有煙艾灸與無(wú)煙艾灸治療肛門(mén)瘙癢癥的臨床效果對(duì)比及艾煙生成物的止癢效應(yīng)研究

徐利，陳春花，何孝康，李敏

肛門(mén)瘙癢癥是一種令人痛苦的、對(duì)患者生活質(zhì)量有極大影響的疾病，但由于其確切發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，因此多數(shù)患者并沒(méi)有得到充分、合理的治療。肛門(mén)瘙癢癥患者臨床表現(xiàn)多樣，除典型肛門(mén)瘙癢癥狀外，還可能出現(xiàn)肛門(mén)燒灼樣疼痛，且瘙癢多在夜間加劇，會(huì)影響患者睡眠并導(dǎo)致患者出現(xiàn)生理與心理的雙重負(fù)擔(dān)。原發(fā)性瘙癢通常是短暫的、自限性的且不需任何醫(yī)學(xué)手段干預(yù)，但大多數(shù)肛門(mén)瘙癢癥患者為慢性瘙癢，并常存在反復(fù)搔抓導(dǎo)致的肛周皮損。有研究表明，40%的肛門(mén)瘙癢癥患者經(jīng)歷了5年或更長(zhǎng)時(shí)間的肛周瘙癢［1］，而由于肛門(mén)瘙癢癥的病因較多且發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，因此其治療較為棘手且經(jīng)對(duì)癥治療緩解后易復(fù)發(fā)。

艾灸治病不僅取其溫通氣血的功效，也注重艾條燃燒所產(chǎn)生的“藥氣”發(fā)揮的治療作用，如《瘍醫(yī)大全》中記載：“藥氣溫溫透入，腠理漸開(kāi)”。本研究旨在對(duì)比有煙艾灸與無(wú)煙艾灸治療肛門(mén)瘙癢癥的臨床效果，并探討艾煙生成物的止癢效應(yīng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月—2019年6月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院肛腸外科門(mén)診收治的肛門(mén)瘙癢癥患者62例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為無(wú)煙艾灸治療組30例和有煙艾灸治療組32例。無(wú)煙艾灸治療組患者中男13例，女17例；年齡25～55歲，平均年齡為（40.5±6.0）歲；病程4～22個(gè)月，平均病程為（12.4±5.8）個(gè)月。有煙艾灸治療組患者中男14例，女18例；年齡20～65歲，平均年齡為（42.0±11.2）歲；病程4～26個(gè)月，平均病程為（13.4±6.0）個(gè)月。兩組患者性別（χ2=0.001，P=0.588）、年齡（t=0.692，P=0.492）、病程（t=0.672，P=0.504）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

本研究背景及價(jià)值

本研究在《基于正交試驗(yàn)設(shè)計(jì)的溫和灸長(zhǎng)強(qiáng)穴治療肛門(mén)瘙癢癥的最佳治療方案研究》基礎(chǔ)上進(jìn)一步延伸，明確了溫和灸中艾煙生成物與灸感一樣具有溫?zé)岽碳ぷ饔?，是溫和灸長(zhǎng)強(qiáng)穴治療肛門(mén)瘙癢癥的起效因素之一。本研究通過(guò)對(duì)比有煙艾灸與無(wú)煙艾灸治療肛門(mén)瘙癢癥的臨床效果進(jìn)一步探討了艾煙生成物對(duì)肛門(mén)瘙癢癥的治療作用，為尋找最優(yōu)的肛門(mén)瘙癢癥治療方案及中醫(yī)藥治療肛門(mén)瘙癢癥提供了客觀證據(jù)。

本研究局限性：

本研究未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，因此無(wú)法評(píng)估艾灸治療肛門(mén)瘙癢癥的遠(yuǎn)期療效，今后將進(jìn)一步完成長(zhǎng)期隨訪，以更全面地評(píng)估艾灸治療肛門(mén)瘙癢癥的臨床效果。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2012年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)制定的《中醫(yī)肛腸科常見(jiàn)病診療指南》［2］中的肛門(mén)瘙癢癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18～65歲，性別不限；（3）能夠接受艾灸治療并隨時(shí)反饋治療效果。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有肛周手術(shù)史者；（2）伴有肛周尖銳濕疣、肛瘺、外痔或其他皮膚疾病者；（3）合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病或認(rèn)知障礙者；（4）對(duì)艾煙生成物過(guò)敏者。

