韓 雪，李 濤，楊麗潔

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease)是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病，常被稱為“冠心病”[1]。冠心病起病急，致死率高，預(yù)后差，一旦患病需要終身服藥，其治療與護(hù)理便成為了一個(gè)世界性的難題[2]。因此，如何治療和護(hù)理冠心病病人，保證其對(duì)治療的依從性，保障生命安全，提高生命質(zhì)量成為一個(gè)重要的研究課題。

延續(xù)性護(hù)理(continuity of care)主要包括住院期間的護(hù)理和在家康復(fù)期間的護(hù)理[3]。其改變了傳統(tǒng)護(hù)理的思維模式，認(rèn)為病人對(duì)護(hù)理的需求不止停留在住院期間，在家康復(fù)期間對(duì)護(hù)理的需求更多，更為迫切[4]。其主要做法是，在病人住院期間就為病人建立健康管理檔案，為病人詳細(xì)介紹延續(xù)護(hù)理的內(nèi)容；病人出院后定期通過電話、微信、QQ等聯(lián)系工具詢問病人病情，并指導(dǎo)護(hù)理工作[5]，目的是提高病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度和病人的自理能力。

當(dāng)下是互聯(lián)網(wǎng)的世界，近些年我國提出了“互聯(lián)網(wǎng)+”的理念倡導(dǎo)各行各業(yè)應(yīng)該充分利用互聯(lián)網(wǎng)的便利性提高工作效率和工作效果[6]?；谖⑿诺葢?yīng)用程序(APP)進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理是我國醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行工作的微“互聯(lián)網(wǎng)+”，是一種創(chuàng)新的工作方式，這種工作方式的效果目前有一定的爭論[7]。因此，本研究將通過對(duì)國內(nèi)公開發(fā)表的有關(guān)使用微信等移動(dòng)平臺(tái)對(duì)冠心病病人進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理效果研究的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，為臨床進(jìn)行護(hù)理干預(yù)提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對(duì)象的選取符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的冠心病診斷和治療指南；②研究內(nèi)容有關(guān)采用微信等移動(dòng)工具進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理后冠心病病人服藥依從性、危險(xiǎn)因素、滿意度的定量監(jiān)測指標(biāo)；③有詳細(xì)的延續(xù)性護(hù)理實(shí)施方法；④有關(guān)于測定病人服藥依從性、危險(xiǎn)因素、滿意度的詳細(xì)方法；⑤研究類型為臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)。

1.2 檢索策略 在中文生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang Data)、維普(VIP)中檢索中文文獻(xiàn)，檢索詞為“延續(xù)性護(hù)理”“冠心病”“微信/app/移動(dòng)工具”，如中國知網(wǎng)檢索式如下：SU=(護(hù)理*冠心病)*(微信+app+移動(dòng)工具)。同時(shí)對(duì)已經(jīng)檢索到符合本研究文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行手工檢索。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)和資料提取 將所檢索到的文獻(xiàn)均導(dǎo)入Endnote X7軟件，由2名評(píng)價(jià)員單獨(dú)閱讀文獻(xiàn)，選擇納入文獻(xiàn)，并對(duì)納入文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，見表1。如果2人對(duì)要納入的文獻(xiàn)存在爭議時(shí)，通過協(xié)商和尋求第三方解決。提取的資料包括：研究基本情況、研究對(duì)象、樣本量、研究方法、服藥依從性的評(píng)價(jià)方法、服藥依從性得分、危險(xiǎn)因素類型、滿意度等。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)：對(duì)納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量和偏倚評(píng)價(jià)主要根據(jù)《Cochrane干預(yù)措施系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)》中第八章的研究質(zhì)量和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)納入的9項(xiàng)RCT研究(服藥依從性得分、運(yùn)動(dòng)依從性、滿意度)使用RevMan 5.2軟件進(jìn)行Meta分析。對(duì)從9項(xiàng)RCT研究中提取的資料進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若P>0.1，I2≤50%，選擇固定效應(yīng)模型，否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。冠心病病人服藥依從性得分選擇標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)作為效應(yīng)指標(biāo)，運(yùn)動(dòng)依從性、滿意度選擇相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)作為效應(yīng)指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索到108篇文獻(xiàn)，嚴(yán)格按照本研究的主要目的和納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，共篩選29篇。通過對(duì)29篇文獻(xiàn)進(jìn)行詳細(xì)閱讀后，排除20篇，納入9篇。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本情況 納入的文獻(xiàn)均為RCT研究，干預(yù)組為延續(xù)性護(hù)理組共910例研究對(duì)象，對(duì)照組為常規(guī)護(hù)理組共859例研究對(duì)象，總共包含1 769例研究對(duì)象。被納入的RCT研究中延續(xù)性護(hù)理組與常規(guī)護(hù)理組在年齡、性別、病種等基線資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有2項(xiàng)研究報(bào)道了干預(yù)6個(gè)月后兩組病人服藥依從性的情況，1項(xiàng)研究報(bào)道了干預(yù)12個(gè)月后兩組病人服藥依從性的情況；有2項(xiàng)研究報(bào)道了干預(yù)6個(gè)月后兩組病人運(yùn)動(dòng)依從性的情況，1項(xiàng)研究報(bào)道了干預(yù)12個(gè)月后兩組病人運(yùn)動(dòng)依從性的情況；有2項(xiàng)研究報(bào)道了干預(yù)6個(gè)月后兩組病人滿意度情況，3項(xiàng)研究報(bào)道了干預(yù)12個(gè)月后兩組病人滿意度情況。所有的服藥依從性采用Morisky量表評(píng)分，運(yùn)動(dòng)依從性和滿意度為自制調(diào)查問卷評(píng)分。服藥依從性為連續(xù)變量研究，得分越高代表依從性越好。

