劉佳 吳煥林 張立晶 閆康佳 李賀 孫嬌嬌 李蒙 賈冬冬 馬立永

摘要 目的：運用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析針灸治療高脂血癥患者的選穴規(guī)律。方法：檢索1990年1月1日至2020年12月31日國家知識基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫（CSPD）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（CCD）、Pubmed針灸治療高脂血癥的相關(guān)文獻，建立針灸處方數(shù)據(jù)庫，運用SPSS 20.0、SPSS Modeler 18.0軟件進行統(tǒng)計分析，探究腧穴選用規(guī)律。結(jié)果：共納入134篇文獻，涉及177個針灸處方、88個腧穴，腧穴使用總頻次1 207次。使用頻次前10位的腧穴依次是足三里、豐隆、三陰交、中脘、脾俞、天樞、陰陵泉、太溪、腎俞、太白。常選用經(jīng)脈為胃經(jīng)、脾經(jīng)、膀胱經(jīng)，下肢及胸腹部腧穴使用較多，特定穴方面，主要選取合穴、募穴和交會穴，關(guān)聯(lián)分析獲得強關(guān)聯(lián)腧穴配伍8組，其中足三里-三陰交居首位;聚類分析獲得4個腧穴聚類群。結(jié)論：針灸治療高脂血癥多從脾論治，以調(diào)理脾胃功能為核心，足三里、豐隆、三陰交為核心腧穴，以辨證取穴為主，表里經(jīng)配穴、遠近配穴、前后配穴多種配穴方式相結(jié)合。

關(guān)鍵詞 脾胃;高脂血癥;針灸;數(shù)據(jù)挖掘;足三里;取穴規(guī)律;聚類分析;關(guān)聯(lián)規(guī)則

Abstract Objective：To analyze and summarize the acupoint selection rules in acupuncture treatment of hyperlipidemia by data mining technology.Methods：National Knowledge Infrastructure Database（CNKI），China Academic Journals Database（CSPD），Chinese Sci-tech Journals Database（CCD），Pubmed were searched for acupuncture treatment of hyperlipidemia from January 1，1990 to December 31，2020.Establish acupuncture prescription database was established，SPSS 20.0，SPSS Modeler 18.0 software were used to carry out statistical analysis，and explore the rules of selection of acupoints.Results：A total of 134 papers were included in this analysis，involving 177 acupuncture prescriptions and 88 acupoints.The total frequency of these acupoints was 1207 times，and the top 10 acupoints in use frequency were Zusanli（ST36），F(xiàn)englong（ST40），Sanyinjiao（SP6），Zhongwan（CV12），Pishu（BL20），Tianshu（ST25），Yinlingquan（SP9），Taixi（KI3），Shenshu（BL23） and Taibai（SP3） in order.The often selected meridians were stomach meridian，spleen meridian，bladder meridian; the acupoints located at the lower limbs，chest and abdomen were used more; he points，front-mu points and crossing points in the specific acupoints were commonly selected; eight groups of strongly correlated acupoints were obtained by correlation analysis，among which Zusanli（ST36）-Sanyinjiao（SP6） was the most frequently used; four acupoint clusters were obtained by cluster analysis.Conclusion：Acupuncture treatment of hyperlipidemia is mainly based on the spleen，with regulating the spleen and stomach functions as the core，and Zusanli（ST36），F(xiàn)englong（ST40） and Sanyinjiao（SP6） as the core acupoints，Acupoints are selected according to syndromes，combinations of inner and outer meridians，distance，and anteroposterior.

Keywords Spleen and stomach; Hyperlipidemia; Acupuncture; Data mining; Zusanli;Basis of acupoint selection; Cluster analysis; Association rules

