基于國醫(yī)大師醫(yī)案數(shù)據(jù)發(fā)掘肝郁證候的診治規(guī)律

吳朦 唐仕歡

摘要 目的：基于國醫(yī)大師診治肝郁證候的醫(yī)案，發(fā)掘肝郁證候的診治規(guī)律。方法：檢索1999年12月至2020年11月收錄于檢索國家知識基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫（CNKI）的國醫(yī)大師肝郁證候醫(yī)案，運(yùn)用頻次統(tǒng)計(jì)、關(guān)聯(lián)規(guī)則、聚類分析等方法進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘。結(jié)果：分析40位國醫(yī)大師共258則醫(yī)案，肝郁證候主要表現(xiàn)為失眠、煩躁、食少、疲乏、月經(jīng)異常等，常兼夾脾虛、血瘀、濕熱、痰濕等證候，遣方用藥多以柴胡疏肝散、四逆散、逍遙丸、溫膽湯等為基礎(chǔ)方，根據(jù)兼夾證候具體化裁。結(jié)論：國醫(yī)大師針對肝郁證候治療的用藥平實(shí)，重在辨治與精準(zhǔn)用藥，其理論與診治經(jīng)驗(yàn)值得臨床應(yīng)用與推廣。

關(guān)鍵詞 國醫(yī)大師;肝郁;證候;診治規(guī)律;臨床醫(yī)案;數(shù)據(jù)挖掘

Abstract Objective：To explore the rules of diagnosis and treatment of liver depression syndrome based on the medical cases of TCM masters.Methods：The medical cases of liver depression syndrome of traditional Chinese medicine masters collected in CNKI from December，1999 to November，2020 were retrieved，and the data mining methods such as frequency statistics，association rules and cluster analysis were used.Results：A total of 258 medical cases of 40 Chinese medical master were analyzed.The syndrome of liver depression was mainly characterized by insomnia，irritability，poor appetite，fatigue，abnormal menstruation，etc.And it was often combined with spleen deficiency，blood stasis，damp-heat，phlegm dampness，etc.The prescription was mainly based on Chaihu Shugan powder，Sini powder，Xiaoyao pill，Wendan decoction，etc.The prescription was specified according to accompanying syndromes.Conclusion：The Traditional Chinese Medicine master′s medication for the treatment of liver depression syndrome is simple in the usage of medicinal，focusing on differentiation and precision medication，and its theory as well as diagnosis and treatment experience are worth clinical application and promotion.

Keywords Masters of TCM;Liver stagnation;Syndrome;Rules of Diagnosis and Treatment; Clinical medical cases; Data mining

中圖分類號：R249文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.24.021

醫(yī)案是中醫(yī)臨證的記錄，是診療過程中的寶貴資料。名老中醫(yī)、國醫(yī)大師等頂級中醫(yī)醫(yī)家的醫(yī)案更是承載了其學(xué)術(shù)思想與臨證經(jīng)驗(yàn)，具有很高的學(xué)術(shù)研究價(jià)值。近年來，數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)與方法在中醫(yī)藥研究領(lǐng)域的應(yīng)用日益廣泛，特別是在名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承中發(fā)揮著重要作用[1-2]。針對中醫(yī)醫(yī)案的數(shù)據(jù)挖掘已有報(bào)道，對名醫(yī)臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)具有重要意義，但多以一家一病的用藥經(jīng)驗(yàn)挖掘?yàn)橹鳎槍t(yī)大師群體的醫(yī)案挖掘研究有待更多的關(guān)注[3]。本研究以國醫(yī)大師醫(yī)案為研究群體，基于已公開發(fā)表的臨床有效醫(yī)案報(bào)道，選擇臨床常見的肝郁證候相關(guān)醫(yī)案作為研究對象，進(jìn)一步分析肝郁證候的疾病分布和四診信息，以及國醫(yī)大師治療肝郁證候的用藥經(jīng)驗(yàn)。在此基礎(chǔ)上提煉肝郁證候的診治規(guī)律，以助于名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)的傳承、傳播與應(yīng)用轉(zhuǎn)化。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源 以人力資源社會(huì)保障部、國家衛(wèi)生計(jì)生委、國家中醫(yī)藥管理局公布的我國第一、二、三屆國醫(yī)大師名單為資料范圍，其中，少數(shù)民族醫(yī)、針灸推拿的國醫(yī)大師未納入本研究范圍內(nèi)。

