何 波,諶業(yè)俊,王 平

(1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,天津 300193;2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心,天津 300193;3.天津中醫(yī)藥大學,天津 301617;4.四川省德陽市中西醫(yī)結合醫(yī)院,四川 德陽 618000)

膝骨關節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是高發(fā)于中老年人的慢性退行性骨關節(jié)病,中國健康與養(yǎng)老追蹤調查數據顯示,我國癥狀性KOA的發(fā)病率高達8.1%[1-2]。KOA成為老年人勞動喪失乃至日常生活能力喪失的重要原因之一,同時KOA還會導致患者焦慮、抑郁、社交障礙等,嚴重影響患者的日常生活、社會功能及生活質量,給家庭和社會醫(yī)療帶來了巨大的經濟壓力和負擔。目前,該病的保守治療主要包括物理療法、非甾體抗炎藥、關節(jié)腔內注射類固醇和透明質酸等,保守治療對大部分早中期KOA患者有效,但存在治療周期長、患者依從性差等缺點,且長期口服會引起胃潰瘍、胃出血等并發(fā)癥。保膝手術和全膝置換術主要應用于中晚期KOA患者,且費用較高,創(chuàng)傷較大,術后并發(fā)癥多[3]。隨著醫(yī)療技術的不斷進步和人們健康意識的提高,早期KOA的診斷不斷升高[4],因此,臨床需要不斷尋求創(chuàng)傷小、療效可靠的早中期KOA患者的治療方法。

超聲引導射頻針刺術是在中醫(yī)經筋理論和中醫(yī)骨傷學“筋柔骨正”理念的指導下,采用經筋整體辨證,依據《靈樞·刺節(jié)真邪論》中“一經上實下虛而不通者,此必有橫絡盛加于大經,令之不通,視而瀉之,此所謂解結”和《靈樞·經筋》中經筋病治療的基本原則“治在燔針劫刺,以知為數,以痛為腧”,結合現代科技,將針刺、射頻熱凝和脈沖射頻融合為一體,并在超聲可視引導下將射頻針精準刺入髖、膝、踝周圍的經筋病灶點,先后進行脈沖射頻和射頻熱凝治療。脈沖射頻可抑制突觸的痛覺傳導,射頻產生的熱量可阻滯神經纖維的傳導功能。本研究采用經筋整體辨證超聲引導射頻針刺治療早中期KOA,取得滿意的臨床效果,現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年7月至2020年7月德陽市中西醫(yī)結合醫(yī)院康復科收治的單膝早中期KOA患者60例,按照隨機數字表法分為電針組和射頻組,每組30例。電針組男9例,女21例;平均年齡(59.7±12.4)歲;病程中位數[11.5(2.0,51.0)]個月;X線(Kellgreg-Lawrence)分級[5]:0～Ⅰ級9例,Ⅱ～Ⅲ級21例。射頻組男6例,女24例;平均年齡(63.5±10.4)歲;病程中位數[11.5(2.7,51.0)]個月;X線分級:0～Ⅰ級7例,Ⅱ～Ⅲ級23例。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準 參考2018版《骨關節(jié)炎診療指南》[6]制定。①近1個月內反復的膝關節(jié)疼痛。②X線片(站立位或負重位)示關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和/或囊性變、關節(jié)邊緣骨贅形成。③年齡≥50歲。④晨僵≤30 min。⑤活動時有骨摩擦音(感)。滿足診斷標準①,以及②③④⑤中的任意2條,即可診斷為膝骨關節(jié)炎。X線分級標準[5]:Ⅰ級為關節(jié)間隙可疑變窄,可能有骨贅;Ⅱ級為有明顯骨贅,關節(jié)間隙可疑變窄;Ⅲ級為關節(jié)間隙明顯變窄,中等量骨贅,有硬化改變;Ⅳ級為關節(jié)間隙明顯變窄,嚴重硬化改變及明顯畸形,大量骨贅。參考X線片表現,Ⅰ級屬于早期病變,Ⅱ級和Ⅲ級屬于中期病變,Ⅳ級屬于晚期病變。

