李阿敏，趙云飛，劉玉潔，張 麗，周立恒，張彩俠

慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)已成為威脅人類健康，增加醫(yī)療資源支出的重要疾病，全球患病率高達8%～16%[1]。終末期腎臟病(end stage renal disease,ESRD)屬于CKD的第5期，我國選擇腎臟替代治療的ESRD病人每年以大于11%的速度遞增[2]。血液透析已成為ESRD病人最常用的腎臟替代治療手段，功能良好的血管通路是病人的“生命線”，也是保證順利透析治療的前提[3]。隨著血液凈化技術的迅速發(fā)展，置管技術的成熟，經皮中心靜脈置管已成為病人內瘺成熟前過渡期的主要臨時性血管通路，置管位置主要選擇頸內靜脈、股靜脈和鎖骨下靜脈，其中使用較多的是頸內靜脈和股靜脈[4-5]。血管通路建立只是開始，重點在于日常留置過程中的維護[6]。目前中心靜脈置管成功后采用常規(guī)的膠布固定法固定，具體措施為消毒完成后用無菌紗布包裹導管，纏繞膠布固定，透明敷貼覆蓋，牢固性差且影響美觀，其次導管還有可能會導致病人皮膚發(fā)生器械性壓瘡[7]。門診透析病人治療結束回家后因頭頸部和腿部活動幅度過大或夜間休息不慎，加之身體代謝油脂分泌、出汗等容易導致敷貼卷邊、松散，膠布斷開，嚴重者會導致縫線斷開、局部出血、感染、導管移位甚至脫落等不良事件發(fā)生，重新置管增加了病人痛苦和醫(yī)療成本支出[8-9]，嚴重者將會增加急性腎衰竭及慢性腎衰竭病人的病死率[10-11]，因此為病人選擇合理的固定裝置至關重要。綜合以上情況發(fā)明了一種深靜脈置管固定保護套應用于臨床工作中，取得較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 經皮中心靜脈置管固定保護套的設計及使用

1.1 制作方法 本透析中心發(fā)明了一種經皮中心靜脈置管固定保護套，已申請專利(專利號：ZL 2019 2 0869665.4)。固定保護套包括保護套主體、固定帶和墊塊區(qū)域。保護套主體呈矩形，規(guī)格為8 cm×20 cm，材質為彈性無紡布，具有透氣性能好、彈性較好的優(yōu)點，保護套主體圍繞穿刺部位肢體時能夠適用于不同人的體型。保護套主體一端的外側設有魔術貼公扣，另一端的內側設有魔術貼母扣，主體上設有觀察窗口，觀察窗口使用醫(yī)用紗布構成的透明矩形窗口，便于觀察穿刺周圍有無出血、感染、脫管等不良情況。帶包括第一固定帶(規(guī)格為2 cm×25 cm)和第二固定帶(規(guī)格為5 cm×25 cm)，材質為彈性松緊帶，采用彈性帶對固定后的保護套進行二次固定，使固定更加牢靠、穩(wěn)定。墊塊區(qū)域的縱向設有兩個開口，分別為第一開口和第二開口，第一固定帶和第二固定帶分別對應穿過第一開口和第二開口。如圖1所示。

圖1 經皮中心靜脈置管固定保護套示意圖

1.2 使用方法 透析治療結束后嚴格按照無菌操作規(guī)程使用碘伏消毒經皮中心靜脈置管管口，使用生理鹽水沖管，使用肝素封管，蓋上蓋帽。待消毒皮膚處晾干后，使用一塊10 cm×10 cm的無菌紗布對折后固定置管末端，膠布纏繞一圈，使用3M透氣敷貼固定，套上固定保護套，作為臨時固定裝置，囑病人每日清洗更換。

2 臨床應用

2.1 研究對象 選取2017年2月—2019年2月某三級醫(yī)院血液凈化中心選擇使用臨時置管的56例病人為研究對象。入選標準：年齡≥18歲，知情同意自愿參加。排除標準：置管過程中出現(xiàn)血腫、管道堵塞、感染、誤穿動脈者；合并精神疾病無法配合者。根據(jù)經皮中心靜脈置管固定方法的不同進行分組，將使用傳統(tǒng)固定方法的26例病人作為對照組，將使用固定保護套的30例病人作為試驗組。試驗組男18例，女12例；年齡(48.3±5.5)歲；頸內靜脈25例，股靜脈5例。對照組男16例，女10例；年齡(50.8±3.7)歲；頸內靜脈23例，股靜脈3例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 觀察指標