1.2 檢索策略 以“國醫(yī)大師”或國醫(yī)大師姓名等為關(guān)鍵詞，檢索1999年12月至2020年11月收錄于檢索國家知識基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫（CNKI）中的相關(guān)文獻(xiàn)，并選取證候診斷包含肝郁的醫(yī)案作為研究對象。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入醫(yī)案為證候診斷信息完整，明確包含“肝郁”診斷的已發(fā)表醫(yī)案。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除診療信息記錄不完全的醫(yī)案，如缺少2種及以上四診信息、缺少治療方案。并排除重復(fù)納入的醫(yī)案。

1.5 數(shù)據(jù)的規(guī)范與數(shù)據(jù)庫的建立

1.5.1 數(shù)據(jù)庫的建立 將相關(guān)信息錄入Excel 2016軟件建立數(shù)據(jù)庫。摘錄提取信息時(shí)遵循客觀、尊重原文的原則。

1.5.2 數(shù)據(jù)庫的規(guī)范 醫(yī)案中涉及的中藥參照《中華人民共和國藥典》（2020版）[4]進(jìn)行名稱的規(guī)范化處理，其中未收錄的依據(jù)《中華本草》[5]進(jìn)行名稱的規(guī)范化處理，如熟地改為熟地黃，孩兒參改為太子參等。醫(yī)案中涉及的證候、癥狀、治則治法等信息，依據(jù)《中醫(yī)藥學(xué)名詞》[6]進(jìn)行規(guī)范，遵循規(guī)范到最小單元的原則，如肝郁脾虛規(guī)范為：肝郁、脾虛;頭身疼痛規(guī)范為：頭痛、身痛;疏肝健脾規(guī)范為：疏肝;健脾。

1.6 數(shù)據(jù)分析 將Excel 2016數(shù)據(jù)庫導(dǎo)入中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(tái)（版本號3.0），運(yùn)用該軟件中的分析方法對醫(yī)案涉及的中醫(yī)疾病、西醫(yī)疾病、兼夾證候、治則治法等進(jìn)行頻次分析，針對醫(yī)案涉及的癥狀、舌象、脈象、處方用藥等信息，運(yùn)用kmeans算法+回歸模擬的聚類分析法進(jìn)行聚類分析及關(guān)聯(lián)規(guī)則分析[7-9]。運(yùn)用關(guān)聯(lián)規(guī)則分析藥物之間的關(guān)系，以支持度15%，置信度0.6進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 納入醫(yī)案基本情況 本研究共納入醫(yī)案258則，涉及國醫(yī)大師40位，具體各家納入的醫(yī)案數(shù)見圖1。

2.2 肝郁證候四診信息

2.2.1 肝郁證候癥狀 258則醫(yī)案共涉及201種癥狀，排名前10位的癥狀分布見表1。將支持度設(shè)置為10%，置信度0.5，共獲得14條分析數(shù)據(jù)，包含10種癥狀。見表2。運(yùn)用基于FP-Tree優(yōu)化算法的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，獲得5條規(guī)則。見表3。癥狀之間的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系見圖2。

通過聚類分析獲得5類核心癥狀組合，肝郁化熱、肝氣犯胃、氣滯化火、肝郁脾虛是這幾類核心組合表現(xiàn)出的證候類型。見表4。使用Kmeans算法+回歸模擬獲得分析。見圖3。從圖中可以看出各類癥狀的區(qū)分程度較好，說明不同癥狀類別具有一定的差異性。

2.2.2 肝郁證候舌象分析 將舌象信息拆分為舌質(zhì)、舌苔等最小單元進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，258則醫(yī)案的舌象頻次前10位的結(jié)果見表5。運(yùn)用關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置支持度10%，置信度0.5，獲得舌象的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果，可知肝郁患者的舌象多表現(xiàn)為舌淡苔白、舌紅苔黃、舌紅苔薄、苔薄白、舌紅苔膩等。見表6。

