□文/王 超

（上海師范大學(xué) 上海）

［提要］公共支出是公共部門經(jīng)濟(jì)行為的重要內(nèi)容之一，決定著公共生活的質(zhì)量和政府行政體系的有效運(yùn)行。21世紀(jì)以來，我國政府在簡政放權(quán)的同時積極建設(shè)“服務(wù)型政府”，財(cái)政支出連年增長。本文聚焦于醫(yī)藥衛(wèi)生支出領(lǐng)域，以我國現(xiàn)行的“4+7帶量采購”試點(diǎn)為對象，運(yùn)用規(guī)模經(jīng)濟(jì)理論對其進(jìn)行分析和完善，探索降低藥品價格的有效途徑。

一、研究背景

公共支出和公共收入是公共部門經(jīng)濟(jì)行為的兩大重要支柱。政府部門參加及調(diào)節(jié)經(jīng)濟(jì)社會的功能主要是通過公共支出來促成，支出金額反映了政府部門介入經(jīng)濟(jì)生活的規(guī)模及深度。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會整體進(jìn)步，我國人民對政府角色和生活需求發(fā)生轉(zhuǎn)變。政府在簡政放權(quán)的同時積極建設(shè)“服務(wù)型政府”，國家財(cái)政支出大幅向民生領(lǐng)域傾斜。根據(jù)我國近年來的財(cái)政支出結(jié)構(gòu)來看，社會保障領(lǐng)域和醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的支出增長最為迅速。從最新頒布的《國家衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》來看，“2019年中國衛(wèi)生總成本中，政府部門衛(wèi)生開支180.95億元，占全年財(cái)政支出的7.54%”，呈持續(xù)增長趨勢。藥品費(fèi)用支出占醫(yī)療總支出的30%以上，數(shù)額不容小覷。

為了更好地滿足人民的醫(yī)療需求，做出更有效的制度安排，2009年起我國開始實(shí)施深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（簡稱“新醫(yī)改”）。藥品供應(yīng)作為五大任務(wù)之一，先后展開了藥品加成改革、藥品集中采購等一系列工作。2018年11月開展的國家集中藥品采購試點(diǎn)（“4+7帶量采購”）是我國在原有藥品采購政策基礎(chǔ)上進(jìn)行得新一輪探索。本文從規(guī)模經(jīng)濟(jì)理論中有關(guān)成本的內(nèi)容出發(fā)，分析“4+7帶量采購”的原理，并從控制藥品費(fèi)用的長遠(yuǎn)角度出發(fā)總結(jié)存在的不足，為進(jìn)一步完善藥品采購提出相應(yīng)的建議。

二、基于規(guī)模經(jīng)濟(jì)理論的藥品帶量采購分析

（一）規(guī)模經(jīng)濟(jì)理論簡述。規(guī)模經(jīng)濟(jì)簡單來說就是企業(yè)的成本會隨著商品產(chǎn)量的增加而減少。主要來源于生產(chǎn)理論，反映的是生產(chǎn)規(guī)模和經(jīng)濟(jì)效果之間的關(guān)系。表明企業(yè)生產(chǎn)規(guī)模擴(kuò)大會帶來規(guī)模報(bào)酬遞增即規(guī)模經(jīng)濟(jì)現(xiàn)象，此時單位產(chǎn)出成本下降、銷售量增加，企業(yè)具備擴(kuò)大生產(chǎn)規(guī)模的充分條件。規(guī)模經(jīng)濟(jì)理論在經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域意義非凡，體系龐大。本文主要采用規(guī)模經(jīng)濟(jì)理論中有關(guān)平均成本和交易成本的論述。