1.3 納入標準 臨床分期屬于單側早、中期的KOA患者;年齡40～80歲;患者自愿參與并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 關節(jié)腔內有明顯積液或關節(jié)內有游離體者;膝周或全身存在感染者;有風濕性與類風濕關節(jié)炎、色素絨毛結節(jié)性滑膜炎、關節(jié)內腫瘤等其他膝關節(jié)疼痛性病變者;嚴重內臟性疾病發(fā)作期者;試驗前3周內采用免疫抑制劑、腎上腺皮質激素治療者;既往有鹽酸利多卡因過敏史者;X線診斷分級為Ⅳ級的晚期KOA患者;體內有起搏器者;雙側KOA患者。

1.5 脫落和剔除標準 退出試驗者;不按研究方案接受治療者。

2 治療方法

兩組患者均給予推拿手法和中藥溻漬治療,由經過統一培訓且考核合格的同一組治療師完成,同時指導患者進行股四頭肌等張收縮訓練、抗阻訓練等。

2.1 射頻組 給予超聲引導射頻針刺治療。①取穴:參照《中國經筋學》[7]及《經筋理論臨床疼痛診療學》[8],檢查足三陽經筋及足三陰經筋的經筋病灶點,以膝周、髖周、踝周的順序進行壓痛檢查。醫(yī)者左手拇指輕輕放在待點壓部位的一側以扶持或固定部位,然后用右手拇指的指腹點壓、推擠、循按、提尋,一般壓痛為“＋”,明顯壓痛為“＋＋”,受檢者皺眉呼痛為“＋＋＋”,受檢者疼痛拒按為“＋＋＋＋”,通過拇指指腹可循經觸摸到經筋病灶點陽性反應的實質物質,不同部位其形態(tài)、大小、硬度不盡相同。選取壓痛為“＋＋＋”和“＋＋＋＋”的結筋病灶點作為射頻針刺治療點。與KOA密切相關的膝周經筋病灶點主要包括膝關次、委陽次、委中次、浮郗次、髕下、髕上、鶴頂次、脛骨結節(jié)、髎膝間、血海次等,髖周主要有健胯次、維道次、髀關下、五樞次、陰廉次、中空次、環(huán)跳次等經筋病灶點,踝周主要有豐隆次、光明次、申脈次、公孫次、解溪次、照海次等經筋病灶點。②操作方法:選取的結筋病灶點以膝周、髖周、踝周的順序進行治療,根據不同部位的經筋病灶點選擇其適宜的體位。在本院高年資超聲科醫(yī)師指導下采用彩色超聲診斷系統(Navix,深圳華聲醫(yī)療技術服務有限公司,粵食藥監(jiān)械生產許20122302號)高頻線陣探頭,選擇肌骨模式,打開中位線,使經筋病灶點體表定位點位于中位線上,觀察超聲圖像,經筋病灶點在超聲下常表現為肌束膜回聲增強、肌束膜增厚、滑膜增厚、滑囊積液、韌帶和肌腱回聲信號改變等異常[9-11],見圖1(第135頁,下同)。針刺靶點參照《中國經筋學》經筋病灶點解剖位置及經筋病灶點超聲下異常信號改變的位置確定[7],超聲動態(tài)觀察下設計針刺路徑、確定皮膚進針點,進針點一般在經筋病灶點體表定位點旁開2～4 cm處,進針點既要避免射頻穿刺針在穿刺路徑上損傷重要的血管和神經,又要便于超聲引導操作。常規(guī)消毒、鋪巾,取適量0.5%利多卡因(山東華魯制藥有限公司,國藥準字H37022147)局部麻醉,取20 G(頭端裸露5 mm、長100 mm)射頻針(西安滅菌消毒設備制造公司)在超聲引導下平面內進針,抵達確定的針刺靶點后,射頻電極針一端連接射頻控溫熱凝儀(XJ-03,西安滅菌消毒設備制造公司),先后給予電流頻率50 Hz、電壓1.0～1.5 V的感覺刺激及電流頻率2 Hz、電壓1.0～1.5 V的運動刺激,在不引起肌肉抽動和感覺異常的情況下,認定射頻穿刺針裸露端不靠近神經。先施行脈沖射頻治療,溫度42℃,脈寬20 m,頻率2 Hz,持續(xù)時間120 s,然后實施射頻熱凝治療,溫度50℃,持續(xù)時間50 s[12],見圖2。若射頻穿刺針尖位于關節(jié)腔內,則只實施脈沖射頻治療。脈沖射頻治療中,若脈沖電誘發(fā)患者不能忍受的劇烈疼痛,則小幅度調整針尖的位置,以患者可耐受為度,且在射頻熱凝之前需再次行感覺和運動刺激,確保穿刺針不靠近神經。治療結束后,依次拔出射頻電極針和射頻穿刺針,按壓止血3 min,針眼無出血后予無菌敷貼覆蓋。囑患者治療部位72 h內禁止污染,避免感染,依據需治療的經筋病灶點總數,每次治療4～8個點(可找到8個及以上治療點,若無,則取所找到的治療點分2次治療即可)。每周治療1次,共治療2周,均由同一組手術醫(yī)生完成。