2.2.3 脈象信息 258則醫(yī)案涉及的脈象頻次排名前10位的見表7。設(shè)置支持度10%，置信度0.5，獲得肝郁脈象的關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果，肝郁患者的脈象多表現(xiàn)為弦數(shù)、弦細(xì)、沉弦。見表8。

2.3 肝郁兼夾證候 兼夾出現(xiàn)的其他證候按頻次排序前10位的見表9。

2.4 治則治法 排名前10位的治法見表10。

2.5 處方用藥 258則醫(yī)案涉及藥物452種，使用頻次排名前15位的藥物。見表11。白芍、柴胡、茯苓、當(dāng)歸等均是各位國醫(yī)大師常用的治療藥物。涉及的藥物多為辛、甘、苦味，多寒、溫、平藥，多入肝、脾、胃、肺、心經(jīng)。見圖4～6。設(shè)置支持度10%，置信度0.6，獲得9條關(guān)聯(lián)規(guī)則。見表12。其中白芍、柴胡、茯苓、當(dāng)歸、白術(shù)、香附、甘草、枳殼等是使用頻率最高的藥物，與逍遙散、四逆散等經(jīng)典方劑思路一致，繪制的網(wǎng)絡(luò)拓?fù)鋱D。見圖7。運(yùn)用Kmeans算法+回歸模擬的聚類分析方法，將涉及的中藥聚為6類，獲得核心藥物組合，從用藥的聚類結(jié)果可以看出，疏肝理氣的同時(shí)，多兼用活血、化痰、養(yǎng)血、健脾、安神等中藥。見表13。從聚類分析圖中可以看出，不同藥物類別之間的區(qū)分度較好，說明聚類結(jié)果合理。見圖8。

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為肝主疏泄、藏血，肝為剛臟，主升主動(dòng)。中醫(yī)對“肝”的認(rèn)識是多方位、多系統(tǒng)的，不僅涵蓋了實(shí)質(zhì)器官消化方面的功能[10-11]，還包括了精神情志、循環(huán)系統(tǒng)和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的功能，是心、大腦、神經(jīng)、脾胃等臟器的整體觀念共同構(gòu)成[12]。隨著中醫(yī)的發(fā)展，當(dāng)今越來越多的疾病需從肝論治，其中肝郁就是重要的證候之一，因此，針對國醫(yī)大師治療肝郁證候的診治規(guī)律進(jìn)行發(fā)掘，對臨床各科的診治均有重要的借鑒意義。

3.1 肝郁多相兼為病，多臟腑相關(guān)

可以發(fā)現(xiàn)肝郁的單一證候致病較少，或多見于疾病初期，臨床上更多的是影響及其他臟腑，呈現(xiàn)兼夾為病的情況，臨床癥狀表現(xiàn)多樣。本次研究結(jié)果顯示，肝郁證候?yàn)橹鞯募膊《嗉性趮D科、消化系統(tǒng)、精神神經(jīng)系統(tǒng)等?！芭右愿螢橄忍臁?，肝郁導(dǎo)致女性月經(jīng)異常尤為多見，可表現(xiàn)為經(jīng)期、經(jīng)質(zhì)、經(jīng)量的異常，常伴有煩躁、乳房脹痛、脅痛等;肝郁氣滯影響中焦脾胃的升降，則易出現(xiàn)腹痛、腹脹、便秘、腹瀉、食少、噯氣等，日久導(dǎo)致脾虛則見面色萎黃、自汗、疲乏，若影響水濕運(yùn)化，可出現(xiàn)惡心;肝郁化火上擾心神則出現(xiàn)失眠、煩躁、頭暈等。與之相應(yīng)的，肝郁化火則多表現(xiàn)為舌紅，舌苔可薄黃或薄白，脈多弦數(shù);肝郁影響及脾胃運(yùn)化功能，氣血化生不足則為虛象，多表現(xiàn)為舌淡，脈沉、弱，若痰濕內(nèi)生，則多見苔膩、苔厚，脈象弦滑;肝郁氣滯導(dǎo)致血液運(yùn)行不暢，則多為血瘀癥狀，出現(xiàn)舌色紫暗，脈澀等。馬青和司富春[13]研究顯示肝郁可見于各科疾病，尤其多分布于婦科、消化、神經(jīng)精神及心血管系統(tǒng)，常見有失眠、更年期綜合征、乳腺增生、痤瘡、腸易激綜合征、抑郁癥、黃褐斑、慢性胃炎、經(jīng)前緊張綜合征等。郝聞致等[14]研究顯示古代文獻(xiàn)中肝郁癥狀主要集中在眩暈、脅痛、腹痛、煩躁，現(xiàn)代文獻(xiàn)中肝郁證候的主要癥狀包括失眠多夢、脅脹、抑郁、心煩、急躁易怒等，均與本次研究的結(jié)論基本一致。