1.3 治療方法 將艾條制成3～4 cm長(zhǎng)艾炷并置于自制艾灸治療器（見(jiàn)圖1），然后點(diǎn)燃并置于坐便器內(nèi)（見(jiàn)圖2），囑患者輕輕坐于坐便器上并調(diào)整自制艾灸治療器位置，以使艾炷對(duì)準(zhǔn)長(zhǎng)強(qiáng)穴；艾炷與肛門(mén)的距離為5～6 cm（為保證艾灸溫度，艾炷需處于火紅狀態(tài)，如患者感覺(jué)到灼痛則可調(diào)整艾炷與肛門(mén)的距離），以患者感覺(jué)到溫?zé)崾孢m為宜；治療結(jié)束后熄滅艾炷。無(wú)煙艾灸治療組患者選用無(wú)煙艾條（商品名：御道艾草碳化艾條，湖北蘄春御道艾制品有限公司生產(chǎn)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)Q/YDQA001-2018），有煙艾灸治療組患者選用有煙艾條，即清艾條（江蘇省康美制藥有限公司生長(zhǎng)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z32020253）；兩組患者艾灸治療均為20 min/次，2次/d，以2周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

圖1 自制艾灸治療器Figure 1 Homemade moxibustion treatment device

圖2 將點(diǎn)燃的艾炷置于坐便器內(nèi)Figure 2 Placing the burning moxa cone into the flush toilet seat

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 瘙癢程度 比較兩組患者治療前后瘙癢程度，瘙癢程度的判定依據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分量表（Visual Analogue Scale，VAS）/數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表（Numerical Rating Scale，NRS）比值，以0

1.4.2 瘙癢頻率 比較兩組患者治療前后瘙癢頻率，無(wú)瘙癢為0級(jí)，常感瘙癢且瘙癢時(shí)間<30 min為1級(jí)，常感瘙癢且瘙癢時(shí)間介于0.5～2.0 h為2級(jí)，持續(xù)瘙癢且瘙癢時(shí)間>2.0 h為3 級(jí)［4］。

1.4.3 生活質(zhì)量 采用皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）［5］評(píng)價(jià)兩組患者治療前及治療2、4周后生活質(zhì)量。DLQI包括日常工作生活、學(xué)習(xí)娛樂(lè)、心理評(píng)估、人際關(guān)系等10個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目計(jì)0～3分，總分0～30分，總分越高表明患者生活質(zhì)量越低。

1.4.4 耐受情況及不適/并發(fā)癥發(fā)生情況 記錄兩組患者對(duì)艾灸治療的耐受情況及治療期間不適/并發(fā)癥發(fā)生情況。

表1 兩組患者治療前后VAS/NRS比值比較（ ±s）Table 1 Comparison of VAS /NRS ratio between the two groups before and after treatment

表1 兩組患者治療前后VAS/NRS比值比較（ ±s）Table 1 Comparison of VAS /NRS ratio between the two groups before and after treatment

注：VAS/NRS=視覺(jué)模擬評(píng)分量表/數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t配對(duì)值 P值無(wú)煙艾灸治療組 30 5.5±2.2 2.4±1.0 10.251 <0.001有煙艾灸治療組 32 6.3±1.8 1.7±0.8 16.477 <0.001 t值 1.680 -3.200 P值 0.097 0.002

表2 兩組患者治療前后瘙癢頻率比較（例）Table 2 Comparison of pruritus frequency between the two groups before and after treatment

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。本研究計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量方差分析，不滿(mǎn)足球形檢驗(yàn)時(shí)采用Greenhouse-Geisser進(jìn)行校正，兩兩比較采用Bonferroni法。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。兩組間等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 瘙癢程度 兩組患者治療前VAS/NRS比值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者治療后VAS/NRS比值均低于治療前，且有煙艾灸治療組患者VAS/NRS比值低于無(wú)煙艾灸治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，見(jiàn)表1）。

2.2 瘙癢頻率 兩組患者治療前瘙癢頻率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者治療后瘙癢頻率均低于治療前，且有煙艾灸治療組患者瘙癢頻率低于無(wú)煙艾灸治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，見(jiàn)表2）。