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)《Cochrane干預(yù)措施系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)》中第八章研究質(zhì)量和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)價(jià)[17]，主要輸出兩個(gè)圖形。圖1是被納入9項(xiàng)RCT研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖，代表9項(xiàng)RCT研究總體質(zhì)量和偏倚情況；圖2為9項(xiàng)RCT研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)圖，代表每項(xiàng)RCT研究的質(zhì)量和偏倚情況。圖形中綠色代表低風(fēng)險(xiǎn)，紅色代表高風(fēng)險(xiǎn)，黃色代表風(fēng)險(xiǎn)不確定。從圖1、圖2可以看出納入9項(xiàng)RCT研究均未采用盲法，研究質(zhì)量普遍較低。

圖1 9項(xiàng)RCT研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

圖2 9項(xiàng)RCT研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)圖

2.4 延續(xù)性護(hù)理對(duì)冠心病病人的護(hù)理效果分析

2.4.1 服藥依從性評(píng)價(jià) 有3項(xiàng)RCT研究以連續(xù)變量作為結(jié)局指標(biāo)報(bào)道了干預(yù)后冠心病病人的服藥依從性。其中有2項(xiàng)研究對(duì)干預(yù)6個(gè)月的服藥依從性進(jìn)行了報(bào)道，1項(xiàng)研究對(duì)干預(yù)12個(gè)月的服藥依從性進(jìn)行了報(bào)道。對(duì)3篇研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示P<0.000 01，I2=93%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算合并效應(yīng)值。結(jié)果顯示，延續(xù)性護(hù)理相較于常規(guī)護(hù)理可以有效提高冠心病病人的服藥依從性[SMD=1.60,95%CI(0.75,2.46),P=0.000 2]，見圖3。

2.4.2 運(yùn)動(dòng)依從性 有3項(xiàng)RCT研究以分類資料作為結(jié)局指標(biāo)報(bào)道了干預(yù)后冠心病病人的運(yùn)動(dòng)依從性。對(duì)3篇研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示P<0.000 01，I2=96%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算合并效應(yīng)值。結(jié)果顯示，延續(xù)性護(hù)理組與常規(guī)護(hù)理組病人運(yùn)動(dòng)依從性比較差異無統(tǒng)計(jì)意義[RR=2.05,95%CI(0.89,4.73),P=0.09]，使用微信等移動(dòng)平臺(tái)進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理并不能提高冠心病病人的運(yùn)動(dòng)依從性，見圖4。

