行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素分析

陳志云，林秋潔，方麗芬，楊小菁

隨著社會(huì)老齡化的日趨嚴(yán)重，膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率逐年升高。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前臨床中治療嚴(yán)重關(guān)節(jié)退變性疾病比較有效的手術(shù)方法之一[1]。在實(shí)施手術(shù)后，病人發(fā)生下肢深靜脈血栓的概率也在逐漸增加，并且較多發(fā)生靜脈血栓的病人在前期沒有任何癥狀，但是一旦出現(xiàn)栓子脫落有可能會(huì)造成肺栓塞，最終導(dǎo)致病人生命受到威脅。所以，對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的影響因素進(jìn)行分析，對(duì)保護(hù)病人的生命健康具有重要意義[2]。本研究選取2016年6月—2018年1月我院收治的行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的78例病人為研究對(duì)象，分析病人術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的影響因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月—2018年1月我院收治的行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的78例病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人在手術(shù)前使用彩超檢查，證實(shí)下肢無深靜脈血栓；②符合行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的指證；③知情同意，愿意參與調(diào)查研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受雌激素治療或?yàn)楫a(chǎn)婦、孕婦；②患有惡性腫瘤或者較為嚴(yán)重的腎、肝疾??；③發(fā)生活動(dòng)性出血，并且在近期中發(fā)生顱內(nèi)出血；④之前進(jìn)行過血管外科手術(shù)；⑤手術(shù)前出現(xiàn)纖溶異常、血液高凝狀態(tài)；⑥在手術(shù)前已經(jīng)發(fā)生下肢深靜脈血栓；⑦在使用抗凝藥物后發(fā)生出血。男43例，女35例，年齡50～83(53.6±2.8)歲。此次研究經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 手術(shù)前對(duì)病人實(shí)施常規(guī)的雙下肢靜脈彩超、血常規(guī)、心電圖、凝血四項(xiàng)、血生化、胸部X線等檢查[3]，記錄病人的高血壓病史、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、性別、年齡等信息。在手術(shù)前對(duì)病人進(jìn)行硬膜外麻醉，并由同一組醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)[4]。使用相同的骨水泥、膝關(guān)節(jié)假體、手術(shù)入路，并在手術(shù)中使用止血帶[5]。在手術(shù)前和手術(shù)后均使用彩超檢查病人是否出現(xiàn)下肢深靜脈血栓、管腔壓力、雙下肢靜脈血流變化、深靜脈瓣功能等[6]。根據(jù)血栓預(yù)防實(shí)踐指南以及美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)抗栓建議在手術(shù)后使用足底泵和低分子肝素預(yù)防血栓的形成[7]。如果已經(jīng)發(fā)生下肢深靜脈血栓，需要血管外科醫(yī)生會(huì)診，并進(jìn)行相應(yīng)的抗凝治療，如果病人情況較為嚴(yán)重，可以使用下腔靜脈濾網(wǎng)[8]。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察分析手術(shù)后病人下肢深靜脈血栓的發(fā)生部位和結(jié)構(gòu)。②分析病人臨床資料，進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人發(fā)生下肢深靜脈血栓的單因素分析及多因素Logistic回歸分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。影響因素分析采用單因素分析與多因素Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生部位和結(jié)構(gòu)分析 78例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人中有38例術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓。下肢深靜脈血栓的發(fā)生部位和結(jié)構(gòu)分析見表1。

表1 手術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生部位(n=38)

2.2 病人臨床資料及全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示：行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的相關(guān)因素為年齡、三酰甘油(TG)水平、麻醉方式、是否飲酒、是否有靜脈血栓栓塞癥(VTE)家族史(P<0.05)，具體見表2。

表2 病人臨床資料及全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的單因素分析 單位：例

2.3 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：年齡分級(jí)、全身麻醉、TG水平是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的影響因素(P<0.05)，具體見表3。