由此可見，肝郁病證多兼夾為病，臨床表現(xiàn)多樣，氣滯、脾虛、血瘀、濕熱、腎虛、痰等均是肝郁證候疾病過程中出現(xiàn)的不同階段的兼夾證候特點(diǎn)。這與本次研究的兼夾證統(tǒng)計(jì)結(jié)果基本一致。此外，肝郁證候?qū)?yīng)的疾病分布非常廣泛，將其對應(yīng)的西醫(yī)疾病和中醫(yī)疾病分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，也充分證實(shí)了肝郁證候的分布特點(diǎn)。

3.2 辨治需知常達(dá)變，整體綜合用藥

基于中醫(yī)的整體觀念，對于肝郁證候的治療，常需要考慮肝與其他臟腑之間的關(guān)系，從國醫(yī)大師治療肝郁證的治法統(tǒng)計(jì)可以看出，疏肝、理氣為最常用的正治法，四逆散、柴胡疏肝散、逍遙散等是最基礎(chǔ)的方劑。此外，還需要兼顧健脾、解郁、和胃、化瘀、益氣、養(yǎng)血、清熱等。中藥按功效分類進(jìn)行統(tǒng)計(jì)的結(jié)果可以看出，補(bǔ)虛藥、理氣藥、清熱藥、活血藥、解表藥、利水滲濕藥、化痰藥等幾類的使用頻次也非常高，充分顯示出中醫(yī)處方用藥重視配伍，講究綜合治療，面對肝郁證并非一味重在疏肝，還需要考慮到肝郁證形成可能的原因，例如因虛致郁，故需配伍補(bǔ)虛藥物。同時(shí)，還提示我們肝郁是一個(gè)多種疾病或生命狀態(tài)的共同環(huán)節(jié)，會(huì)導(dǎo)致多種病理產(chǎn)物，如痰、瘀、濕等?？梢姼斡舫３Ｊ且鹌渌膊〉氖紕?dòng)因素，肝郁可能導(dǎo)致脾虛、血瘀、痰濕等的病理進(jìn)展或生成病理產(chǎn)物[15]。進(jìn)一步對用藥情況進(jìn)行聚類分析，分為6類，分別在疏肝的同時(shí)展現(xiàn)出了其他功效：核心處方1在疏肝的同時(shí)兼有活血、安神的功效，用藥思路與血府逐瘀湯相似，推測可能用于治療肝郁型的失眠[16];本研究通過對國醫(yī)大師醫(yī)案的數(shù)據(jù)挖掘，以肝郁證候?yàn)槔?，探討了國醫(yī)大師群體對該證候的診治規(guī)律，揭示了國醫(yī)大師診治的核心用藥思路，為后人經(jīng)驗(yàn)的傳承奠定了基礎(chǔ)，同時(shí)也為藥物產(chǎn)品的研發(fā)提供了思路與借鑒。但本研究也存在一定的不足，一是限于現(xiàn)有醫(yī)案記錄的不完全性，不少醫(yī)案可能存在部分信息的缺失，例如不能同時(shí)兼具中、西醫(yī)診斷信息;二是國醫(yī)大師們在醫(yī)案的整理和發(fā)表方面情況各不相同，入選的醫(yī)案可能僅為其實(shí)際醫(yī)案的一小部分，這均會(huì)對實(shí)際的分析結(jié)果帶來一定的影響。因此，對國醫(yī)大師群體臨證實(shí)錄經(jīng)驗(yàn)的規(guī)范與客觀整理、發(fā)掘，也是未來亟須深入研究的重要內(nèi)容。

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（2021-06-02收稿 責(zé)任編輯：張雄杰）