中圖分類號：R245文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.24.022

高脂血癥（Hyperlipidemia）是一種多種原因?qū)е轮|(zhì)代謝異常的疾病，是動脈粥樣硬化、冠心病、腦卒中等心腦血管疾病的重要危險因素[1-2]。一項全國流行病學(xué)調(diào)查顯示我國成人高脂血癥的總患病率達40.40%，且其患病率仍呈增高趨勢[3]。2019年歐洲心臟病學(xué)會（European Society of Cardiology，ESC）和歐洲動脈粥樣硬化學(xué)會（European Atherosclerosis Society，EAS）推出新版血脂異常管理指南，新指南中不僅將更多人群納入高危、極高危人群，而且對所有危險分層人群全面下調(diào)了低密度脂蛋白膽固醇（Low-density Lipoprotein Cholesterol，LDL-C）治療目標值，其中更是首次對極高危人群給出迄今最低的LDL-C目標值推薦（1.4 mmol/L）[4]。降脂目標的下調(diào)使得降脂藥物使用要求更高，他汀類藥物作為一線推薦的降脂藥物，是高脂血癥廣泛使用的藥物[5]。然而，他汀類藥物會引起不良反應(yīng)，例如肌痛、肝腎毒性和認知障礙等[6-7]。Pcsk9抑制劑作為一種新型降脂藥，能夠明顯降低LDL-C水平，但是其帶來的高成本和不良反應(yīng)一樣不容忽視[8-9]。因此，亟須一種安全、有效、經(jīng)濟的治療措施，補充降脂藥帶來的不足。

針灸作為一種傳統(tǒng)的中醫(yī)特色療法，其操作簡單、效果明顯，得到中國乃至全世界的廣泛認可[10-11]。近幾十年來，針灸被廣泛用于高脂血癥患者的治療。國內(nèi)臨床研究表明，針灸可降低血脂異常患者的總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、LDL-C，升高高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）[12]。既往薈萃分析的結(jié)果顯示針灸對于高脂血癥的治療具有較好的臨床療效，且具有安全性高、不良反應(yīng)少等特點[13-14]。由于針灸的整體調(diào)節(jié)作用，具有多系統(tǒng)、多方位、多環(huán)節(jié)、多水平、多靶點的特點，且高脂血癥亦涉及許多復(fù)雜的病理變化[15]。因此，本研究使用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)從生物數(shù)據(jù)庫收集相關(guān)數(shù)據(jù)，與機器學(xué)習(xí)算法相結(jié)合[16]，對針刺治療高脂血癥的取穴規(guī)律和配伍特點進行系統(tǒng)歸納分析[17]，以期為高脂血癥的臨床針灸治療提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 檢索國家知識基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫（CSPD）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（CCD）、Pubmed，統(tǒng)計1990年1月1日至2020年12月31日針灸治療高脂血癥的臨床文獻，檢索年限共30年。

1.2 檢索方法 以“高脂血癥”（血脂異常）+“針灸”（針刺、電針、艾灸、溫針灸、電針、穴位埋線、穴位注射）作為主題詞組合檢索中文數(shù)據(jù)庫，以“hyperlipemia”（dyslipidaemias）+“acupuncture”（moxibustion、electricacupuncture、acupoint catgut embedding、acupoint injection、needle warming moxibustion）作為主題詞組合檢索英文數(shù)據(jù)庫。

1.3 納入標準 1）研究對象為診斷明確的高脂血癥患者;2）以針灸作為主要治療方法的文獻，單獨或者結(jié)合其他治療手段的中文或英文文獻;3）研究類型為隨機或半隨機對照試驗，其他類型臨床對照試驗，方案相對合理;4）有公認的療效評價標準且針灸治療療效明確;5）文獻中有明確的穴位處方。

1.4 排除標準 1）個案或驗案報道、經(jīng)驗總結(jié)、動物實驗、系統(tǒng)綜述以及Meta分析類文獻;2）針灸療法以非體針療法為主，如頭針、耳針、腹針等;3）主要研究內(nèi)容為針灸手法的文獻（如子午流注針法、靈龜八法等）;4）文獻穴位處方以個人經(jīng)驗穴或非常用奇穴為主的文獻;5）重復(fù)發(fā)表的文獻，保留年限最近的一篇。

1.5 數(shù)據(jù)規(guī)范化處理 對于同一穴位所用穴位名稱不同者，根據(jù)“十二五”國家級規(guī)劃教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》及《腧穴名稱與定位》（GB/T 12346-2006）中的標準進行統(tǒng)一規(guī)范[18]。

