＋、CD4＋/CD8＋明顯升高。表明針灸療法可通過調(diào)節(jié)T細(xì)胞亞群水平，提高機(jī)體免疫力，增強(qiáng)抗病毒療效。

減輕炎癥反應(yīng)。腫瘤壞死因子-α（TNF-α）是一種廣泛存在于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)的促炎性細(xì)胞因子，能夠激活炎性細(xì)胞，促進(jìn)機(jī)體炎癥反應(yīng)［36］。其可通過TNFR1和TNFR2調(diào)節(jié)突觸可塑性［37］，增加神經(jīng)組織敏感性，引起中樞敏化和外周敏化［38］，在疼痛的發(fā)病機(jī)制中起著關(guān)鍵作用。研究發(fā)現(xiàn)，老年P(guān)HN患者血清中TNF-α的水平較健康成人顯著升高，推測(cè)PHN頑固性慢性疼痛的原因可能與體內(nèi)高水平的TNF-α有關(guān)［39］。針灸治療HZ可通過調(diào)節(jié)TNF-α，IL-4等炎性細(xì)胞因子水平，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，緩解神經(jīng)性疼痛［40］。

抑制有髓神經(jīng)纖維長(zhǎng)芽。神經(jīng)損傷后，軸突的正確引導(dǎo)在神經(jīng)再生過程中至關(guān)重要。Netrin-1是一種軸突導(dǎo)向因子，其受體DCC和UNC5H分別起吸引和排斥軸突的作用［41］。PH N與脊髓背角中的有髓傳入纖維長(zhǎng)芽引起的痛覺超敏有關(guān)［42］。LI HP等［43］用電針干預(yù)PHN模型大鼠，發(fā)現(xiàn)電針可激活μ-阿片受體，下調(diào)DCC和Netrin-1的蛋白水平抑制有髓神經(jīng)長(zhǎng)芽，減輕神經(jīng)病理性疼痛。

3 小 結(jié)

PHN發(fā)病機(jī)制則主要與中樞敏化，外周敏化，炎癥反應(yīng)等因素有關(guān)［44］。針灸能有效治療HZ及PHN可能與以下作用機(jī)制相關(guān)：①針灸可通過調(diào)節(jié)血清中SP、TNF-α水平，減輕局部炎性反應(yīng)，從而減輕炎癥對(duì)神經(jīng)的刺激；通過調(diào)節(jié)體內(nèi)NPY表達(dá)量，緩解患者疼痛及焦慮、抑郁情緒。②針灸可調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞各亞群比例，維持免疫穩(wěn)態(tài)，起到增強(qiáng)個(gè)體免疫的作用。③電針可降低netrin-1蛋白水平，抑制有髓神經(jīng)纖維長(zhǎng)芽，減輕神經(jīng)性疼痛。目前，有關(guān)針灸治療該病的臨床研究中，多數(shù)以臨床療效觀察為主，機(jī)制研究少，且存在樣本量偏小、療效標(biāo)準(zhǔn)未完全統(tǒng)一等問題。希望隨后的研究加大樣本量，規(guī)范療效評(píng)價(jià)，在針灸治療帶狀皰疹機(jī)制的研究能有進(jìn)一步的突破，讓針灸治療帶狀皰疹的理論依據(jù)更加充分。