2.3 生活質(zhì)量 組間因素與時(shí)間因素在DLQI總分上存在交互作用（P<0.05）；組間因素和時(shí)間因素在DLQI總分上主效應(yīng)顯著（P<0.05）。兩組患者治療2、4周后DLQI總分均低于治療前，且治療4周后DLQI總分低于治療2周后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；有煙艾灸治療組患者治療2、4周后DLQI總分低于無(wú)煙艾灸治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，見(jiàn)表3）。

2.4 耐受情況及不適/并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組患者均能耐受艾灸治療，治療期間均未出現(xiàn)明顯不適/并發(fā)癥。

3 討論

由于類(lèi)固醇皮質(zhì)激素可通過(guò)提高機(jī)體抗炎作用、增加抗蛋白抑制劑如核因子（NK）-κB抑制劑的產(chǎn)生而抑制炎癥及與趨化和黏附有關(guān)的細(xì)胞因子的產(chǎn)生、降低炎性細(xì)胞存活率等［6］，因此目前西醫(yī)主要采用類(lèi)固醇皮質(zhì)激素類(lèi)藥膏治療肛門(mén)瘙癢癥，而局部運(yùn)用類(lèi)固醇皮質(zhì)激素類(lèi)藥膏雖可在一定程度上改善肛門(mén)瘙癢癥狀，但存在皮膚萎縮（主要表現(xiàn)為皮膚透明度、光澤及紋狀體增加）等不良反應(yīng)且遠(yuǎn)期治療效果不理想［7］。徐佩紅等［8］通過(guò)對(duì)不同程度、不同部位瘙癢癥患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，肛門(mén)瘙癢的發(fā)作沒(méi)有特定規(guī)律，但肛門(mén)部潮濕環(huán)境和局部刺激會(huì)加重肛門(mén)瘙癢癥，且由于其多在夜間加重、病程長(zhǎng)、對(duì)患者睡眠和心情均有巨大影響，因此肛門(mén)瘙癢癥的早期干預(yù)顯得尤為重要。

古代醫(yī)家根據(jù)遠(yuǎn)用近取、腧穴所在、主治所在總結(jié)的寶貴經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展、創(chuàng)新，而《針灸歌賦》是古代醫(yī)家根據(jù)穴位主治及經(jīng)脈走向總結(jié)的疾病選穴處方及用穴臨癥體會(huì)，其中提出了“肛病四穴”，即長(zhǎng)強(qiáng)穴、承山穴、百會(huì)穴、二白穴4個(gè)治療肛腸疾病的常用穴位。長(zhǎng)強(qiáng)穴屬于督脈穴，也是督脈與足少陰經(jīng)交會(huì)的絡(luò)穴，由于其位于尾骨端與肛門(mén)連線的中點(diǎn)，因此又名“骨骶”，是歷代醫(yī)家十分認(rèn)可的治療肛周疾病的首選穴位。古代醫(yī)家認(rèn)為，經(jīng)脈所經(jīng)過(guò)的部位一般能夠治療經(jīng)脈所在位置的疾病，因此自古以來(lái)長(zhǎng)強(qiáng)穴就被用于治療脫肛、痔漏及其引起的肛門(mén)部位的癥狀，故有“五痔只好灸長(zhǎng)強(qiáng)，腸風(fēng)痔疾尤為良”的說(shuō)法。此外，長(zhǎng)強(qiáng)穴還可用于治療下部陰蝕，即會(huì)陰部及肛門(mén)瘙癢所致疾病，而最早在《五十二病方》中就有用干艾、柳蕈熏治“朐養(yǎng)”的記載，其中“朐養(yǎng)”即為肛門(mén)瘙癢癥。

表3 兩組患者治療前及治療2、4周后DLQI總分比較（ ±s，分）Table 3 Comparison of total score of DLQI between the two groups before treatment，and at 2 and 4 weeks after treatment

表3 兩組患者治療前及治療2、4周后DLQI總分比較（ ±s，分）Table 3 Comparison of total score of DLQI between the two groups before treatment，and at 2 and 4 weeks after treatment

