陳夢林，彭勛超，唐成林，萬小鳳，譙童茜，馬 翔

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川中醫(yī)院2018級碩士研究生，重慶 402160；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川中醫(yī)院，重慶 402160；3.重慶醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，重慶 400016）

原發(fā)性肝癌位居我國全部癌癥發(fā)生率順位第4位及全部癌癥死亡率順位第2位［1-2］，不僅嚴(yán)重危害人們的生命健康，還增加了家庭和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響家庭的幸福指數(shù)。而癌性疼痛也是原發(fā)性肝癌患者最常見的臨床癥狀之一，常因腫瘤直接或間接浸潤、侵犯、壓迫局部組織造成刺激而產(chǎn)生疼痛或者腫瘤本身產(chǎn)生的一些物質(zhì)等作用于痛覺感受器而引起疼痛［3］，常常給患者的心理健康和生存質(zhì)量帶來極大影響。因此，尋找有效的止痛療法是臨床上的熱點(diǎn)和難點(diǎn)之一。

目前臨床上最主要的止痛療法是世界衛(wèi)生組織推薦的三階梯藥物止痛療法。此法雖在臨床上取得了一定的療效，可以一定程度緩解患者的癌痛，但卻始終存在成癮性、不良反應(yīng)及毒副作用發(fā)生率高等情況，極大地限制了其在臨床上的應(yīng)用［4-5］。而經(jīng)研究表明，中醫(yī)針刺治療作為中醫(yī)藥的特色療法，對緩解肝癌癌性疼痛具有明顯的療效，且還有不良反應(yīng)發(fā)生率低、費(fèi)用適中、無成癮性、無毒副作用等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上逐漸被廣泛應(yīng)用?，F(xiàn)就針刺治療原發(fā)性肝癌癌性疼痛研究綜述如下。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

肝癌屬中醫(yī)“積聚”、“痞滿”、“鼓脹”、“黃疸”、“脅痛”、“肥氣”等范疇［6］?，F(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為肝癌的發(fā)生常與血瘀、氣虛、痰濕、癌毒等因素相關(guān)［7］。肝癌癌痛的病機(jī)大致可分為兩類：一是“不通則痛”，如《證治要訣》載：“痞積在胃脘，大如覆杯，痞塞不通，背痛心痛?！敝赣捎跉鉁觥⑻禎?、熱毒等形成的結(jié)塊稽留于經(jīng)絡(luò)臟腑之間，致使氣血運(yùn)行不暢而作痛［8-9］；二是“不榮則痛”，《素問·舉痛論》謂：“脈泣則血虛，血虛則痛。”是指肝癌日久，邪盛正衰，氣血虛弱，無法榮養(yǎng)經(jīng)絡(luò)臟腑而作痛，屬于“虛痛”。然而肝癌發(fā)展的不同階段其病機(jī)亦不同，臨床上常常是本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，早中期多以實(shí)痛為主，晚期多以虛痛或虛實(shí)并見為主［10-11］。對肝癌癌痛的中醫(yī)病因病機(jī)的認(rèn)識為確立針刺治療的治則治法提供了指導(dǎo)和方向。

2 針 法

毫針法。毫針刺法是刺法中最基本的，也是臨床上應(yīng)用最廣泛的一種針法。吳毅軍［12］將原發(fā)性肝癌患者隨機(jī)分為3組，藥物對照組按照三階梯止痛法進(jìn)行治療，針灸治療組選取雙側(cè)曲泉、肝俞、心俞、大椎行阻滯針法，聯(lián)合治療組采用針灸與藥物止痛法聯(lián)合治療。結(jié)果顯示聯(lián)合治療組鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于單獨(dú)采用藥物止痛或針灸療法，且不良反應(yīng)較單純使用藥物止痛法少。孫亞林等［13］將原發(fā)性肝癌患者，隨機(jī)分為治療組和對照組，治療組單純采用齊刺留針法在天應(yīng)穴（疼痛點(diǎn)）治療，對照組采用美菲康藥物治療。結(jié)果顯示止痛效果總有效率治療組96.2%、對照組68.3%，治療組明顯優(yōu)于對照組。

火針法?；疳樂ㄊ侵笇⑻刂频尼樉邿t到一定溫度，速進(jìn)速出人體的一定部位或穴位，以達(dá)到治療疾病的目的的方法［14］。《外科正宗》曰：“火針之法獨(dú)稱雄，破核消痰立大功?！被疳樉哂型ń?jīng)活絡(luò)、溫經(jīng)散寒、軟堅(jiān)散結(jié)、祛腐生肌的作用。應(yīng)繼榮等［15］選取肝癌患者隨機(jī)分為對照組和治療組。對照組按照癌痛程度的不同按量單給予鹽酸曲馬多緩釋片口服，治療組給予火針治療配合定量鹽酸曲馬多緩釋片口服，經(jīng)治療后對患者進(jìn)行疼痛評估，聯(lián)合治療比單純藥物治療止痛效果更顯著。