亞當(dāng)·斯密是古典經(jīng)濟(jì)學(xué)派的代表人物，在《國富論》開篇中闡述過規(guī)模經(jīng)濟(jì)的相關(guān)內(nèi)容。而第一個發(fā)現(xiàn)規(guī)模經(jīng)濟(jì)并對其進(jìn)行準(zhǔn)確論述的是英國經(jīng)濟(jì)學(xué)家馬歇爾，《經(jīng)濟(jì)學(xué)原理》一書中他以制造業(yè)為例論述了大規(guī)模生產(chǎn)的好處。古典經(jīng)濟(jì)學(xué)和新古典經(jīng)濟(jì)學(xué)派都認(rèn)為在一定假設(shè)下，企業(yè)規(guī)模的擴(kuò)大，產(chǎn)量的增加會帶來平均成本的下降?？扑固岢鼋灰壮杀镜母拍?，被后世作為影響企業(yè)規(guī)模大小的因素之一，在本文中主要指政府和企業(yè)在藥品采購、流通中所支出的不必要花費(fèi)。

（二）“4+7帶量采購”現(xiàn)狀分析。我國從1993年開始實(shí)施藥品集中采購，有近三十年的歷史。2014年12月上海市發(fā)布《上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中帶量采購公告》，藥品開始明確數(shù)量由統(tǒng)一部門集中領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行招標(biāo)采購。以此為背景，國家在2018年開展“4+7帶量采購”試點(diǎn)，以我國4個直轄市（北京、上海、天津、重慶）和7個省會或計(jì)劃單列市（沈陽、大連、廈門、廣州、深圳、成都、西安）的公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)為主體，組成采購聯(lián)盟，集合區(qū)域內(nèi)藥品的需求和力量來提高藥品談判議價能力。

首先，此次帶量采購試點(diǎn)嘗試發(fā)揮規(guī)模經(jīng)濟(jì)的效用，降低現(xiàn)有招標(biāo)企業(yè)藥品的價格。從企業(yè)的長期生產(chǎn)成本曲線中可以得知，除了平均固定成本曲線是呈不斷下降趨勢外，其他成本曲線都呈“U”形。也就是說將產(chǎn)量控制在一定區(qū)間內(nèi)，所有的生產(chǎn)成本均呈遞減趨勢，成本會隨著產(chǎn)量的增加而降低?！?+7帶量采購”整合了11個城市對于某種藥品的需求量，相比原來的單個城市采購量上升，該種藥品的產(chǎn)量增加。在保持總體利潤不變的前提下，廠商在此區(qū)間內(nèi)增加產(chǎn)量必然會使成本降低，規(guī)模經(jīng)濟(jì)發(fā)揮效用，企業(yè)從生產(chǎn)環(huán)節(jié)降低成本，從而可以提供更低價格。

其次，帶量采購簡化了藥品的流通環(huán)節(jié)，進(jìn)一步減少了藥品企業(yè)的交易成本。以往的藥品由生產(chǎn)出廠到上市流通會經(jīng)歷多級公司，到達(dá)患者手中可能經(jīng)歷過六七個環(huán)節(jié)的加價。此次帶量采購直接與藥品生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行招標(biāo)談判，在縮減了中間商的同時減少了流通環(huán)節(jié)的灰色利益。帶量采購的周期一般為一年，確保了企業(yè)短期內(nèi)的藥品生產(chǎn)量，企業(yè)不用因?yàn)榧径蠕N售量再與醫(yī)院、醫(yī)生進(jìn)行過多接觸，“吃回扣”與醫(yī)藥代表等交易成本也因此減少。藥品企業(yè)為了能夠中標(biāo)成功，占領(lǐng)較大份額的市場，可以把更多節(jié)省下來的交易成本讓渡給政府和人民，進(jìn)一步降低藥品價格。