注：DLQI=皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)；與治療前比較，aP<0.05；與治療2周后比較，bP<0.05；與無(wú)煙艾灸治療組比較，cP<0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療2周后 治療4周后無(wú)煙艾灸治療組 30 17.20±2.49 11.43±1.93a 6.00±1.31ab有煙艾灸治療組 32 18.25±2.86 9.63±1.62ac 3.97±1.18abc F值 F組間=6.23，F(xiàn)時(shí)間=931.57，F(xiàn)交互=16.849 P值 P組間=0.015，P時(shí)間<0.001，P交互<0.001

灸感是評(píng)價(jià)溫和灸治療效果的最重要的指標(biāo)。由于長(zhǎng)強(qiáng)穴位于肛門(mén)部，而肛門(mén)部是人體神經(jīng)末梢分布最為豐富的位置，因此灸感較強(qiáng)。筆者通過(guò)在中國(guó)知網(wǎng)進(jìn)行檢索發(fā)現(xiàn)，在80篇關(guān)于長(zhǎng)強(qiáng)穴治療肛腸疾病的文獻(xiàn)中有59篇是探討長(zhǎng)強(qiáng)穴治療肛腸手術(shù)后疼痛的臨床研究，說(shuō)明關(guān)于長(zhǎng)強(qiáng)穴在肛腸疾病中的應(yīng)用主要集中在肛腸手術(shù)后疼痛。林沂等［9］通過(guò)將0.5～1.0 ml維生素B12注射液注射于長(zhǎng)強(qiáng)穴而治療100例肛門(mén)濕疹患者，結(jié)果75例痊愈。筆者所在課題組前期經(jīng)查閱大量古代文獻(xiàn)、結(jié)合臨床實(shí)踐并經(jīng)正交試驗(yàn)證實(shí)，艾灸長(zhǎng)強(qiáng)穴治療肛門(mén)瘙癢癥的最佳方案為20 min/次，2次/d，2周為1個(gè)療程，并主要體現(xiàn)在患者肛門(mén)瘙癢程度緩解、肛門(mén)瘙癢頻率降低及生活質(zhì)量改善［10］。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，艾灸治療具有解熱作用，其作用機(jī)制是艾灸的溫通氣血功效可使穴位局部血液循環(huán)量增加，從而增加血管通透性；此外，艾灸治療的溫通作用也會(huì)通過(guò)灼痛感實(shí)現(xiàn)，即穴位灼痛感興奮交感神經(jīng)同時(shí)增加汗腺分泌，從而發(fā)揮解熱作用［11］。JIANG等［12］認(rèn)為抗炎是艾灸溫通氣血的效應(yīng)機(jī)制：由于炎癥的典型特征是氣血運(yùn)行受阻，而慢性炎性反應(yīng)的分子作用機(jī)制是很多疾病的共同通路，因此艾灸以溫促通的抗炎作用可用于治療很多炎癥性疾病。艾灸治療作用的發(fā)揮是一種綜合效應(yīng)，鑒于光輻射效應(yīng)、溫?zé)嵝?yīng)尚不能全面、有效地解釋艾灸治療的作用機(jī)制，因此關(guān)于艾煙生成物的研究成為現(xiàn)階段灸法研究的熱點(diǎn)之一。

艾灸治療主要通過(guò)艾葉燃燒產(chǎn)物（艾煙生成物）和光、熱效應(yīng)等發(fā)揮作用，其中艾煙生成物成分較復(fù)雜，既有對(duì)身體產(chǎn)生良性作用的有益物質(zhì)，也有對(duì)身體產(chǎn)生不良作用的有害物質(zhì)。筆者通過(guò)分析近年來(lái)艾煙生成物安全性相關(guān)基礎(chǔ)研究和臨床研究發(fā)現(xiàn)，低濃度艾煙在空氣消毒、感染性疾病及皮膚疾病等方面應(yīng)用效果、優(yōu)勢(shì)明顯，并對(duì)人體免疫系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)具有良性效應(yīng)［13］。段文秀等［14］通過(guò)模擬艾灸診室空氣質(zhì)量并進(jìn)行一氧化碳（CO）、二氧化氮（NO2）及顆粒物（PM10、PM2.5）濃度監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，艾條在排氣、通風(fēng)良好的艾灸診室中燃燒0.5、1.0、2.0 h后室內(nèi)CO、NO2濃度急劇下降，PM10、PM2.5在國(guó)家安全標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)、對(duì)人體無(wú)害。