3 微針系統(tǒng)療法

耳針法。耳針法是指使用某種方法刺激人體耳部的相應(yīng)穴位以防治疾病的方法。《靈樞·五邪》記載：“邪在肝，兩脅中痛…取耳間青脈以去其掣?！倍c經(jīng)脈的密切聯(lián)系，使疾病可以通過這種聯(lián)系表現(xiàn)于耳部的反應(yīng)點(diǎn)，即耳穴，故刺激耳穴可以達(dá)到止痛、防治疾病的作用。旋靜等［16］將原發(fā)性肝癌患者隨機(jī)分為兩組，藥物對照組給予硫酸嗎啡緩釋片治療，針?biāo)幗Y(jié)合組指在藥物對照組的治療基礎(chǔ)上再給予耳針療法，即選取相應(yīng)耳穴，行針刺治療后將王不留行籽貼于相應(yīng)耳穴，結(jié)果提示耳針療法可有效緩解肝癌患者的癌痛。洪曉瑜［17］利用自身前后對照法用耳針對原發(fā)性肝癌癌痛患者進(jìn)行止痛治療，選取肝、心、神門、交感、皮質(zhì)下穴位用耳毫針針刺，結(jié)果顯示耳針療法能有效緩解疼痛。

腕踝針法。腕踝針是指在腕踝部根據(jù)相應(yīng)的取穴原則選取相應(yīng)的進(jìn)針點(diǎn)，用毫針在真皮組織下循肢體縱軸刺入一定長度以治療疾病的方法。胡俠等［18］將原發(fā)性肝癌患者隨機(jī)分為兩組，治療組為單純腕踝針治療，對照組為單純?nèi)A梯藥物止痛法治療，觀察二者的鎮(zhèn)痛療效與不良反應(yīng)，結(jié)果顯示治療組鎮(zhèn)痛效果顯著，且與對照組相比無不良反應(yīng)。韓杲等［19］將入選病例隨機(jī)分為兩組，腕踝針治療組用腕踝針療法治療，藥物治療組用三階梯止痛法治療，結(jié)果兩組止痛效果差異無顯著性意義，然腕踝針治療組不良反應(yīng)、臨床癥狀較少。

4 現(xiàn)代針灸療法

電針法。電針法是隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展而出現(xiàn)的，指腧穴經(jīng)毫針刺入得氣后，再通過毫針將電針儀輸出的脈沖電流作用于人體經(jīng)絡(luò)腧穴，而達(dá)到防治疾病的目的的方法。電針法結(jié)合了毫針與電生理效應(yīng)的雙重作用，不僅可以提高臨床療效，還擴(kuò)大了針灸的治療范圍。沈健美等［20］采用分層隨機(jī)方法將入選病例分為兩組，實(shí)驗(yàn)組選穴百會、曲池、內(nèi)關(guān)、血海、足三里、三陰交、太溪、太沖、足臨泣行常規(guī)針刺治療，并在曲池、內(nèi)關(guān)、足三里、血海上加用電針治療，對照組選用芬太尼貼劑治療，觀察兩組的病死率、VAS評分、不良反應(yīng)、不良事件。結(jié)果電針治療癌性疼痛起效時(shí)間長于芬太尼貼劑，但止痛效果持續(xù)時(shí)間優(yōu)于芬太尼貼劑，且電針治療不良反應(yīng)、不良事件發(fā)生率低于芬太尼貼劑。

經(jīng)皮穴位電刺激法。經(jīng)皮穴位電刺激療法是將我國的傳統(tǒng)針灸技術(shù)與歐美國家的經(jīng)皮電神經(jīng)刺激療法相結(jié)合起來的一種新的治療方法。它借用相關(guān)儀器，通過皮膚將特定的脈沖電流輸入人體以達(dá)到治療疾病的目的。對于疼痛方面的研究，目前臨床上多用于治療術(shù)后鎮(zhèn)痛、慢性疼痛，專門對于肝癌癌痛的研究少有報(bào)道，僅少有報(bào)道個(gè)別對癌性疼痛的研究，但該技術(shù)在癌性疼痛方面具有廣闊的應(yīng)用前景及研究價(jià)值［21］。劉洋［22］選取癌性疼痛患者隨機(jī)分為兩組，對照組給予三階梯止痛法治療，治療組在對照組的治療基礎(chǔ)上聯(lián)合經(jīng)皮穴位電刺激治療，選取合谷、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交穴位進(jìn)行經(jīng)皮穴位電刺激治療，研究結(jié)果顯示聯(lián)合療法鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單純藥物治療，并能改善患者的生存質(zhì)量。

5 腧穴特種治療技術(shù)