表3 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的多因素Logistic回歸分析

3 討論

隨著人口老齡化逐漸加重以及人民生活水平的提高，有更多的病人發(fā)生關(guān)節(jié)性疾病，患有關(guān)節(jié)疾病的病人進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可以提高其生活質(zhì)量，所以進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人例數(shù)逐年增加，但是在實(shí)施手術(shù)后會(huì)發(fā)生下肢深靜脈血栓等較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。下肢深靜脈血栓可導(dǎo)致下肢出現(xiàn)腫脹，并且一旦血栓脫落，就會(huì)引發(fā)腦梗死或者肺梗死，嚴(yán)重影響到病人的生命安全[9]。因此，做好早期診斷及處理，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，顯得更加重要。發(fā)生下肢深靜脈血栓可能是由較多原因引起的一種并發(fā)癥，其中血液高凝狀態(tài)、靜脈壁損傷、靜脈血流緩慢都屬于較為重要的原因[10-11]。需要全膝關(guān)節(jié)置換的病人一般為老年人群，很大可能在手術(shù)前會(huì)合并其他疾病，長(zhǎng)期的臥床以及關(guān)節(jié)的病變都會(huì)導(dǎo)致血液發(fā)生高凝，加上手術(shù)中對(duì)肢體的牽拉以及創(chuàng)傷，例如膝關(guān)節(jié)屈曲會(huì)壓迫到低位靜脈、大腿處的止血帶、內(nèi)收中股靜脈受壓變形等都可能會(huì)造成血管內(nèi)膜發(fā)生損傷，將組織因子激活，外源性凝血途徑釋放，手術(shù)后患肢制動(dòng)或者臥床等都會(huì)促使血液瘀滯或者流速減慢，最終改變代謝環(huán)境、局部組織缺氧，進(jìn)一步促進(jìn)下肢深靜脈血栓的形成[12-13]。

本研究單因素分析結(jié)果顯示：行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的相關(guān)因素為年齡、TG水平、麻醉方式、是否飲酒、是否有VTE家族史(P<0.05)。雖然其他因素例如激素的使用、吸煙史、性別、糖尿病、高血壓可能也會(huì)導(dǎo)致手術(shù)中或者手術(shù)后病人發(fā)生下肢深靜脈血栓，但是遠(yuǎn)不及這幾項(xiàng)的明顯。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：導(dǎo)致行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的多因素為：年齡分級(jí)、全身麻醉、TG水平(P<0.05)。在研究輸血和出血量是否會(huì)引發(fā)下肢深靜脈血栓時(shí)，本研究結(jié)果顯示這兩個(gè)因素的病人術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，輸血的總量和發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)具有較大的關(guān)系，如果病人術(shù)中輸血≥750 mL時(shí)，引起下肢深靜脈血栓的概率就會(huì)增加，這可能是由于儲(chǔ)存的血液時(shí)間較長(zhǎng)、黏稠度增加導(dǎo)致的[14-15]。血清三酰甘油在病人體內(nèi)的水平如果升高也會(huì)引發(fā)下肢深靜脈血栓的發(fā)生，這可能是因?yàn)門G升高，導(dǎo)致血流緩慢，血液的黏稠度增加，并且脂肪沉積在血管壁中，導(dǎo)致血管壁變硬、增厚，管腔發(fā)生狹窄，最終導(dǎo)致血栓的形成[16-17]。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后4 d是病人發(fā)生下肢深靜脈血栓的高發(fā)期，有55%的病人是在手術(shù)后的24 h內(nèi)發(fā)生。在本次研究中使用彩超對(duì)病人下肢深靜脈血栓的形成情況進(jìn)行檢測(cè)[18-19]，彩超作為無創(chuàng)檢查的一種也是臨床中診斷下肢深靜脈血栓的一種方式，不僅可以及時(shí)地發(fā)現(xiàn)病變，還可以評(píng)估血流的變化和靜脈可壓縮性，如果發(fā)生血栓，靜脈的可壓縮性就會(huì)減小，如果已經(jīng)被完全阻塞或者有部分阻塞，血流的流向就會(huì)發(fā)生變化[20-21]。其中對(duì)靜脈的可壓縮性進(jìn)行診斷可以增加下肢深靜脈血栓診斷價(jià)值，特異性和敏感性分別為93%、96%。所以在手術(shù)后對(duì)病人進(jìn)行彩超檢測(cè)是一項(xiàng)必要的檢查[22-23]。

綜上所述，對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素進(jìn)行相關(guān)分析，可以為臨床醫(yī)護(hù)人員提供合理的治療指導(dǎo)。年齡分級(jí)、全身麻醉、TG水平是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓影響因素，護(hù)理人員應(yīng)引起重視，根據(jù)影響因素制訂相應(yīng)的護(hù)理措施，預(yù)防病人術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓。