許沂鵬，姚一博，王琛

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院肛腸科 上海 200032

肛瘺是臨床常見的結(jié)直腸肛門良性疾病，其中瘺管累及30%以上外括約肌的經(jīng)括約肌肛瘺、括約肌上肛瘺和括約肌外肛瘺、馬蹄形肛瘺，與炎性腸病、放射治療、惡性疾病、伴有肛門失禁和慢性腹瀉有關(guān)的肛瘺，以及女性前側(cè)肛瘺均為復(fù)雜性肛瘺[1]。手術(shù)是目前治療肛瘺最有效的方法。由于復(fù)雜性肛瘺病灶走行復(fù)雜、位置隱匿且累及較多括約肌，手術(shù)不當(dāng)將影響肛門功能且容易復(fù)發(fā)，是公認(rèn)的疑難疾病[2]。術(shù)后由于管壁上皮殘留、組織纖維瘢痕增生和深部腔隙引流不暢，致瘺管不愈或假性愈合導(dǎo)致復(fù)發(fā)[3-4]。復(fù)發(fā)的肛瘺因局部解剖結(jié)構(gòu)紊亂、瘢痕增生明顯且多伴肛門功能減退，再次手術(shù)難度增加。復(fù)發(fā)性肛瘺治療成功與否主要取決于兩個(gè)方面：一是術(shù)前明確診斷及病灶形態(tài)；二是術(shù)中對(duì)內(nèi)口及深部瘺管的有效處理。本文根據(jù)本中心治療經(jīng)驗(yàn)結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究文獻(xiàn)，對(duì)復(fù)發(fā)性肛瘺的治療方法和理念做一述評(píng)，以期為臨床提供參考。

1 全面評(píng)估，明確診斷

1.1 明確發(fā)病原因

肛瘺可以分為腺源性和非腺源性，后者病因多為炎性腸病、結(jié)核、外傷、免疫系統(tǒng)疾病、腫瘤等。實(shí)驗(yàn)室檢查有助于明確病因，根據(jù)血常規(guī)、CRP可以了解有無急性感染；血沉、T-SPOT、PPD等有助于鑒別炎性腸病和結(jié)核；腫瘤特異性指標(biāo)和免疫炎性因子也有助于鑒別診斷。對(duì)于排糞次數(shù)較多或近期體重明顯改變的患者尤其要重視內(nèi)鏡檢查，一些非典型的炎性腸病還需要聯(lián)合膠囊內(nèi)鏡才能確診[5]。而局部組織病理檢查有助于排除惡變，抗酸染色對(duì)于結(jié)核診斷具有特異性[6]。

1.2 明確瘺管特征

大部分肛瘺內(nèi)、外口及瘺管可以通過仔細(xì)的局部檢查和麻醉下探查明確，但是復(fù)發(fā)性肛瘺往往會(huì)有一個(gè)以上內(nèi)口，瘺管深部呈蹄鐵狀或深部有隱匿感染腔隙，因此術(shù)前全面的影像學(xué)評(píng)估非常重要[7]。隨著診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)肛門3D腔內(nèi)超聲、增強(qiáng)MRI等能比較客觀全面地反映瘺管結(jié)構(gòu)形態(tài)特征，能顯示肛周深部間隙（括約肌間后深間隙、直腸后深間隙、肛提肌下）的病灶[8]，見圖1。復(fù)發(fā)性肛瘺患者的影像學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)肛管括約肌間后深間隙病灶和肛管后深間隙病灶，二者是高位經(jīng)括約肌型肛瘺或括約肌上型肛瘺、全馬蹄形肛瘺及肛提肌上肛瘺中的主要病因，只有結(jié)合不同解剖體位綜合評(píng)估瘺管的整體特點(diǎn)，才能保證在術(shù)中不遺留殘腔病灶[9-10]。近年來基于MRI影像進(jìn)行三維（3D）成像和重建，能很好地反映肛瘺主管道、分支和伴隨腔隙與內(nèi)、外括約肌、肛提肌的關(guān)系，通過3D影像和3D打印模型，為影像科醫(yī)師、肛腸外科醫(yī)師以及患者提供了更為客觀全面的評(píng)估方法[11]，見圖2、圖3。

2 瘺管內(nèi)口處理

正確處理內(nèi)口，可以徹底清除原發(fā)病灶、截?cái)嘣俅胃腥镜耐緩?，有效降低?fù)發(fā)的概率。復(fù)發(fā)性肛瘺前期手術(shù)一般已處理了內(nèi)口，但再次手術(shù)時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)內(nèi)口仍然存在，或因醫(yī)源性損傷而致存在多個(gè)內(nèi)口，此時(shí)需結(jié)合內(nèi)口的位置、大小以及周圍組織條件采用不同的治療方法，盡量減少對(duì)括約肌的損傷。

圖1 復(fù)雜性肛瘺（黃色箭頭）MRI圖像

圖2 復(fù)雜性肛瘺CT3D成像

圖3 復(fù)雜性肛瘺MRI3D成像（圖片引用自參考文獻(xiàn)[11]）

2.1 內(nèi)口閉合

內(nèi)口較小，周圍組織健康，血供良好的復(fù)發(fā)性肛瘺，可直接閉合內(nèi)口而無需切開括約肌，一般對(duì)肛門功能沒有明顯影響。

2.1.1 直接縫合 縫合作為處理內(nèi)口的傳統(tǒng)手段，是一種比較成熟的技術(shù)。臨床對(duì)于一些較小的內(nèi)口可將內(nèi)口和周圍炎性組織切除后采用可吸收線直接縫合，包括間斷縫合、“8”字縫合等[12]，見圖4。單純內(nèi)口縫合不會(huì)給患者帶來痛苦，術(shù)后通過適當(dāng)控便，可防止縫合處感染[13]。

圖4 內(nèi)口直接縫合

2.1.2 器械閉合 有學(xué)者應(yīng)用環(huán)狀吻合器治療高位肛瘺患者17例，術(shù)后隨訪時(shí)間1～3.5年，無1例復(fù)發(fā)[14]。還有采用吻合器（弧形閉合器或直線切割閉合器）處理復(fù)雜性肛瘺內(nèi)口的報(bào)道。但吻合器往往在低位單純性肛瘺中發(fā)揮更大的作用[15]，在復(fù)雜性肛瘺中仍需要聯(lián)合其他術(shù)式治療。2015年Gautier等[16]首次報(bào)道采用記憶金屬夾閉內(nèi)口，待內(nèi)口愈合后再拆除，而瘺管管腔采取曠置引流，該方法后續(xù)報(bào)道有效率為60%～80%[17-18]，患者舒適度差，且金屬架容易脫落、繼發(fā)感染。幾種器械閉合內(nèi)口方法見圖5。

圖5 器械閉合內(nèi)口（圖A、圖B引用自KARL STORZ；圖C引用自參考文獻(xiàn)[16]）

2.1.3 推移瓣技術(shù) Elting在1912首次報(bào)道推移瓣技術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺[19]，后續(xù)有研究證實(shí)采用該方法治療高位復(fù)雜性肛瘺有效率達(dá)93%，且無肛門失禁[20]。推移瓣技術(shù)發(fā)展至今可分為經(jīng)肛直腸黏膜推移瓣和肛管皮膚推移瓣兩類，見圖6。術(shù)中根據(jù)患者直腸黏膜松弛程度進(jìn)行選擇。取患者自體健康組織覆蓋內(nèi)口，加強(qiáng)閉合效果。術(shù)中操作必須細(xì)致，確保推移瓣有良好的血供、無張力的吻合是手術(shù)的關(guān)鍵。肛周皮瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合肛瘺切除術(shù)可縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間、減輕患者疼痛，安全性高[21]。有研究報(bào)道此方法的遠(yuǎn)期療效，中位隨訪20個(gè)月后，有24%復(fù)發(fā)，50%的病例瘺管延遲愈合一個(gè)月以上，全部病例無肛門失禁[22]。推移瓣技術(shù)操作難度較大、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)、對(duì)組織游離要求高，若張力太大易裂開，導(dǎo)致縫合處感染引起術(shù)后并發(fā)癥，造成更大的內(nèi)口創(chuàng)傷。

2.2 內(nèi)口切開

通常認(rèn)為切開內(nèi)口（尤其位置較高的內(nèi)口）會(huì)影響肛門功能，導(dǎo)致術(shù)后控便能力降低。但是，對(duì)于復(fù)發(fā)性肛瘺患者，由于既往手術(shù)已破壞正常解剖結(jié)構(gòu)且瘢痕增生明顯，若肛瘺內(nèi)口較大且基底部呈空腔狀態(tài)，周圍組織血供較差，切開內(nèi)口能更徹底有效地引流從而促進(jìn)愈合。