2.4.3 滿意度 有5項(xiàng)RCT研究以分類資料作為結(jié)局指標(biāo)報(bào)道了干預(yù)后冠心病病人對(duì)護(hù)理的滿意度情況。對(duì)5篇研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示P<0.000 01，I2=94%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算合并效應(yīng)值。結(jié)果顯示，延續(xù)性護(hù)理組與常規(guī)護(hù)理組病人滿意度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.22,95%CI(1.00,1.49),P=0.05]，使用微信等移動(dòng)平臺(tái)進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理并不能明顯提高病人對(duì)護(hù)理的滿意度，見圖5。

圖3 延續(xù)性護(hù)理組與常規(guī)護(hù)理組病人服藥依從性比較的森林圖

圖4 延續(xù)性護(hù)理組與常規(guī)護(hù)理組病人運(yùn)動(dòng)依從性比較的森林圖

圖5 延續(xù)性護(hù)理組與常規(guī)護(hù)理組病人滿意度比較的森林圖

3 討論

3.1 延續(xù)性護(hù)理對(duì)冠心病病人服藥依從性的影響 Meta分析結(jié)果顯示，延續(xù)性護(hù)理可以有效提高冠心病病人的服藥依從性。說明延續(xù)性護(hù)理對(duì)冠心病病人服藥依從性有良好的效果。Ni等[18]的研究結(jié)果表明，利用移動(dòng)工具提高病人服藥依從性的可行性比較高。Dorje等[19]采用單盲RCT對(duì)300例病人持續(xù)觀察12個(gè)月，發(fā)現(xiàn)通過智能手機(jī)軟件推送健康教育組預(yù)防冠心病的效果優(yōu)于未推送組，而且由冠心病引發(fā)的家庭疾病負(fù)擔(dān)也較未推送組有所減輕，這與本研究結(jié)果基本一致。但是目前冠心病病人多為老年人，使用智能手機(jī)的人數(shù)還較少，這種利用微信進(jìn)行冠心病術(shù)后管理的模式還不能大規(guī)模推廣。這也提示要提高冠心病病人治療或預(yù)防冠心病的意識(shí)和能力就必須加強(qiáng)術(shù)后管理。

3.2 延續(xù)性護(hù)理對(duì)冠心病病人運(yùn)動(dòng)依從性和滿意度的影響 Meta分析結(jié)果顯示，微信等移動(dòng)平臺(tái)的延續(xù)性護(hù)理并不能有效提高冠心病病人的運(yùn)動(dòng)依從性和滿意度。但是李君等[20]的研究結(jié)果顯示，使用微信加電話隨訪的方式可以有效降低冠心病病人活動(dòng)受限程度；曾彩虹[21]的研究結(jié)果顯示，采用電話隨訪的方式可以有效提高冠心病病人適度運(yùn)動(dòng)的頻率。這可能是因?yàn)椋旱谝?，冠心病病人多為老年人，不能很好地使用微信等新媒體工具，影響護(hù)理人員對(duì)老年人進(jìn)行健康教育；第二，基于微信等移動(dòng)平臺(tái)的延續(xù)性護(hù)理大部分是以微信群等為主的團(tuán)體溝通，目前護(hù)理人員工作繁忙，很難有大量時(shí)間了解病人的習(xí)慣和個(gè)性，難以做出針對(duì)性的指導(dǎo)；第三，微信等移動(dòng)平臺(tái)很難和電話等傳統(tǒng)工具一樣做到一對(duì)一的交流。這也提示在使用微信等移動(dòng)平臺(tái)進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理的時(shí)候應(yīng)該注意如何做到對(duì)每位病人的個(gè)性化服務(wù)。

3.3 本研究的不足 目前國內(nèi)關(guān)于延續(xù)性護(hù)理對(duì)冠心病病人護(hù)理效果的研究較少，且文獻(xiàn)質(zhì)量不高，影響Meta分析的結(jié)果。因此，以后需要進(jìn)一步增加此類研究的樣本量；需要更加嚴(yán)密的RCT試驗(yàn)設(shè)計(jì)，提高研究的質(zhì)量，保證研究結(jié)果的可靠性和權(quán)威性。