最后，科技是第一生產(chǎn)力，“4+7帶量采購”在運(yùn)行過程中不僅考慮到需求量對藥品價格的影響，同時也注重藥品研發(fā)技術(shù)對于降低價格的重要作用，大力推動仿制藥的替代使用。我國以往藥品采購的藥物多為原研藥，核心技術(shù)掌握在外國制藥企業(yè)手中，研發(fā)成本和專利等使藥品價格居高不下。電影《我不是藥神》中白血病患者的救命藥—格列寧，其科研成本高致使售價高昂，患者不得已開始依靠印度仿制藥。仿制藥是原研藥的一種仿制品，兩者在劑量、活性成分、安全性和效力、適應(yīng)癥等方面相同，但售價相對低廉。此次藥品帶量采購中，仿制藥經(jīng)過全國質(zhì)量一致性評價后可以獲得招標(biāo)采購資格。我國現(xiàn)行的藥品帶量采購的招標(biāo)名單中，仿制藥中標(biāo)占比居高，大幅降低了我國藥品采購的價格。

自2018年開始正式實(shí)施“4+7帶量采購”試點(diǎn)以來，中標(biāo)藥品價格大幅下降，11個城市的藥品集中采購和使用試點(diǎn)效果比較顯著。據(jù)國家醫(yī)保局2019年11月數(shù)據(jù)顯示，中標(biāo)藥品比原先平均降價52%，個別重大疾病用藥降價90%以上。但現(xiàn)有“4+7帶量采購”試點(diǎn)還存在一些問題，需加以重視和解決。

三、現(xiàn)行帶量招標(biāo)采購可能存在的問題

（一）產(chǎn)量過大引發(fā)規(guī)模不經(jīng)濟(jì)?！?+7帶量采購”在“以量換價”的基礎(chǔ)上可以使藥品價格降低，但卻忽略了產(chǎn)量過大會使邊際成本不降反增，進(jìn)一步引發(fā)企業(yè)的規(guī)模不經(jīng)濟(jì)。由藥品企業(yè)的長期生產(chǎn)成本曲線我們可以得知，企業(yè)在產(chǎn)量處于邊際成本最低點(diǎn)時，各項(xiàng)成本也屬于遞減趨勢。但當(dāng)企業(yè)的產(chǎn)量無限擴(kuò)大，超過各項(xiàng)成本曲線的最低點(diǎn)時，所有的成本都會遞增，企業(yè)的生產(chǎn)成本提升。因此，在進(jìn)一步實(shí)行帶量采購時，需要注意在一定區(qū)間內(nèi)需求量的增加會使藥品價格降低，不能一味地追求擴(kuò)大需求量和企業(yè)談判低價格。

（二）中標(biāo)企業(yè)擠占藥品市場份額。大型企業(yè)生產(chǎn)規(guī)模大、資金鏈完善、風(fēng)險(xiǎn)抵御能力強(qiáng)，在帶量招標(biāo)采購中優(yōu)勢明顯，可以進(jìn)一步搶占市場份額，此舉會使得眾多中小企業(yè)發(fā)展前景薄弱，逐漸被吞并或退出市場。從長遠(yuǎn)發(fā)展的角度看，帶量采購會影響藥品企業(yè)市場格局，行業(yè)發(fā)展在向集約化、規(guī)?；⒄R化發(fā)展的同時，“大產(chǎn)量低價格高技術(shù)”也容易形成企業(yè)寡頭和行業(yè)壟斷，不利于市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。

（三）試點(diǎn)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)代表性不足。現(xiàn)行帶量采購試點(diǎn)工作主要在11個經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)城市展開，經(jīng)濟(jì)實(shí)力雄厚，人口眾多，藥品需求大。需求量整合后它們的藥品市場規(guī)模約占全國藥品市場總規(guī)模的30%，可以形成對企業(yè)更有吸引力的生產(chǎn)量，價格談判具有優(yōu)勢。但從全面降低藥品價格，向其他省份推廣的角度來看，不發(fā)達(dá)地區(qū)由于人民的經(jīng)濟(jì)承受能力低，人口數(shù)量少，可能達(dá)不到藥品生產(chǎn)企業(yè)最低報(bào)價所要求的需求量。部分省市實(shí)現(xiàn)不了“以量換價”，藥品價格相差過大會引發(fā)人民的不滿，藥品和人員的流動會進(jìn)一步加大，不利于社會的穩(wěn)定和政府的管理。所以，現(xiàn)行的藥品集中采購試點(diǎn)地區(qū)不夠有代表性，談判獲得的價格會給其他地區(qū)患者帶來低價的心理預(yù)期。