2.2.1 直接切開 復(fù)發(fā)性肛瘺再次手術(shù)時(shí)如發(fā)現(xiàn)明顯內(nèi)口，可將其切開，見圖7。一般從內(nèi)口向肛緣方向切開至內(nèi)外括約肌間溝處，切開深度為黏膜、黏膜下層和內(nèi)括約肌，徹底搔刮清除基底部肉芽和壞死組織，開放創(chuàng)面，必要時(shí)可延長(zhǎng)切口，有利于充分引流[23-24]。筆者團(tuán)隊(duì)對(duì)經(jīng)過二次以上手術(shù)的復(fù)發(fā)性肛瘺患者，通過切開內(nèi)口開放括約肌間后深間隙，可徹底清除感染病灶，結(jié)合創(chuàng)緣兩側(cè)袋狀縫合可以縮小創(chuàng)面，加快愈合，愈合后未對(duì)患者肛門功能造成明顯影響，經(jīng)長(zhǎng)期隨訪患者控便功能均良好。

圖6 推移瓣閉合內(nèi)口

2.2.2 切割掛線 掛線療法作為中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法，古已有之。對(duì)于高位復(fù)雜性肛瘺或復(fù)發(fā)性肛瘺，如果內(nèi)口位置較高，累及組織較多，且組織纖維化瘢痕不明顯時(shí)可以采用掛線法，見圖8。該方法利用彈性材料緩慢切開部分括約肌，盡量減少一次快速切斷括約肌造成的損傷[25]。研究表明掛線可以保證引流效果但治療周期較長(zhǎng)[26]，治療周期長(zhǎng)短與切割括約肌的量有關(guān)，一般需要7～14天，且患者不適感較明顯，可應(yīng)用于多次手術(shù)后局部瘢痕明顯的患者，切斷括約肌后可囑患者多行提肛鍛煉。

圖7 內(nèi)口切開

圖8 內(nèi)口掛線

3 深部瘺管及腔隙處理

臨床上部分復(fù)發(fā)性肛瘺的內(nèi)口已完全愈合，但是由于存在深部瘺管腔隙，或局部上皮殘留而導(dǎo)致肛瘺反復(fù)發(fā)作。因此，有效處理深部瘺管和腔隙對(duì)徹底治愈肛瘺尤為重要。

3.1 破壞瘺管壁組織

3.1.1 搔刮清創(chuàng) 搔刮清創(chuàng)一般用于創(chuàng)面肉芽高突或壞死組織較多時(shí)，操作相對(duì)簡(jiǎn)單。復(fù)發(fā)性肛瘺由于深部瘺管或腔隙引流困難，往往會(huì)殘留大量壞死組織或上皮組織，直接切開會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)面過大，故可用刮匙直接搔刮清除壞死、增生肉芽組織，但對(duì)于深部彎曲或隱匿病灶而言，單純搔刮難以保證徹底清創(chuàng)，有時(shí)還會(huì)造成較難處理的深部出血。此外，對(duì)于一些管壁較厚、纖維化或瘢痕明顯的瘺管，單純搔刮往往沒有效果。

3.1.2 瘺管剔除 瘺管剔除即采用不同器械，將瘺管壁徹底剝離剔除的方法，見圖9。復(fù)發(fā)性瘺管中部分患者瘺管長(zhǎng)、管壁粗硬，直接切開或切除會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)面過大，因此可用組織剪、電刀行瘺管剔除。國(guó)內(nèi)已有采用刨削刀進(jìn)行瘺管剔除的研究報(bào)道[27-28]?？稍谥币暬虺?、內(nèi)鏡引導(dǎo)下對(duì)瘺管進(jìn)行刨削，術(shù)中以見到紅潤(rùn)新鮮組織為宜。通過特殊刨削設(shè)備，可以將瘺管整條或分段剔除，這樣無需切開瘺管表面的皮膚和肌肉組織，可更好地保護(hù)肛門功能和形態(tài)，縮短愈合時(shí)間[29-30]。但由于手術(shù)器械的限制，該方法往往適用于較為平直的瘺管，對(duì)于相對(duì)曲折或是走行復(fù)雜的瘺管則未能體現(xiàn)應(yīng)用優(yōu)勢(shì)[31]。此外，刨削術(shù)易損傷周圍組織，一旦出血?jiǎng)t較難控制。