1.6 文獻篩選及信息提取 2名研究人員嚴格按照文獻納入和排除標準獨立進行文獻資料的篩選，先通過閱讀題目和摘要進行初篩，再通過閱讀全文進一步篩選出符合標準的文獻。如2名研究人員意見出現(xiàn)分歧，則與第3名研究人員討論決定納入與否。采用Microsoft Excel 2016軟件建立數(shù)據(jù)庫，包括納入文獻的作者、篇名、治療用穴、歸經(jīng)等信息。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Microsoft Excel 2016軟件對腧穴、歸經(jīng)、部位分布和特定穴屬性進行頻次分析，采用SPSS 24進行聚類法繪制聚類分析樹狀圖，采用SPSS Modeler18.0統(tǒng)計軟件進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析與繪制復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖。運用Apriori算法對頻次≥20次的高頻腧穴進行關(guān)聯(lián)性分析，采用支持度和置信度表示腧穴配伍關(guān)系的效用性。設(shè)置支持度為20%（前項和后項同時出現(xiàn)在所有處方中所占的機率），置信度為80%（前項出現(xiàn)的前提下后項出現(xiàn)的概率）。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選結(jié)果 按照納入和排除標準，初步納入文獻149篇，其中中文文獻141篇，英文文獻8篇，單穴研究16篇（豐隆14篇、足三里4篇），非單穴研究133篇，因本研究主要是對取穴規(guī)律進行探討，故相同單穴處方文獻得選取1篇。同一文獻中使用了2個及2個以上的不同針灸處方，分別提取多條穴位處方;同一文獻中對相同穴位處方給予不同針灸方法干預(yù)而進行療效對照的，提取1條穴位處方;不同文獻中的相同穴位處方，提取1條穴位處方。最終納入文獻134篇，其中中文文獻126篇，英文文獻8篇，處方177條。其中，隨機對照研究89篇，非隨機同期對照研究6篇，自身前后對照研究39篇。23篇文獻涉及了隨證加減。

2.2 干預(yù)方法分析 36篇文獻采用單純針刺治療，11篇采用溫針灸治療，11篇采用單純艾灸治療，9篇采用電針治療，7篇采用針刺+中藥治療，7篇采用溫針灸+耳針治療，4篇采用磁針治療，4篇采用溫針灸+中藥治療，3篇采用針刺+西藥治療，3篇采用穴位埋線治療，3篇采用溫針灸+耳針治療，另有36篇采用穴位注射、激光針刺、隔藥灸等治療，使用頻次相對較少。

2.3 腧穴使用頻次分析 177條處方共涉及88個腧穴，總使用頻率1 207次，其中使用頻次≥20次的腧穴有19個，累計頻次903次，占總頻次的74.81%。使用頻次排名前10的腧穴依次是豐隆（9.61%）、足三里（9.61%）、三陰交（6.63%）、中脘（5.97%）、脾俞（4.72%）、天樞（4.47%）、陰陵泉（3.89%）、太溪（3.40%）、腎俞（3.31%）、太白（3.23%）。以上10穴總使用頻次占總頻次的54.85%。見表1

2.4 腧穴歸經(jīng)分析 針灸治療高脂血癥涉及14條經(jīng)絡(luò)，使用頻次前3位的分別是足陽明胃經(jīng)（337次，27.92%），足太陰脾經(jīng)（211次，17.48%），足太陽膀胱經(jīng)（181次，15%）。另外涉及奇穴4個，分別是鶴頂、夾脊、四神聰、胃脘下俞，共使用了6次，占0.50%。見表2。

2.5 腧穴分布分析 針灸治療高脂血癥所用腧穴分布部位前2位分別為下肢、胸腹部，頻次分別占總頻次的48.55%、23.45%，共占72.00%，使用下肢的腧穴個數(shù)最多，共29個，占32.95%。見表3。

2.6 特定穴分析 針灸治療高脂血癥的88個常用腧穴中，有65個屬于特定穴，使用頻次最高的特定穴為合穴（215次），其次為募穴（204次）和交會穴（178次）。見表4。

2.7 腧穴關(guān)聯(lián)分析 結(jié)果顯示，符合條件的一共有8組，分別是足三里-三陰交、足三里-三陰交-豐隆、豐隆-陰陵泉、脾俞-腎俞、豐隆-天樞-足三里、中脘-關(guān)元、豐隆-中脘-三陰交。見表5、圖1。