四、對策建議

從降低藥品價格的角度出發(fā)，應(yīng)堅(jiān)持“以量換價”基礎(chǔ)上的“4+7帶量采購”工作。在有關(guān)理論指引下解決現(xiàn)有問題，進(jìn)一步完善、推廣帶量采購制度在全國實(shí)行。

（一）擴(kuò)大帶量采購試點(diǎn)范圍，整合需求量達(dá)到互補(bǔ)。在邊際成本遞減規(guī)律的指引下我們知道：隨著藥品需求量的增大企業(yè)生產(chǎn)成本并不會一直降低，合理的藥品降價有一定的區(qū)間，產(chǎn)量不是越大越好。所以從經(jīng)濟(jì)運(yùn)行和公平性角度出發(fā)，國家可以整合相鄰地區(qū)的藥品需求量，使需求量大的地區(qū)和需求相對小的地區(qū)結(jié)成采購聯(lián)盟，達(dá)到每種招標(biāo)藥品企業(yè)最低價格所需要的數(shù)量。在保證藥品企業(yè)利潤的前提下，降低價格，縮小城市間的差距。

（二）建立動態(tài)價格調(diào)整機(jī)制，加大企業(yè)的政策優(yōu)惠。定量采購的周期是一年，在這一階段內(nèi)，中標(biāo)企業(yè)在藥品生產(chǎn)中可能會經(jīng)歷許多突發(fā)事件，如原材料價格上漲或疫情突發(fā)導(dǎo)致的成本上升。在原有中標(biāo)價格基礎(chǔ)上銷售可能會導(dǎo)致企業(yè)虧損，引發(fā)企業(yè)棄標(biāo)或供給量中斷。因此，政府在招標(biāo)過程中，應(yīng)對藥品市場價格進(jìn)行全面預(yù)估和計(jì)算，在中標(biāo)企業(yè)生產(chǎn)受到波動時，給予適當(dāng)補(bǔ)貼或政策優(yōu)惠來盡可能調(diào)整價格偏差。此外，應(yīng)該加大對國內(nèi)藥品企業(yè)研發(fā)技術(shù)的支持，重視規(guī)模經(jīng)濟(jì)理論中技術(shù)對于降低成本的重要作用。

（三）出臺文件明確落實(shí)分工，建立規(guī)范統(tǒng)一的采購流程。國家應(yīng)該明確有關(guān)醫(yī)藥衛(wèi)生部門的職責(zé)，尤其是各省份地區(qū)職責(zé)存在交叉或不明確的應(yīng)該適量精簡，建立統(tǒng)一的采購流程，方便各省份跨區(qū)域聯(lián)合采購時的部門對接，減少行政成本。此外部門職責(zé)清晰、流程統(tǒng)一有利于群眾監(jiān)督，減少中標(biāo)后“二次議價”或“灰色交易”的出現(xiàn)。從政策上保障區(qū)域聯(lián)合采購的權(quán)益，加大實(shí)施的可行性。

五、結(jié)語

從目前新聞媒體、政府官方公布的數(shù)據(jù)來看，現(xiàn)行的藥品集中采購試點(diǎn)切實(shí)降低了我國大部分藥品的價格，擴(kuò)大了藥品目錄中的藥品種類，降低了患者的負(fù)擔(dān)。我國應(yīng)繼續(xù)圍繞藥品采購、供應(yīng)、質(zhì)量等重點(diǎn)環(huán)節(jié)推進(jìn)藥品領(lǐng)域改革。在全國范圍內(nèi)嘗試逐步有序地推進(jìn)“4+7”采購模式，在滿足人民醫(yī)療需求的前提下降低相應(yīng)支出。在適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律的前提下，優(yōu)化藥品采購，推動構(gòu)建全國統(tǒng)一開放的藥品生產(chǎn)流通新格局。