胡勇，鄭秀芬，王瑞華，馬月瑭，黃玲，湯紅峰

[南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院（佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院），廣東佛山528300]

近年來，由于不規(guī)范外用糖皮質(zhì)激素類藥物或長期外用含有激素的化妝品，激素依賴性皮炎（Hormone-dependent dermatitis，HDD） 的發(fā)病率不斷上升，已成為皮膚科的常見病[1]，本病以面部多見，表現(xiàn)為皮膚敏感性增加及皮膚屏障功能受損，出現(xiàn)燒灼、瘙癢等自覺癥狀，紅斑、毛擴(kuò)、痤瘡樣皮炎等多形態(tài)損害，有對糖皮質(zhì)激素依賴、反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的容貌及身心健康。其治療方法較多，療效不一，我科采用多波段強(qiáng)脈沖光聯(lián)合復(fù)方馬齒莧洗劑冷濕敷治療本病，取得較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 臨床資料 研究對象為2018年1月—2019年1月南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院皮膚科（醫(yī)學(xué)美容激光中心）門診診斷的面部HDD患者。入組患者105例，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為3組，治療組35例，其中男7例，女27例；年齡18～50歲，平均34.4歲；病程1.5個月～2.5年，平均5.8個月。對照1組36例，其中男8例，女28例；年齡18～55歲，平均36.2歲；病程1個月～3.5年，平均6.7個月。對照2組34例，其中男6例，女28例；年齡18～53歲，平均35.6歲；病程2個月～3年，平均6.1個月。3組患者的年齡、性別、病程及嚴(yán)重程度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，有可比性（P＞0.05）。

1.1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 年齡大于18歲，男女不限，愿意接受治療，能嚴(yán)格遵守治療方案，簽署知情同意書。符合面部激素依賴性皮炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①面部外用糖皮質(zhì)激素制劑＞1個月；②停用激素2～10 d原有皮損加重；③主觀癥狀有皮膚灼熱、瘙癢、疼痛、干燥或緊繃感；④客觀癥狀有潮紅或紅斑、腫脹、丘疹、膿皰、脫屑、毛細(xì)血管擴(kuò)張、皮膚萎縮及色素沉著。必須具備①和②條，加上③或④條中的1條或2條。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①3個月內(nèi)系統(tǒng)使用激素或免疫抑制劑；②1個月內(nèi)有暴曬史；③光敏性皮膚或使用光敏劑；④患有脂溢性皮炎、玫瑰痤瘡、痤瘡；⑤期望值過高；⑥有嚴(yán)重的心、肝、腎疾病⑦孕婦及哺乳期婦女。

1.2 方法 ①強(qiáng)脈沖光治療：使用設(shè)備為Profile超級平臺的六波長強(qiáng)脈沖光治療模塊（美國Sciton公司，Broad Band Light，BBLTM）。術(shù)前清潔面部，數(shù)碼相機(jī)照相，治療開始注意保護(hù)眼睛，面部均勻涂抹2～3 mm 冷凝膠，濾光片選擇 420 nm（420～450 nm）、590 nm（590～1 200 nm），根據(jù)患者皮膚類型、皮損輕重來選擇合適的、較低的能量密度，其中420 nm采用 3～6 J/cm2，150 ms脈寬；590 nm 采用 9～12 J/cm2，30 ms脈寬；冷卻溫度8～10℃。以治療即刻患者微痛、能夠耐受，局部微紅微熱，血管略模糊化作為治療終點(diǎn)，必要時可適當(dāng)重復(fù)1次，后續(xù)根據(jù)患者的反應(yīng)及耐受性可適度調(diào)節(jié)，逐次增加1 J/cm2。治療結(jié)束立即冷敷20～30 min。術(shù)后囑患者合理防曬。