2.8 腧穴聚類分析 運用Ward聚類法對使用頻次≥20次的19個腧穴進行系統(tǒng)聚類分析，聚類樹狀圖結(jié)果顯示腧穴可分為兩大類，第一大類為足三里-三陰交-豐隆，其余諸穴為第二大類，第二大類又可分為3個中類，分別是腎俞-中極-太溪-太白-脾俞，中脘-天樞-關(guān)元-氣海-三陰交，血海-合谷-太沖-肝俞-曲池。見圖2。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，針灸治療高血壓所選腧穴排在前10位為：足三里、豐隆、三陰交、中脘、脾俞、天樞、陰陵泉、太溪、腎俞、太白。其中功能以調(diào)理脾胃為主的腧穴達7個。足三里和豐隆穴使用頻次（116次）并列第一，占總使用頻次的9.61%。穴位歸經(jīng)結(jié)果顯示胃經(jīng)和脾經(jīng)為使用頻率最高的經(jīng)絡(luò)，與本病以健運脾胃為核心的治法相符。通過Apriori算法對穴位進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析顯示足三里-三陰交、足三里-三陰交-豐隆這2個關(guān)聯(lián)規(guī)則支持度最高，可以看出相關(guān)性高的穴位組合主要集中在足三里、三陰交、豐隆，此三穴也是選穴頻次排在前三的3個腧穴，在聚類分析樹狀圖中也處于顯著地位，因而可將其視為針灸治療高脂血癥的核心腧穴。對使用頻次≥20次的腧穴進行聚類分析，結(jié)果顯示腧穴可分為兩大類，第一大類為足三里-三陰交-豐隆，此三穴為針灸治療高脂血癥的核心腧穴;另一大類可視為治療本病的辨證配穴，對其進一步分析，可劃分為3個中類，即腎俞、中極、太溪、太白、脾俞重在補益脾腎，中脘、天樞、關(guān)元、氣海、三陰交重在益氣健脾、和血調(diào)中，血海、合谷、太沖、肝俞、曲池重在疏肝瀉熱、行氣活血。

近年來，針灸因其成本低、操作簡單等特點，在疾病防治中的作用越來越受到研究人員的關(guān)注。多項臨床試驗表明，針灸治療單純性肥胖具有積極作用，并能顯著降低血脂水平，表明針灸治療可能在調(diào)節(jié)脂代謝中具有重要作用[19]。先前的動物研究觀察到，針灸治療后下丘腦中肥胖相關(guān)肽的表達上調(diào)，從而導(dǎo)致食物攝入減少和體質(zhì)量減輕[20]。同樣，在肥胖患者接受電針治療后，觀察到血漿瘦素水平顯著降低[21]。針灸可以改善胰島素敏感性[22]。然而，關(guān)于胰島素水平的臨床試驗結(jié)果存在爭議。Cabiolu和Ergene[23]報告說，與對照組比較，針灸增加了胰島素水平，但Güel等[21]表示針灸會降低胰島素水平。至于對脂質(zhì)代謝的影響，據(jù)報道，針灸可有效降低肥胖大鼠的總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）和LDL-C濃度[24]。觀察到TC、TG和LDL-C的水平顯著降低，而臨床試驗中未觀察到HDL-C水平的變化[25-26]。此外，實驗研究表明，電針（EA）后血清TNF-α顯著降低[27]。除了上述機制外，EA還可以通過增加解偶聯(lián)蛋白1（UCP1）基因表達來誘導(dǎo)白色脂肪組織（WAT）褐變[28]。

針刺足三里還可能通過下調(diào)小腸中載脂蛋白的表達來抑制脂質(zhì)吸收[29]。膳食脂肪被小腸腔內(nèi)的腸道脂肪酶系統(tǒng)消化后，主要的脂質(zhì)以非依賴蛋白質(zhì)或依賴蛋白質(zhì)的方式穿過頂膜進入腸上皮細胞[30-31]。當腔內(nèi)脂質(zhì)水平遠高于細胞內(nèi)水平時，被動攝取成為腸細胞吸收脂質(zhì)的主要途徑[32]。當大量的脂質(zhì)不能分泌到淋巴系統(tǒng)或循環(huán)中時，它們會以胞質(zhì)脂滴的形式儲存在腸細胞中[33]。單?；视秃陀坞x脂肪酸被包裝成富含ApoB的乳糜微粒，用于分泌到淋巴管中，其中MTP將脂質(zhì)輸送到新生的ApoB并協(xié)助折疊[34]。針灸可通過微粒體三酰甘油轉(zhuǎn)移蛋白的抑制，從而導(dǎo)致ApoB的降解，進而導(dǎo)致乳糜微粒分泌的下調(diào)，最終減少腸細胞中乳糜微粒的分泌和脂質(zhì)的積累。

