朱 琳

（天津市天津醫(yī)院手術(shù)室，天津 300211）

壓力性損傷多見于長期臥床患者，因此在既往研究中，多數(shù)學者更關(guān)注于病房內(nèi)因長期制動誘發(fā)的壓力性損傷的研究。隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的不斷進步，各類復雜手術(shù)的不斷開展使得手術(shù)時間延長，容易形成急性壓力性損傷，因而手術(shù)室逐漸成為院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生的高?？剖摇Ｑ芯堪l(fā)現(xiàn)，住院患者手術(shù)室內(nèi)壓力性損傷的發(fā)生率平均約為8.1%，而有的地區(qū)可高達54.8%[1]。手術(shù)室內(nèi)急性壓力性損傷的形成不僅影響患者術(shù)后的康復，加重病情，進一步增加醫(yī)療經(jīng)濟負擔，還給臨床治療和護理工作帶來更多困難。因此，加強對手術(shù)室急性壓力性損傷形成風險因素的認識，采取適當防治措施以減少其發(fā)生率具有重要的臨床意義。本研究中采用回顧性巢式病例對照研究，通過單因素分析和Logistic回歸分析探討手術(shù)室急性壓力性損傷形成危險因素，以期為手術(shù)室壓力性損傷的管控措施提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組 選取2019年1—12月于我院手術(shù)室行外科手術(shù)治療的892例患者作為研究對象。采用回顧性巢式病例對照研究方法，按照術(shù)中或術(shù)后是否發(fā)生壓力性損傷將患者分為壓力性損傷組和未發(fā)生組。按照壓力性損傷組與非壓力性損傷組1:2的比例在未發(fā)生壓力性損傷的手術(shù)患者中隨機匹配患者作為非壓力性損傷組，收集兩組患者的相關(guān)臨床資料。病例納入標準：①患者年齡≥18周歲，男女不限；②患者手術(shù)室急性壓力性損傷診斷的標準應為術(shù)中或術(shù)后3 d內(nèi)發(fā)生皮膚軟組織紅斑、水皰或潰瘍[2]。病例排除標準：①患者術(shù)前已經(jīng)存在壓力性損傷或存在影響皮膚觀察的疾??；②相關(guān)臨床資料不全的患者；③因術(shù)后存在嚴重并發(fā)癥而可能需要長期臥床的患者；④患者伴有嚴重的基礎(chǔ)疾病，如腎功能障礙性疾病、慢性心力衰竭或惡性腫瘤等；⑤患者合并有精神性疾病病史。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準同意。

1.2 研究方法 嚴格按照相關(guān)標準對手術(shù)患者壓力性損傷進行診斷，并根據(jù)歐洲壓瘡顧問小組和美國壓力性損傷咨詢委員會共同制定的《壓力性損傷的預防和治療：臨床實踐指南》對壓力性損傷進行分期[2]。收集患者相關(guān)臨床資料如性別、年齡、體重、手術(shù)時間、術(shù)中是否采取保溫措施、術(shù)中體位、患者是否合并有糖尿病、術(shù)中出血量、術(shù)前血清白蛋白等信息。臨床資料統(tǒng)計完畢后，對壓力性損傷組和非壓力性損傷組首先進行單因素分析，對單因素分析中有統(tǒng)計學意義的指標進一步行Logistic回歸分析以探討手術(shù)室急性壓力性損傷形成的危險因素。

1.3 統(tǒng)計學方法 本研究中采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P〈0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)室壓力性損傷發(fā)生率及不同?？剖中g(shù)壓力性損傷分布特點 本研究892例手術(shù)患者中，發(fā)生手術(shù)室急性壓力性損傷患者68例，發(fā)生率為7.6%。將發(fā)生壓力性損傷的患者作為觀察組，按照1:2比例在未發(fā)生壓力性損傷的患者中隨機匹配非壓力性損傷組患者136例。觀察組中I期壓力性損傷37例（54.4%），II期壓力性損傷23例（33.8%），III期壓力性損傷7例（10.3%），Ⅳ期壓力性損傷1例（1.5%）。在不同專科手術(shù)類型中，以脊柱外科手術(shù)患者壓力性損傷發(fā)生率最高（8.6%）。見表1。

表1 不同專科手術(shù)類型壓力性損傷發(fā)生率的比較

2.2 手術(shù)室壓力性損傷危險因素的單因素分析 與非壓力性損傷組比較，壓力性損傷組患者年齡〉60歲（51.5% 比 30.9%，P=0.004）、體重〉70 kg（39.7% 比 21.3%，P=0.001）、手術(shù)時間〉3 h（52.9% 比 33.8%，P=0.009）、術(shù)中未采取保溫措施（86.8% 比 69.9%，P=0.008）、合并有糖尿病患者（29.4% 比 12.5%，P=0.003）及采用俯臥位手術(shù)體位的患者構(gòu)成比（27.9% 比 12.5%，P=0.006）顯著增高，壓力性損傷組術(shù)前血清白蛋白水平顯著低于非壓力性損傷組［（26.75±7.18）g/L比（34.00±6.06）g/L，P〈0.001］，見表2。

2.3 手術(shù)室壓力性損傷危險因素的Logistic回歸分析 對單因素分析中篩選出的具有顯著性意義的危險因素進行Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者年齡〉60歲（OR=2.715，95%CI：1.261～5.843）、體重〉70 kg（OR=2.483，95%CI：1.117～5.521）、手術(shù)時間〉3 h（OR=2.755，95%CI：1.286～5.906）、術(shù)中未采取保溫措施（OR=5.339，95%CI：1.735～16.431）、合并有糖尿病患者（OR=3.233，95%CI：1.273～8.208）及術(shù)中體位采用俯臥位（OR=5.796，95%CI：1.115～30.133）是手術(shù)室急性壓力性損傷形成的獨立危險因素（P均〈0.05），而術(shù)前血清白蛋白水平（OR=0.844，95%CI：0.792～0.900）則是手術(shù)室急性壓力性損傷的獨立保護性因素（P〈0.05）。見表3。

表2 手術(shù)室壓力性損傷危險因素的單因素分析[例（%）]

表3 手術(shù)室壓力性損傷危險因素的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

壓力性損傷是指人體局部皮膚因受到長期持續(xù)性壓力超過一定限度后，引起局部血液循環(huán)障礙，導致支配該部位的神經(jīng)營養(yǎng)功能紊亂造成的組織損傷[3]。研究表明，人體局部皮膚承受壓力超過4.26 kPa并持續(xù)2 h以上可導致受壓皮膚及皮下脂肪組織、結(jié)締組織、肌細胞產(chǎn)生不可逆的缺血性損傷，從而在組織壞死后形成壓力性損傷[4]。既往大量關(guān)于壓力性損傷危險因素的調(diào)查研究多集中于手術(shù)或非手術(shù)患者的住院過程中，而針對手術(shù)患者在手術(shù)室發(fā)生的急性壓力性損傷的研究較為有限。本研究中采用Logistic回歸分析方法對手術(shù)室患者急性壓力性損傷的獨立危險因素進行了篩選，為壓力性損傷的預防提供參考。目前國內(nèi)外對壓力性損傷發(fā)生率的報道存在較大差異。國外研究顯示，手術(shù)室相關(guān)壓力性損傷的平均發(fā)生率為14.3%，最高可達23.9%；發(fā)生時間多于術(shù)后1～3 d內(nèi)[5-6]。國內(nèi)報道其發(fā)生率較國外低，有多中心研究提示，住院患者壓力性損傷發(fā)生率約為11%，其中手術(shù)室相關(guān)的急性壓力性損傷發(fā)生率占66%[7]。在不同?？剖中g(shù)中，壓力性損傷發(fā)生率以骨科手術(shù)最高[8]，其次為神經(jīng)外科手術(shù)和心臟手術(shù)。本研究中，手術(shù)室相關(guān)壓力性損傷發(fā)生率為7.6%，且以脊柱外科手術(shù)患者發(fā)生率最高（8.6%），這與國內(nèi)的相關(guān)流行病學調(diào)查研究結(jié)果一致。

本研究中還發(fā)現(xiàn)，患者年齡〉60歲、體重〉70 kg、手術(shù)時間〉3 h、術(shù)中未采取保溫措施、術(shù)中采用俯臥位及合并有糖尿病是手術(shù)室急性壓力性損傷形成的獨立危險因素，術(shù)前血清白蛋白水平是獨立保護性因素。高齡患者皮膚較干燥、缺乏彈性，局部血液供應也減少，且隨著年齡增加，感覺功能減退，一旦出現(xiàn)局部皮膚壓迫，較易形成壓力性損傷[9]。手術(shù)相關(guān)因素與壓力性損傷的發(fā)生具有密切關(guān)系。研究表明，手術(shù)時間越長，患者局部組織的低灌注狀態(tài)越嚴重；體重越重，其著力部位受力就會越大；手術(shù)時間超過3 h，患者可因長時間處于被動體位而極易引起血液循環(huán)障礙，導致局部皮膚軟組織缺血缺氧而產(chǎn)生不可逆損傷，形成壓力性損傷[10-11]。手術(shù)過程中患者體溫不恒定也是壓力性損傷形成的危險因素，可能是由于手術(shù)過程中患者新陳代謝減慢，而手術(shù)室中的低溫環(huán)境及大量輸液可導致患者外周血液循環(huán)不良，從而增加壓力性損傷形成風險[12]。除以上因素外，手術(shù)室相關(guān)的急性壓力性損傷還與患者的身體狀態(tài)如營養(yǎng)狀況和基礎(chǔ)疾病等有關(guān)，多數(shù)研究證實患者合并有糖尿病及低蛋白血癥是壓力性損傷形成的獨立危險因素，這與患者免疫功能較差，術(shù)后恢復較慢而長期臥床，以及周圍神經(jīng)和血管病變導致血液循環(huán)障礙有關(guān)[13-15]。本研究中俯臥位手術(shù)多為骨科及脊柱后路手術(shù)，因壓力垂直施加于骨突部位，使較薄弱的皮膚組織受壓，易導致缺血缺氧而發(fā)生壓力性損傷。

綜上所述，住院患者發(fā)生手術(shù)室相關(guān)急性壓力性損傷因素較為復雜，與患者自身身體狀態(tài)和手術(shù)過程中相關(guān)護理因素均存在密切關(guān)系。因此要減少手術(shù)室急性壓力性損傷形成需要采取多種措施，如術(shù)前進行充分評估、加強心理護理，術(shù)中正確擺放體位，加強巡回護理和體溫護理，術(shù)后改善患者的營養(yǎng)狀況等。