穴位貼敷法。穴位貼敷法是指將藥物貼敷在某些穴位上，通過腧穴和藥物的雙重作用而治療疾病的方法。穴位貼敷既有腧穴的刺激作用，又可以通過皮膚對藥物的吸收而發(fā)揮藥物的藥理作用，故具有雙重的治療作用。俞文方等［23］將入選病例隨機(jī)分為兩組，對照組給予三階梯藥物止痛療法及常規(guī)保肝等措施，治療組在對照組的基礎(chǔ)治療上選取日月（右側(cè)）、期門（右側(cè)）、神闕穴給予中藥穴位貼敷治療，研究結(jié)果提示在原發(fā)性肝癌的常規(guī)治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合中藥穴位貼敷可進(jìn)一步減輕患者的癌痛，改善患者臨床癥狀。李琪［24］將入選病例隨機(jī)分為兩組，對照組采取硫酸嗎啡緩釋片口服治療，治療組選擇硫酸嗎啡緩釋片和止痛貼穴位貼敷治療，選取阿是穴、章門、期門、肝俞、脾俞穴位進(jìn)行貼敷，結(jié)果止痛總有效率治療組92%、對照組68%，提示穴位貼敷聯(lián)合藥物口服治療鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)，且毒副作用小，還可以改善患者的生存質(zhì)量。

穴位注射法。穴位注射法是在中西醫(yī)理論的指導(dǎo)下，在相應(yīng)的穴位內(nèi)注入特定的藥物而起到防治疾病的作用的方法。它既有針的刺激作用，也有藥物的理化刺激作用，且通過組織對藥物的吸收，也可以起到藥理作用，故臨床上應(yīng)用廣泛。郭華麗［25］將入選病例隨機(jī)分為兩組，對照組根據(jù)患者個(gè)體情況適量給予嗎啡緩釋片治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)治療上再行穴位注射治療，即在雙曲泉、雙心俞、雙肝俞穴位上注射復(fù)方丹參注射液，結(jié)果顯示采用穴位注射的聯(lián)合治療鎮(zhèn)痛效果要明顯優(yōu)于對照組。沈麗賢等［26］將入選病例隨機(jī)分為兩組，對照組常規(guī)給予嗎啡緩釋片口服治療，聯(lián)合組在對照組的基礎(chǔ)治療上選取雙肝俞、雙心俞、雙曲泉穴位注射復(fù)方丹參注射液，觀察2組的VAS評分及檢測血清5-羥色胺（5-HT）、緩激肽水平。結(jié)果聯(lián)合組VAS評分較前有明顯改善，5-HT、緩激肽水平較前有顯著差異；對照組VAS評分也有改善，但較聯(lián)合組差，5-HT、緩激肽水平較前差異無顯著性。提示穴位注射聯(lián)合組的療效更優(yōu)。

6 小 結(jié)

針刺療法治療疼痛性疾病的歷史源遠(yuǎn)流長，近年來也逐漸是針灸學(xué)術(shù)研究的熱點(diǎn)之一［27］。特別是歐美國家“阿片危機(jī)”的出現(xiàn)，讓針刺療法有可能成為治療癌性疼痛的首選方案［28］?！鹅`樞·根結(jié)》載：“用針之要，在于知調(diào)陰與陽。調(diào)陰與陽，精氣乃光，合形與氣，使神內(nèi)藏?！闭J(rèn)為針刺可以調(diào)節(jié)人體陰陽，使氣機(jī)升降平衡，氣血運(yùn)行通暢，形神合一，從而達(dá)到止痛效果?，F(xiàn)代研究認(rèn)為針刺鎮(zhèn)痛的機(jī)制十分復(fù)雜，具有多樣性、復(fù)雜性、統(tǒng)一性的特點(diǎn)，主要可以從神經(jīng)機(jī)制和非神經(jīng)機(jī)制（尤其是結(jié)締組織機(jī)制）探討［29］。

針刺療法的鎮(zhèn)痛效果顯著，且與三階梯藥物止痛法相比，有不良反應(yīng)少、不良事件發(fā)生率少、毒副作用小、顯著改善患者生存質(zhì)量等優(yōu)點(diǎn)；臨床實(shí)驗(yàn)大多數(shù)都是針刺治療結(jié)合三階梯止痛法的聯(lián)合治療，綜合結(jié)果提示聯(lián)合治療的鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于單純藥物治療，也優(yōu)于單純針刺治療。一般可以認(rèn)為刺激量越大，留針時(shí)間越長，鎮(zhèn)痛效果持續(xù)時(shí)間越長。不過，針刺鎮(zhèn)痛的穴位選擇大多都是依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，沒有固定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，可重復(fù)性可能存在欠缺，在臨床上推廣針刺鎮(zhèn)痛治療可能會有較大困難。相關(guān)臨床研究及報(bào)道樣本量較少，缺少大樣本、多中心的比較。針刺療法雖在臨床上多有應(yīng)用，但還沒有制定相應(yīng)的治則、治法，沒有形成統(tǒng)一的具有權(quán)威性的治療指南。療效評價(jià)缺少統(tǒng) 一的標(biāo)準(zhǔn)，多為患者主觀性感受，缺乏客觀性的觀測指標(biāo)。多數(shù)研究觀察時(shí)間窗較短，極少對整個(gè)疾病的發(fā)生、發(fā)展進(jìn)行干預(yù)，對長期療效并不能保證。