中醫(yī)并無高脂血癥這一病名，高脂血癥屬中醫(yī)“痰濁”“血瘀”“脂濁”等的范疇，中醫(yī)多認為其病機屬本虛標實，本虛與脾、肝、腎三臟有關(guān)，標實主要責(zé)之于痰、瘀。本研究結(jié)果也顯示，針灸治療多從脾立論，以調(diào)節(jié)脾胃功能為核心。針刺穴位足三里可通過迷走神經(jīng)通路恢復(fù)由直腸擴張（RD）引起的受損胃慢波[35]。在糖尿病大鼠中，針刺足三里已被證明可使胃竇收縮正?；＿@種效應(yīng)部分與增強的SCF/c-kit通路有關(guān)，該通路在維持Cajal間質(zhì)細胞（ICC）的成活和增殖中起關(guān)鍵作用[36]。ICC作為胃腸道中的起搏器，在慢波的產(chǎn)生和胃運動的控制中起著至關(guān)重要的作用[37]。在燒傷大鼠中，針灸通過增強迷走神經(jīng)活動改善餐后胃心律失常和延遲胃液排空，這表明電針對胃動力的加速作用可能在迷走神經(jīng)切斷術(shù)后被阻斷[38]。

針刺在肢體穴位促進胃運動通過該激活迷走神經(jīng)纖維的超脊髓反射，而同樣地刺激了腹部導(dǎo)致相反的效果經(jīng)由脊髓反射，活化的交感神經(jīng)纖維[39]。此外，已發(fā)現(xiàn)針刺足三里可通過傳出副交感神經(jīng)通路增強胃動力，而已發(fā)現(xiàn)針刺中脘可通過傳出交感神經(jīng)通路抑制胃腸動力[40]。類似地，Iwa等[41]報道將針灸應(yīng)用于自由活動的清醒大鼠可能通過骶骨傳出副交感神經(jīng)通路促進遠端結(jié)腸運動并加速結(jié)腸轉(zhuǎn)運。針灸對應(yīng)激性胃排空延遲的刺激作用通過腦室內(nèi)注射犬尿氨酸（一種谷氨酸受體拮抗劑）進行預(yù)處理，這表明谷氨酸受體參與了胃動力的調(diào)節(jié)[42]。谷氨酸能受體分為N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體或非NMDA受體。與迷走神經(jīng)傳入神經(jīng)纖維相關(guān)的NMDA受體可能在介導(dǎo)胃動力中起關(guān)鍵作用。當給麻醉的大鼠注射NMDA受體拮抗劑AP5時，足三里的低頻電刺激引起的胃壓升高顯著降低[43]。此外，針灸可以通過上調(diào)抗應(yīng)激激素-下丘腦催產(chǎn)素（OXT）的表達來改善與應(yīng)激相關(guān)的胃腸道癥狀[44]。

綜上所述，本研究使用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對針灸治療高脂血癥的臨床選穴規(guī)律進行分析探討，發(fā)現(xiàn)針灸治療高脂血癥強調(diào)從脾論治，以調(diào)整脾胃功能為核心，講求治病求本，標本同治。多選取胃經(jīng)、脾經(jīng)腧穴，選穴部位主要以下肢、胸腹部為主，重視合穴、募穴的運用，足三里、豐隆、三陰交為核心腧穴，以辨證取穴為主，在腧穴的配伍上注重表里經(jīng)配穴、前后配穴及上下配穴。以針灸為代表的中醫(yī)非藥物療法具有其特有的優(yōu)勢，以針藥結(jié)合為主要治療手段的中西醫(yī)融合方案有待進一步研究。

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（2021-07-06收稿 責(zé)任編輯：張雄杰）