圖9 完整剔除的瘺管，剖開后見瘺管管壁

3.1.3 視頻輔助肛瘺治療術(shù) 2006年由意大利Meinero發(fā)明了視頻輔助肛瘺治療術(shù)（VAAFT），具有直視下操作的特點(diǎn)，不僅可以用于瘺管的探查，還可以進(jìn)行治療[32]，見圖10。經(jīng)肛瘺鏡使用單極電凝可以破壞深部瘺管腔內(nèi)的管壁和上皮組織，聯(lián)合肛瘺刷可以搔刮清除壞死組織，因此術(shù)中無需切開括約肌即可徹底清創(chuàng)。王業(yè)皇等[27]也曾利用關(guān)節(jié)腔鏡作為視頻輔助，同時(shí)配合刨削刀頭切除瘺管，但其操作較為復(fù)雜。VAAFT理論上操作相對(duì)簡(jiǎn)單，但作為一種新技術(shù)，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)且存在一些不足：（1）用于燒灼破壞瘺管內(nèi)壁的單極球頭電凝接觸面有限，導(dǎo)致破壞不徹底，且輸出能量較大時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致組織損傷[33]；（2）肛瘺鏡屬于硬鏡，更適合直行、較長(zhǎng)的瘺管，對(duì)于走行曲折復(fù)雜的瘺管以及深部膿腔，難以到達(dá)病灶[34]。

3.2 促進(jìn)深部腔隙組織填充生長(zhǎng)

部分肛瘺患者雖然正確處理了瘺管和腔隙，但由于淺表皮膚肌肉組織愈合速度快于深部腔隙閉合速度導(dǎo)致假性愈合，引起復(fù)發(fā)。因此，促進(jìn)深部腔隙組織生長(zhǎng)是治療這類復(fù)發(fā)性肛瘺的關(guān)鍵。

圖10 肛瘺鏡探查及電凝破壞管壁

3.2.1 置管負(fù)壓引流術(shù) 早在1997年Eriksson等[35]報(bào)道了負(fù)壓密閉引流技術(shù)（VSD）可促進(jìn)傷口愈合，之后VSD技術(shù)不斷發(fā)展革新，在多種創(chuàng)面的治療中取得了良好的效果。通過密閉負(fù)壓作用，可增加局部血流、抑制細(xì)菌繁殖、促進(jìn)細(xì)胞增殖和肉芽組織生長(zhǎng)[36-38]。對(duì)于深部瘺管腔隙采用手術(shù)治療聯(lián)合負(fù)壓吸引可有利于創(chuàng)腔縮小，促進(jìn)愈合。但是現(xiàn)有的VSD材料并不適合填充到位置深、形態(tài)不規(guī)則的肛瘺管腔。筆者團(tuán)隊(duì)根據(jù)深部腔隙的形狀和大小，采用不同型號(hào)的蕈狀管或“T”管留置并外接負(fù)壓系統(tǒng)[39]，既可保證深部管腔的有效引流，又可促進(jìn)血液循環(huán)、加快肉芽組織生長(zhǎng)，利于創(chuàng)腔恢復(fù)，縮短愈合時(shí)間[40-43]。引流管一般留置5天左右，且在引流管頂部與管腔最深處保持留有1 cm空間，有利于縮小腔隙并可防止組織被吸入引流管而導(dǎo)致疼痛出血[44]，見圖11、圖12。

圖11 MRI 顯示肛提肌水平深部間隙，采用置管引流（紅色箭頭）

圖12 負(fù)壓吸引（采用橡膠導(dǎo)尿管并連接醫(yī)院中心負(fù)壓系統(tǒng)）

3.2.2 激光瘺管消融術(shù) 在20世紀(jì)80年代已有關(guān)于使用激光切割法治療肛瘺的報(bào)道，當(dāng)時(shí)使用的是CO2激光發(fā)射器[45]。2011年Wilhelm等[46]首次報(bào)道了采用360°徑向激光探針治療肛瘺（FiLaC?）的研究，見圖13。該技術(shù)是通過激光探針發(fā)射激光，利用激光產(chǎn)生的光熱效應(yīng)破壞隱窩和瘺管同時(shí)閉合瘺管的一種微創(chuàng)治療技術(shù)，經(jīng)多項(xiàng)臨床研究均證實(shí)該技術(shù)安全、有效[47-49]。FiLaC?探針頭部可以360°發(fā)射激光，破壞瘺管內(nèi)壁后還可以起到縮小閉合空腔的效果，因此對(duì)于存在深部瘺管腔隙尤其復(fù)發(fā)性肛瘺多次手術(shù)后深部組織瘢痕明顯、愈合能力較差的患者，適合采用FiLaC?治療。但是，臨床應(yīng)用中也發(fā)現(xiàn)FiLaC?治療肛瘺起到的閉合作用較有限，并非一期完全閉合，且滲液較多，在術(shù)后7～10天時(shí)外口創(chuàng)面還可能擴(kuò)大[50]。