代謝組學(xué)研究表明，艾煙生成物相關(guān)成分具有抗病毒、清除自由基、平喘、抑菌、改善微循環(huán)等作用，而艾煙生成物可用于空氣消毒、促進(jìn)外科感染性切口愈合、治療病毒和真菌感染相關(guān)皮膚瘙癢性疾病及肛腸外科脫垂性疾病［13］。劉宏等［15］研究發(fā)現(xiàn)，密閉空間內(nèi)低、中濃度的艾煙生成物可下調(diào)Wistar大鼠免疫球蛋白G（IgG）水平，而高濃度艾煙生成物則會(huì)上調(diào)其IgG水平，提示低、中濃度艾煙生成物可抑制免疫反應(yīng)，而高濃度艾煙生成物則可增強(qiáng)免疫反應(yīng)；同時(shí)，與低、高濃度艾煙生成物相比，中濃度艾煙生成物對(duì)Wistar大鼠免疫球蛋白M（IgM）的影響有下降趨勢(shì)，提示艾煙生成物對(duì)Wistar大鼠的免疫調(diào)節(jié)是短暫性而非持續(xù)性的。此外，多項(xiàng)臨床研究證實(shí)艾煙生成物能夠減輕神經(jīng)元損傷、改善谷氨酸神經(jīng)元興奮性毒性所致退行性癥狀，對(duì)認(rèn)知障礙、阿爾茨海默病、帕金森病具有較好的防治作用，其作用機(jī)制可能與激活磷脂酰肌醇3-激酶/絲蘇氨酸蛋白激酶（PI3K/AKT）信號(hào)通路并抑制神經(jīng)元凋亡有關(guān)［16］，但目前關(guān)于艾煙生成物是否參與艾灸治療止癢效應(yīng)的研究報(bào)道較少見(jiàn)。

無(wú)煙碳化艾條的主要成分是艾炭，由艾葉及從其中分離的艾粉、艾絨通過(guò)除去雜質(zhì)、篩去灰屑、置于烘制容器內(nèi)用中火加熱并攪拌至表面焦黑色而制成，因艾炭?jī)?nèi)部無(wú)游離水，因此無(wú)煙碳化艾條在使用過(guò)程中不會(huì)產(chǎn)生煙霧。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療前VAS/NRS比值、瘙癢頻率、DLQI總分間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而在治療后有煙艾灸治療組患者VAS/NRS比值、瘙癢頻率、DLQI總分低于無(wú)煙艾灸治療組，表明有煙艾灸治療在降低肛門(mén)瘙癢癥患者瘙癢程度、瘙癢頻率及改善生活質(zhì)量方面的效果均優(yōu)于無(wú)煙艾灸治療，充分說(shuō)明艾灸治療中的“藥氣”即艾煙生成物是艾灸治療發(fā)揮止癢效應(yīng)的關(guān)鍵因素之一，而對(duì)現(xiàn)有艾條制備工藝進(jìn)行改良將是下一步研究方向之一：一方面應(yīng)減少艾煙生成物對(duì)呼吸道的影響，另一面應(yīng)嘗試將具有止癢作用的中藥加入艾條以達(dá)到中藥經(jīng)皮吸收與艾灸溫通效應(yīng)的雙重治療目的。此外，深入開(kāi)展艾煙生成物對(duì)肛門(mén)瘙癢癥的作用機(jī)制研究對(duì)全面認(rèn)識(shí)艾灸治療機(jī)制、研發(fā)新藥物艾灸具有重要意義。

作者貢獻(xiàn)：徐利進(jìn)行研究的構(gòu)思與設(shè)計(jì)及可行性分析，撰寫(xiě)論文并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)；陳春花負(fù)責(zé)艾灸治療技術(shù)指導(dǎo)及對(duì)文章的監(jiān)督管理；何孝康負(fù)責(zé)論文的修訂；李敏進(jìn)行文獻(xiàn)資料收集及整理、數(shù)據(jù)分析。

本文無(wú)利益沖突。