李 靜，羅曉紅，毛 玲，蒲 燕，張 燕

1型糖尿病病人以兒童多見,由于患兒在治療過程中需頻繁指尖穿刺監(jiān)測血糖，長期甚至終身使用胰島素皮下注射治療，長期給患兒帶來身體創(chuàng)傷，導致其易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負性心理[1-3]。而有焦慮及抑郁的患兒自我控制能力差，嚴重影響患兒治療的依從性，使其血糖波動較大[4]。且焦慮及抑郁狀態(tài)可影響患兒血糖代謝水平，血糖控制不良的患兒更易出現(xiàn)情緒障礙，二者相互影響[5-6]。敘事護理是指將后現(xiàn)代心理學敘事治療的方法及理念運用到臨床護理工作中，通過問題外化、故事敘說使人變得更有積極性與主動性，有利于病人焦慮、抑郁情緒的緩解[7]。本研究為了更好地緩解1型糖尿病患兒焦慮、抑郁情緒，確保血糖平穩(wěn)控制，在常規(guī)護理的基礎上對患兒實施敘事護理，效果理想，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2017年6月—2019年6月我科收治住院的61例1型糖尿病患兒為研究對象。納入標準：①符合兒科臨床內分泌指南中1型糖尿病診斷標準[8]；②年齡8～16歲，意識清楚，無聽力溝通障礙，能自主清晰表達個人感受及回答問題，無精神病及其他器質性病變；③為初次發(fā)病并在我院住院治療；④患兒及家屬自愿參加本研究，簽署知情同意書，并得到醫(yī)院倫理委員會的批準。排除標準：①合并嚴重臟器功能障礙；②有既往精神病史；③長期濫用藥物。采用隨機數(shù)字表法將患兒分為對照組30例及觀察組31例，其中對照組患兒年齡(10.56+1.82)歲，觀察組患兒年齡(10.71+1.75)歲，兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較 單位：例

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 實施1型糖尿病常規(guī)護理及健康教育[9]，內容包括入院宣教，1型糖尿病相關知識指導，飲食、運動、胰島素注射、藥物、血糖監(jiān)測的指導，并告知其重要性。出院指導病人長期控制飲食，告知運動及低血糖的注意事項等。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護理基礎上給予敘事護理干預。

1.2.2.1 成立敘事護理小組 ①成立敘事護理小組，共6人組成,包括內分泌科副主任醫(yī)師2人，護士長1人，主管護師1人(具備國家2級心理咨詢師資格證書)，護師2人。醫(yī)生負責明確診斷和確認入組工作，并向病人講解1型糖尿病相關知識，增加病人對醫(yī)務人員的信任度；主管護師根據(jù)病人的情況制訂患兒敘事計劃及實施措施，并跟進相應的健康教育；護士長負責課題的整體協(xié)調工作；護師負責焦慮、抑郁、血糖的監(jiān)測，并負責記錄及數(shù)據(jù)錄入。②所有組員需經(jīng)過為期1個月的敘事護理相關理論知識與實踐技能培訓，可熟練運用敘事溝通技巧。③敘事護理小組需確保每例患兒每月跟進敘事干預≥3次，每次溝通時間為20～30 min。小組成員根據(jù)患兒情況做相應調整，現(xiàn)場由護師做好敘事記錄。

1.2.2.2 關注階段 入院24 h內與患兒及家屬進行初步溝通，建立咨詢關系。小組成員制訂敘事護理計劃，確保每位患兒住院期間至少咨詢2次，每次≥20 min，出院后每周與患兒及家屬通過電話或微信進行持續(xù)跟蹤交流，并做好敘事記錄。

1.2.2.3 理解階段 引導患兒敘事，護士在傾聽過程中不插話、不打斷，盡量讓其完整地敘述某一件事，徹底發(fā)泄情緒，忌用教育式語氣。

1.2.2.4 回應階段 ①外化問題：明確患兒在疾病治療中困擾的切入點，隨著患兒自身的康復以及情景的變化而不斷變化。②解構問題：誘導患兒回憶過去相似經(jīng)歷，找回解決問題的體驗。③改寫問題：鼓勵用積極、自豪事件建立起來的支線來重構當前消極的主線，堅定信心并付諸行動。④見證問題：在家屬知情同意的情況下敘述事件過程，相互溝通，取得社會心理支持；選取患兒有積極意義的事件編成故事，講給其他病人，樹立榜樣。⑤治療文件：出院后根據(jù)病人家庭文化背景及疾病情況制定治療文件。復診時攜帶文件，一起交流，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。

1.2.2.5 反思階段 護師在記錄中及時發(fā)現(xiàn)問題，認真分析，以便觀察病人做好反思工作。每周二下午護士長定時開展座談會交流。

1.3 評價指標 兩組患兒分別于干預前、干預后3個月、干預后6個月和干預后1年進行焦慮、抑郁、空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 hPG)以及糖化血紅蛋白(HbA1c)的監(jiān)測。采用兒童焦慮情緒障礙篩查量表[10]對患兒的焦慮情況進行測評，該量表由5個因子共41個條目組成，按0～2分正向計分，總分≥25分表示有焦慮存在。采用兒童抑郁障礙自評量表[11]對患兒的抑郁情況進行測評，該量表共18個條目，按0～2分計分，其中10項為反向計分，得分高者提示存在抑郁。

2 結果

2.1 兩組患兒干預前后焦慮、抑郁評分比較 研究結果顯示，干預前兩組患兒焦慮、抑郁評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后3個月、干預后6個月、干預后1年觀察組患兒焦慮、抑郁評分低于對照組(P<0.01)。觀察組患兒干預后各時間點焦慮、抑郁得分均明顯低于干預前(P<0.01)，干預后6個月、干預后1年觀察組患兒焦慮、抑郁得分均明顯低于干預后3個月(P<0.01)，干預后1年觀察組患兒焦慮、抑郁得分明顯低于干預后6個月(P<0.01)。對照組僅干預后1年抑郁評分低于干預前(P<0.05)，其余時間點之間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2、表3。

表2 兩組患兒干預前后焦慮評分比較 單位：分

表3 兩組患兒干預前后抑郁評分比較 單位：分

2.2 兩組患兒干預前后FBG、2 hPG、HbA1c比較 研究結果顯示，兩組患兒干預前FBG、2 hPG、HbA1c比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后3個月、干預后6個月、干預后1年觀察組患兒FBG、2 hPG、HbA1c均低于對照組(P<0.05)。干預后各時間點觀察組患兒FBG、2 hPG、HbA1c比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，干預后3個月、干預后6個月、干預后1年觀察組患兒FBG、2 hPG、HbA1c均明顯低于干預前(P<0.05)，干預后1年觀察組患兒2 hPG、HbA1c均明顯低于干預后3個月、6個月(P<0.05)，干預后1年觀察組患兒FPG明顯低于干預后3個月(P<0.05)，見表4、表5、表6。

表4 兩組患兒干預前后FPG比較 單位：mmol/L

表5 兩組患兒干預前后2 hPG比較 單位：mmol/L

表6 兩組患兒干預前后HbA1c比較 單位：%

3 討論

3.1 敘事護理干預可緩解1型糖尿病患兒的焦慮、抑郁情緒 1型糖尿病是終身疾病，是全球和我國重點關注的慢性病之一[12]，其較高的患病率和病死率給病人及家庭帶來了沉重的經(jīng)濟和心理負擔[8,13]。本研究結果顯示，干預后3個月、干預后6個月、干預后1年觀察組患兒焦慮、抑郁評分均明顯低于對照組(P<0.01)。究其原因，對照組采用常規(guī)護理，主要關注病人的用藥、飲食、運動等，忽視患兒的心理護理[7]；而觀察組在常規(guī)護理的基礎上采用敘事護理，讓患兒傾訴內心的痛苦，疾病故事得到釋放，不僅在生理層面得到宣泄，心理的焦慮、抑郁、恐懼等情緒也得到緩解，產生源源不斷的積極動力[14]。

3.2 敘事護理干預可改善1型糖尿病患兒的血糖水平 多數(shù)1型糖尿病患兒因血糖控制不佳急性發(fā)作而反復就診，嚴重影響患兒的生活和學習，評定患兒的血糖情況能較全面反映出患兒生活的綜合情況，也是反映1型糖尿病患兒健康水平的一種有效方法[15]。本研究使用敘事護理方法干預1型糖尿病患兒負性情緒的同時，加強與患兒家屬溝通[16-18]，廣泛開展同伴交流[19]，樹立榜樣，從而激發(fā)病人內在改變動機，即使在出院后沒有醫(yī)務人員監(jiān)管的情況下患兒依然能保持規(guī)律的生活方式[20]。本研究顯示，干預后3個月、干預后6個月、干預后1年觀察組患兒FBG、2 hPG、HbA1c均低于對照組(P<0.05)；干預后各時間點觀察組患兒FBG、2 hPG、HbA1c比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，干預后3個月、干預后6個月、干預后1年觀察組患兒FBG、2 hPG、HbA1c均明顯低于干預前(P<0.05)，干預后1年觀察組患兒2 hPG、HbA1c均明顯低于干預后3個月、6個月(P<0.05)，干預后1年觀察組患兒FPG明顯低于干預后3個月(P<0.05)，說明敘事護理干預可進一步改善患兒的血糖，干預后1年效果更顯著。