圖13 激光消融閉合術(shù)

3.2.3 纖維蛋白膠（fibrin glue） 纖維蛋白膠由纖維蛋白原、纖維連接蛋白、XⅢ因子、鈣離子以及凝血酶等[51]組成，通過對(duì)人體自身凝血反應(yīng)的最后過程進(jìn)行模擬而制成的新型外科生物材料。將纖維蛋白膠注入肛瘺管道促進(jìn)愈合最早由Abel報(bào)道[52]，愈合率達(dá)60%。對(duì)于非感染期的深部瘺管及腔隙，可以嘗試局部注入纖維蛋白膠填充，但多項(xiàng)長(zhǎng)期隨訪研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用該方法治療后復(fù)發(fā)率較高，其高昂的價(jià)格也限制了其在臨床上廣泛使用[53-56]。

3.2.4 肛瘺栓（anal fistula plug） 早期肛瘺栓采用豬小腸黏膜下層制作，可填塞于瘺管內(nèi)加速瘺管的修復(fù)，具有安全性和可重復(fù)性，但文獻(xiàn)報(bào)道的治愈率相差較大，范圍在24%～88%。目前臨床上使用較多的肛瘺栓有Surgisis?、Bio-A?和脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)（ADM）等。由于復(fù)發(fā)性肛瘺深部腔隙瘢痕明顯，局部組織血供較差，因此可填塞肛瘺栓促進(jìn)管腔閉合生長(zhǎng)。但是肛瘺栓容易脫出且感染率較高，有限的遠(yuǎn)期隨訪有效率以及治療成本限制了其應(yīng)用[57-59]。

3.2.5 干細(xì)胞療法 目前應(yīng)用于肛瘺治療的干細(xì)胞有間充質(zhì)干細(xì)胞和脂肪源性干細(xì)胞。間充質(zhì)干細(xì)胞是一種具有抗炎和抗增殖作用的多能干細(xì)胞，通過自我更新和多向分化，對(duì)機(jī)體組織進(jìn)行修復(fù)。而脂肪源性干細(xì)胞相比來源于骨髓的造血干細(xì)胞有更短的倍增時(shí)間和更快的增殖速度，具有跨胚層分化的潛能，臨床獲取簡(jiǎn)便、對(duì)人體損傷較小等優(yōu)點(diǎn)[60-61]。對(duì)于長(zhǎng)期不愈、復(fù)發(fā)性和伴有炎性腸病的肛瘺可聯(lián)合干細(xì)胞移植治療。Meta分析研究發(fā)現(xiàn)干細(xì)胞移植能明顯提高復(fù)雜性肛瘺的治愈率，但干細(xì)胞具有某些腫瘤細(xì)胞特性，如癌基因激活、抑癌基因失活等，并且細(xì)胞連續(xù)傳代可導(dǎo)致其再生、分化，因而其安全性需要考慮[62-65]。此外，自體脂肪組織移植的患者必須進(jìn)行兩次手術(shù)，一次提取脂肪組織，另一次注射干細(xì)胞至瘺管處，因此，治療費(fèi)用也高于其他術(shù)式[66]，高昂的成本使得脂肪源性干細(xì)胞移植治療無法廣泛應(yīng)用，令其發(fā)展受到掣肘。

4 小結(jié)

肛瘺是一種常見肛周感染性疾病，治療肛瘺的方法和技術(shù)一直在不斷完善和發(fā)展。而復(fù)發(fā)性肛瘺一直是臨床治療的難點(diǎn)，要獲得良好的臨床治療效果關(guān)鍵在于兩點(diǎn)：一是對(duì)疾病的全面評(píng)估和診斷；二是對(duì)瘺管內(nèi)口和深部腔隙的有效處理。只有明確了肛瘺復(fù)發(fā)的原因，采用針對(duì)性強(qiáng)、有效的方法處理好瘺管和深部腔隙，才能使患者獲益。隨著肛瘺診療技術(shù)的發(fā)展、治療理念的更新，我們相信靈活地運(yùn)用各種治療手段、將不同技術(shù)聯(lián)合、中西醫(yī)并重協(xié)同治療將會(huì)是治療復(fù)發(fā)性肛瘺的發(fā)展趨勢(shì)。