②中藥外治：復(fù)方馬齒莧洗劑（馬齒莧20 g、綠茶20 g共煎后取汁）[3]冷濕敷。

治療組予420 nm及590 nm多波段低能量強(qiáng)脈沖光同時治療，先用420 nm治療1遍，重點(diǎn)針對痤瘡樣皮損，再用590 nm治療1遍，重點(diǎn)針對紅斑及毛擴(kuò)；每4周1次，4次為1個療程。術(shù)后即刻予復(fù)方馬齒莧洗劑冷濕敷，之后2次1 d。

對照1組予590 nm單一波段低能量強(qiáng)脈沖光治療，每4周1次，4次為1個療程。術(shù)后即刻予復(fù)方馬齒莧洗劑冷濕敷，方法同治療組。

對照2組予420 nm及590 nm多波段低能量強(qiáng)脈沖光同時治療，方法同治療組，術(shù)后僅予常規(guī)冰袋冷敷。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[2]灼熱、瘙癢、疼痛、干燥感和緊繃感按無、輕、中、重分別計為0～3分；紅斑、脫屑和毛細(xì)血管擴(kuò)張按無、輕、中、重分別計為0～3分。丘疹、膿皰的計數(shù)按無、<10、10～20、21～40、＞40 個分別計為0～4分。療效指數(shù)=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%。療效指數(shù)≥90%為治愈，60%～89%為顯效，20%～59%為好轉(zhuǎn)，<20%為無效。有效率=痊愈率+顯效率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SAS 9.1統(tǒng)計軟件，采用配對t檢驗(yàn)比較治療前后積分，采用成組t檢驗(yàn)比較2組治療前后的差異，有效率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后總積分比較 治療前3組間總積分值水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后總積分值與治療前相比，治療組、對照1組、對照2組均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）；治療后總積分值水平，治療組分別與對照1組、對照2組比較，均有明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0．05）。見表1。

2.2 有效率比較 總有效率：治療組為91.43%，分別與對照1組（72.22%）、對照2組（72.73%）比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。治療組在“瘙癢、灼熱”，“干燥、脫屑”的治療方面，其有效率均明顯高于對照2組（均P<0.05），與對照1組比則差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療組在“丘疹、膿皰”的治療方面，其有效率明顯高于對照1組（P<0.05），而與對照2組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；3組在“紅斑、毛擴(kuò)”的治療方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

表1 3組治療前后總積分比較 （分，±s）

表1 3組治療前后總積分比較 （分，±s）

注t1、P1為各組組內(nèi)治療前后比較，t2、P2為治療組與對照1組比較，t3、P3為治療組與對照2組比較。

組別 n 治療前 治療后 t1 P1治療組 35 12.14±1.88 2.40±1.01 35.29 ＜0.000 1對照1組 36 12.08±1.86 3.78±1.22 28.16 ＜0.000 1對照2組 34 12.18±1.78 4.06±1.08 35.24 ＜0.000 1 t2 0.13 -5.18 P2 0.89 ＜0.000 1 t3 -0.08 -6.37 P3 0.94 ＜0.000 1

2.3 不良反應(yīng) 治療組1例、對照2組2例在首次強(qiáng)脈沖光治療后出現(xiàn)紅斑、燒灼感加重，治療組患者予復(fù)方馬齒莧洗劑冷敷后癥狀明顯改善，數(shù)小時后消退，對照組冰袋冷敷后癥狀減輕，1～2 d后逐漸消退，第2次治療調(diào)低能量后均未再出現(xiàn)不適。對照2組5例在首次強(qiáng)脈沖光治療后數(shù)天出現(xiàn)干燥、脫屑，可耐受，短期外用保濕劑后恢復(fù)。所有外用復(fù)方馬齒莧洗劑冷濕敷的患者均未出現(xiàn)明顯不適。

2.4 隨訪 對治療有效的患者隨訪6個月，治療組有1例，對照1組、2組各有2例略出現(xiàn)反復(fù)，再次給予相應(yīng)強(qiáng)脈沖光治療聯(lián)合復(fù)方馬齒莧洗劑冷濕敷，癥狀很快消退，效果滿意。