圖1 經筋病灶點(左膝關次、左健胯次)的二維聲像圖

圖2 經筋病灶點(左膝關次、左健胯次)射頻時的二維聲像圖

2.2 電針組 給予常規(guī)電針治療。①取穴:參考《中西醫(yī)結合骨傷科學》中膝骨關節(jié)病針灸處方[13],并結合本科室治療KOA經驗用穴,以局部阿是穴為主,選取患側梁丘、血海、內膝眼、外膝眼、陽陵泉、足三里、委中等。②操作方法:常規(guī)手法針刺得氣后,取3組針灸針(2根為一組)連通電子針療儀[SDZ-Ⅱ型,蘇州醫(yī)療用品廠有限公司,注冊證號蘇食藥監(jiān)械(準)字2013第2270611號],設定為連續(xù)波,調節(jié)電流強度至患者可耐受同時有舒適感,治療時間20 min。每日治療1次,每周連續(xù)治療6次,治療2周,均由同一組針灸醫(yī)生完成。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①視覺模擬評分法(VAS)評分:指導患者根據其在平路上行走時的疼痛感覺在VAS評分尺上標出分值,0分表示無痛,10分代表難以忍受的劇痛。②8英尺行走試驗:選取無障礙場所,貼上兩段間距為8英尺(約合2.44 m)、長度為50 cm的警示磨砂地板膠帶,膠帶設為起止線,要求患者按平時速度從起點膠帶走到止點膠帶,用秒表記錄所需時間,測量2次,取較快一次作為結果進行分析,時間單位為“s”。③5次坐立試驗:選取高度為45 cm的無扶手椅子,患者端坐位雙手交叉抱于胸前,以最快的速度連續(xù)完成5次從端坐位到直立位的動作,并記錄從最初端坐動作到第5次直立位的時間,每個患者測試1次,時間單位為“s”,所有患者均用同一把椅子。④膝周軟組織張力:采用軟組織張力測試儀(JZL-Ⅲ型,天津明通世紀科技有限公司)測定,在髕上中軸5 cm處,張力儀垂直于皮膚表面,在均勻的加速度下測出力-位移曲線圖,使用分析軟件計算0.5 kg壓力時的軟組織位移數值[(L(0.5 kg)位移)]。位移數值越大提示軟組織張力越小。⑤不良反應發(fā)生情況:觀察記錄治療期間患者出現的暈針、疼痛加重、藥物過敏、血腫等不良反應。