2.2.1 皮膚疼痛 使用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)來評估病人置管周圍皮膚疼痛情況。VAS由Pai等[12]開發(fā)，臨床應用廣泛，可評估病人的主觀疼痛感，具有靈敏、客觀、簡便易行的優(yōu)點。VAS為一條長10 cm的水平直線，兩端分別定為0表示不痛，10表示難以忍受的疼痛，病人自行將自己主觀感受到的皮膚疼痛程度標記在直線上。

2.2.2 感染和出血 觀察記錄病人有無感染情況。感染包括穿刺點感染和導管血液感染，穿刺點感染表現(xiàn)為以穿刺點為中心外周2 cm皮膚周圍有紅、腫、熱、痛癥狀；病人出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱，血培養(yǎng)出陽性菌記錄為導管血液感染。觀察記錄病人穿刺點周圍有無滲血、出血表現(xiàn)。

2.2.3 管道移位和滑脫 記錄病人接受透析治療前有無管道移位和滑脫。

2.3 資料收集 本研究兩組病人或家屬均簽訂知情同意書，從病人置管日開始評估，收集每次透析治療前病人疼痛VAS評分直至拔管，記錄病人置管期間感染、出血、管道移位、滑脫發(fā)生例數(shù)。

3 結果

表1 兩組病人置管期間臨床不良事件發(fā)生情況比較

4 小結

良好的血管通路是保證順利完成透析治療的前提，中心靜脈置管作為臨時血管通路，在各種短期及長期的血液透析病人緊急透析和動靜脈內瘺尚未成熟的過渡期中得到廣泛應用[13]。各種經皮中心靜脈置管成功后要求妥善固定，牢固、方便、安全、舒適、有效的固定方法是保證病人完成順利透析的前提，也是提高護理質量的保證[14]。目前各透析中心均為病人采用傳統(tǒng)的紗布、膠布、敷貼固定方式[15]，固定方式不當會引起病人出現(xiàn)一系列生理及心理等不良反應，對病人產生不同程度的危害[16-17]。目前已有研究報告了自制經皮中心靜脈置管固定保護套應用的范圍及臨床價值，現(xiàn)總結如下。張麗萍[18]自制棉布口袋加固定帶作為臨時導管的固定裝置，但棉布口袋較厚，不適合夏季佩戴，雖然每日清洗棉布口袋但尚達不到消毒滅菌效果，直接與病人穿刺點接觸可能導致感染的發(fā)生。張菊等[19]調查結果顯示使用臨時血管通路的透析病人透析事件的發(fā)生率、住院率、死亡率均高于隧道式中心靜脈置管病人。馬偉平等[20]制作了血液透析頸內靜脈導管固定組件，陳秀君等[21]自制了新型深靜脈置管固定保護套應用于血液透析后置管固定中，但兩項設計均適用于頸內靜脈置管病人，未涉及股靜脈置管病人的固定裝置。本研究在前人研究的基礎上結合臨床工作實際，制作了經皮中心靜脈置管的臨時固定保護套，在傳統(tǒng)固定方式的基礎上為病人套上大小合適的固定裝置。魔術貼可根據(jù)病人體型調整松緊，同時兩條固定帶使固定更加牢靠，能有效減輕病人因自主活動引起的皮膚牽拉痛，降低出血、管道移位、穿刺點感染的發(fā)生率。本研究結果顯示，干預后試驗組病人VAS評分低于對照組，穿刺點感染、出血、管道移位等不良事件的發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。通過近1年的使用，我科臨時置管病人脫管率為零，減輕了病人痛苦和醫(yī)療成本的支出，病人接受度高，且該固定保護套方便取材、價格低廉。

綜上所述，與傳統(tǒng)固定方法相比，本實用新型固定保護套在減輕病人疼痛，降低穿刺點感染、出血、管道移位等不良事件的發(fā)生率方面效果明顯。保護套主體上設置觀察窗口，方便護士觀察穿刺點有無出血、感染、脫管等不良反應，保護套主體使用彈性無紡布材質，透氣性好，適用不同體型的人群，適用范圍廣；保護套主體圍繞病人肢體后，外部用所述固定帶固定，更加牢固，降低了病人發(fā)生脫管的概率。經皮中心靜脈置管廣泛應用于輸血、輸液、血液透析、胃腸外營養(yǎng)等急慢性疾病病人中，因此該固定保護套可以在臨床其他科室進一步推廣應用。