3 討論

強(qiáng)脈沖光（IPL）治療遵循選擇性光熱作用原理，其靶組織為色素、血紅蛋白及膠原，通過選擇合適的波長，可有效祛紅、淡斑、嫩膚、脫毛，可改善皮膚變薄，輔助修復(fù)皮膚屏障，提高皮膚的耐受性。研究表明，590 nm強(qiáng)光接近血紅蛋白吸收的峰值577 nm，對黑色素的選擇性吸收亦比較強(qiáng)，且穿透較深，對HDD的紅斑、毛擴(kuò)、色沉、屏障受損、皮膚變薄、皮膚老化、多毛等諸多棘手問題均有較好療效[1，4]，這與本研究結(jié)果一致；420 nm強(qiáng)光能有效殺滅或抑制痤瘡丙酸桿菌、馬拉色菌、紅色毛癬菌等多種細(xì)菌和真菌，促進(jìn)炎癥吸收與消退，在炎癥性痤瘡、馬拉色菌毛囊炎等的治療方面療效不錯[5-6]。本研究首次將該波長用于HDD的治療，對痤瘡樣皮疹（粉刺、丘疹、膿皰）療效明顯。使用較低能量、較長波長的強(qiáng)脈沖光對敏感性皮膚進(jìn)行治療可減輕炎性反應(yīng)、降低皮膚敏感性、達(dá)到修復(fù)皮膚的作用[1]。王競等[7]指出低能量密度的IPL比高能量密度能明顯減少色素沉著和術(shù)后面部腫脹等的發(fā)生，均與本研究結(jié)果一致。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為激素為助陽生熱之藥，又有生熱耗津、亢陽傷陰之弊[8]。可選擇解毒、養(yǎng)陰、清熱的中藥水煎劑冷敷或濕敷治療本病。基于此，本研究選用復(fù)方馬齒莧洗劑（馬齒莧20 g、綠茶20 g）[3]作為外治組方。馬齒莧性寒，歸大腸、肝、脾經(jīng)?！侗静菡x》謂馬齒莧，最善解癰腫熱毒，亦可作敷藥?，F(xiàn)代研究表明，馬齒莧有抗菌、消炎、抗變態(tài)反應(yīng)及增強(qiáng)免疫功能等作用，其全草含豐富去甲腎上腺素、多巴胺等多種成分，可收縮小血管，減少皮膚滲出，減輕皮膚紅腫[9]。綠茶性辛、寒，歸肝、脾、肺、腎經(jīng)，外敷可解毒瀉火、涼血療瘡?，F(xiàn)代研究表明，綠茶所含茶多酚有抗氧化、吸收紫外線等防曬、光保護(hù)及光損傷修復(fù)作用，還能抑制色素產(chǎn)生、減輕色素沉著[10]。將綠茶與馬齒莧組成復(fù)方，可共奏清熱涼血、抗菌消炎、解毒止癢之功，有效緩解癥狀、改善紅斑、毛擴(kuò)及減輕丘疹、膿皰。冷濕敷符合熱則寒之，能進(jìn)一步減輕炎性反應(yīng)、促進(jìn)毛細(xì)血管收縮。

本研究采用590 nm及420 nm多波段強(qiáng)光同時進(jìn)行治療，能更加全面地針對激素依賴性皮炎表現(xiàn)的諸多皮膚問題。聯(lián)合復(fù)方馬齒莧洗劑冷濕敷，可減輕術(shù)后燒灼不適、加快一過性紅斑水腫等反應(yīng)的消退，促進(jìn)皮膚屏障功能的恢復(fù)。綠茶的防曬及抑制色素的作用還有助于降低術(shù)后色沉的風(fēng)險，提高安全性，為強(qiáng)脈沖光治療“保駕護(hù)航”。復(fù)方馬齒莧洗劑與低能量多波段強(qiáng)脈沖光聯(lián)用有協(xié)同增效、優(yōu)勢互補(bǔ)的特點(diǎn)，能較好地兼顧療效與安全性，值得臨床應(yīng)用。