3.2 療效評定標準 參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》制定,治療后1個月評定。臨床治愈:主要癥狀消失,功能活動恢復正常;好轉:疼痛、腫脹等癥狀減輕,功能活動好轉;無效:疼痛、腫脹等癥狀無變化,功能活動無改善[14]?？傆行剩?臨床治愈例數＋好轉例數)/總例數×100%。

3.3 統計學方法 采用IBM SPSS Statistcs 23統計軟件分析數據。符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗;不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(下四分位數,上四分位數)[M(P25,P75)]表示,采用非參數檢驗;計數資料以例(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

3.4 結果

(1)VAS評分比較 治療前,兩組患者VAS評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后及治療后1個月,兩組患者VAS評分低于治療前,且射頻組低于同期電針組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組單膝早中期膝骨關節(jié)炎患者各時間點視覺模擬評分法評分比較[分,M(P 25,P 75)]

(2)8英尺行走試驗時間比較 治療前,兩組患者8英尺行走試驗時間比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后及治療后1個月,兩組患者8英尺行走試驗時間短于治療前,且射頻組短于同期電針組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組單膝早中期膝骨關節(jié)炎患者各時間點8英尺行走試驗時間比較(s,±s)

表2 兩組單膝早中期膝骨關節(jié)炎患者各時間點8英尺行走試驗時間比較(s,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與電針組同期比較,▲P＜0.05。

組別 例數 治療前時間 治療后時間 治療后1個月時間射頻組 30 2.98±0.34 2.26±0.15△▲ 2.23±0.15△▲電針組 30 2.94±0.15 2.32±0.13△ 2.35±0.12△

(3)5次坐立試驗時間比較 治療前,兩組患者5次坐立試驗時間比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后及治療后1個月,兩組患者5次坐立試驗時間短于治療前,且射頻組短于電針組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組單膝早中期膝骨關節(jié)炎患者各時間點5次坐立試驗時間比較(s,±s)

表3 兩組單膝早中期膝骨關節(jié)炎患者各時間點5次坐立試驗時間比較(s,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與電針組同期比較,▲P＜0.05。

組別 例數 治療前時間 治療后時間 治療后1個月時間射頻組 30 15.20±3.5012.31±2.06△▲ 12.17±1.33△▲電針組 30 15.16±3.5313.50±2.36△ 13.34±1.86△

(4)L(0.5 kg)位移比較 治療前,兩組患者L(0.5 kg)位移比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后及治療后1個月,兩組患者L(0.5 kg)位移多于治療前,且射頻組多于同期電針組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組單膝早中期膝骨關節(jié)炎患者各時間點0.5 kg壓力時的軟組織位移值比較(mm,±s)

表4 兩組單膝早中期膝骨關節(jié)炎患者各時間點0.5 kg壓力時的軟組織位移值比較(mm,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與電針組同期比較,▲P＜0.05。

組別 例數 治療前位移 治療后位移 治療后1個月位移射頻組 30 5.41±0.78 6.53±0.84△▲ 6.35±0.82△▲電針組 30 5.35±0.87 5.93±1.09△ 5.84±0.94△

(5)臨床療效比較 治療后1個月,射頻組總有效率為93.3%(28/30),高于電針組的83.3%(25/30),差異有統計學意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組單膝早中期膝骨關節(jié)炎患者治療后1個月臨床療效比較

(6)不良反應發(fā)生情況比較 電針組未出現明顯不良反應,射頻組有12例患者出現治療部位不同程度脹痛,經休息后第2日癥狀明顯緩解或消失,可能為射頻針刺術后針感太強所致。

4 討論

現代醫(yī)學認為,KOA的病程是肌骨失衡,整個關節(jié)平衡狀態(tài)被打破,功能失調及失調后自我修復的動態(tài)進程,為肌肉、韌帶、滑膜、軟骨、軟骨下骨等多因素病理改變共同作用的結果[15-16]。KOA屬于中醫(yī)“筋痹”“骨痹”范疇,中醫(yī)認為其病變規(guī)律為先筋后骨,經筋病變貫穿于KOA整個發(fā)病進程[17]。經筋理論認為,力通過經筋作用于骨,下肢經筋病變必然導致下肢生物力學的改變,日積月累會導致膝關節(jié)病變,而膝關節(jié)長期病變亦會加劇膝關節(jié)的下肢力線改變,使髖、膝、踝周的經筋產生代償,出現經筋病灶點,進而加重膝關節(jié)的癥狀,形成惡性循環(huán)[18]。肌筋膜鏈理論認為,肌筋膜鏈任何一處持久拉力都可能導致整體結構的失衡[19]。上述觀點和理論為KOA的診治提供了新思路,本研究在經筋理論指導下采用射頻針刺治療KOA時,兼顧膝關節(jié)局部和下肢髖、膝、踝整體,以期通過調節(jié)下肢生物力學平衡,達到緩解患者疼痛,改善膝關節(jié)功能,提高生活能力的目的。

電針是中醫(yī)治療KOA的重要方法,剛嘉鴻等[20]研究證實,電針治療早中期KOA療效優(yōu)于美洛昔康,電針可緩解膝周軟組織痙攣,降低膝周肌肉張力。王會麗等[21]認為,電針可緩解肌肉痙攣,促進局部代謝和血液循環(huán),從而有利于局部致痛物質的吸收。電針是本科室治療KOA常用且成熟的手段,為了評價經筋整體辨證下超聲引導射頻針刺治療早中期KOA的療效,本研究選用了電針治療作為對照。

研究證實,脈沖射頻產生的高電場可降低傳導痛覺的C纖維的興奮性,可抑制突觸的痛覺傳導功能和與KOA疼痛密切相關的腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素(IL)-1β、IL-6β等促炎細胞因子的生成[22]。射頻熱凝治療可破壞傳導痛覺的神經纖維、抑制興奮性纖維和突觸傳遞、抑制局部炎癥細胞,從而促進骨骼肌損傷的修復愈合[23]。高頻超聲具有無創(chuàng)、分辨率高、實時動態(tài)、重復性好等優(yōu)點,目前已經廣泛應用于肌肉骨骼系統疾病的診斷和治療[24]。本研究中高頻超聲聲像可實現經筋病灶點的精準定位和定性,且超聲可視引導下對經筋病灶點的精準針刺,可實現經筋病“針至病所”的治療原則[25]。

本研究結果顯示,兩組患者治療后、治療后1個月的VAS評分、8英尺行走試驗時間、5次坐立試驗時間明顯低于治療前,射頻組明顯低于同期電針組,治療后1個月射頻組總有效率高于電針組。研究表明,軟組織張力升高是引起疼痛的重要原因,肌肉痙攣可造成局部張力升高,牽拉血管和末梢神經引起疼痛[26]。本研究結果顯示,射頻針刺和電針均能降低膝周軟組織張力,治療后、治療后1個月射頻組膝周張力明顯小于電針組。

本研究證實,經筋整體辨證下超聲引導射頻針刺治療早中期KOA療效優(yōu)于電針,但射頻治療后可能出現治療部位脹痛不適的癥狀,治療前需向患者說明。本研究尚有許多不足之處,如樣本量不大,缺乏治療后1年以上的遠期療效觀察,后續(xù)研究將進一步完善。射頻針刺屬于微創(chuàng)治療,具有損傷較小、禁忌證少、安全精準、可多次治療、臨床療效可靠等優(yōu)點,但是需要投入昂貴的彩色超聲診斷系統和射頻溫控熱凝儀,且手術醫(yī)生需要接受肌骨超聲和射頻治療的專業(yè)培訓,這些因素在一定程度上限制了該技術在基層醫(yī)療機構廣泛推廣應用。