劉瀅 夏麗莉 朱姣 徐敏錚

醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷(medical adhesive related skin injury，MARSI)是指黏膠產(chǎn)品移除后，局部皮膚出現(xiàn)持續(xù)≥30 min的紅斑伴或不伴其他皮膚異常(包括水皰、糜爛或撕裂等癥狀)，其常見類型包括機械型(壓力性損傷、張力性水皰、皮膚剝離、皮膚撕裂傷等)、皮炎型(接觸性皮炎、過敏性皮炎)以及其他類型(潮濕相關(guān)性皮膚損傷、毛囊炎)等[1-3]。老年病人因住院期間需使用多種黏膠產(chǎn)品，且反復(fù)移除、貼合敷貼會導(dǎo)致皮膚屏障功能改變，易引起局部皮膚炎性反應(yīng)，可發(fā)展為MARSI[4]。老年病人發(fā)生皮膚損傷后，傷口愈合的時間較一般人群長，存在疼痛、傷口擴大、感染等風(fēng)險，降低病人的生活質(zhì)量，增加病人及家屬負(fù)擔(dān)，延長住院時間，增加醫(yī)療費用。本研究通過調(diào)查老年住院病人MARSI現(xiàn)況并分析其相關(guān)影響因素，以期為臨床上預(yù)防老年病人MARSI提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用橫斷面調(diào)查研究，調(diào)查2018年3月21日至4月30日入住江蘇省人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心年齡≥60歲的老年病人發(fā)生MARSI的情況。排除入院時已經(jīng)發(fā)生MARSI及不愿意參加本次研究的病人。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 研究工具：通過查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻，結(jié)合老年人特色自行設(shè)計“老年病人MARSI調(diào)查表”。此調(diào)查表包括老年病人一般情況調(diào)查表、老年病人MARSI影響因素調(diào)查表以及老年病人MARSI分類調(diào)查表3部分。老年病人一般情況調(diào)查表包括病人年齡、疾病、用藥、營養(yǎng)狀態(tài)、黏膠產(chǎn)品使用、皮膚問題(包括水腫、菲薄、干燥)6個項目內(nèi)容；老年病人MARSI影響因素調(diào)查表包括性別、年齡、疾病、皮膚類型、敷貼類型、過敏史、使用時間、有無疼痛、營養(yǎng)狀況9項；老年病人MARSI分類調(diào)查表用于記錄MARSI發(fā)生的類型。

1.2.2 資料收集：選擇2名護士作為現(xiàn)場調(diào)查員，學(xué)歷均為本科，職稱為主管護師，并于調(diào)查前對2名調(diào)查員進行MARSI相關(guān)知識及填表注意事項培訓(xùn)。現(xiàn)場調(diào)查時，一名護士負(fù)責(zé)采集病人的基本資料和皮膚情況，另一名護士進行資料錄入，雙人進行數(shù)據(jù)的核對。由2位已參加MARSI相關(guān)培訓(xùn)的皮膚組老師(工作年限分別為22年和12年，職稱均為主管護師)，對皮膚損傷程度進行評估及分類，采用3項嚴(yán)重程度評分(the three item severity score，TIS)量表[5]評估接觸性皮炎嚴(yán)重程度，采用皮膚壓瘡指南[6]對老年病人皮膚壓力性損傷進行分類。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 調(diào)研期間，老年科共入住病人340例，有246例病人使用黏膠產(chǎn)品，黏膠產(chǎn)品使用率為72.35%。發(fā)生皮損者58例(皮損組)，MARSI發(fā)生率為23.58%，其中表皮剝脫10例，張力性損傷8例，皮膚撕裂傷2例，刺激性接觸性皮炎13例，過敏性皮炎12例，皮膚浸漬10例，毛囊炎3例。皮損組與無皮膚損傷病人(無皮損組)的基本資料見表1。

表1 2組一般資料比較(n，%)

續(xù)表項目皮損組(n=58)無皮損組(n=188)χ2/tP皮膚問題15.1210.002 無8(13.8)98(52.1) 1種8(13.8)22(11.7) 2種16(27.6)34(18.1) 3種26(44.8)34(18.1)黏膠產(chǎn)品數(shù)量16.950<0.001 <3種36(62.1)156(83.0) 3～5種4(6.9)24(12.8) >5種18(31.0)8(4.3)黏膠產(chǎn)品種類13.6080.003 敷料類22(37.9)30(16.0) 膠帶類12(20.7)84(44.7) 管道固定裝置類4(6.9)40(21.3) 其他類20(34.5)34(18.1)

2.2 老年住院病人發(fā)生MARSI的影響因素分析 以發(fā)生MARSI作為因變量，未發(fā)生組作為參考，將表1中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、共病狀態(tài)、皮膚問題是老年住院病人發(fā)生MARSI的獨立影響因素，其中與病人的共病狀態(tài)相關(guān)性最大(OR=18.766，P<0.001)，見表2。

表2 老年病人發(fā)生MARSI影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 老年住院病人MARSI發(fā)生率高 有報道指出，成年病人MARSI的發(fā)生率為3.4%～25.8%[7-8]。本次調(diào)查的老年住院病人的MARSI發(fā)生率為23.58%，且年齡是病人發(fā)生MARSI的影響因素(P<0.01)。隨著年齡的增長，人體的各個器官都會發(fā)生老化，皮膚的變化與老化過程密切相關(guān)。從表皮方面來看，一是表皮變薄，老年人增生能力明顯減退，而且表皮突消失；二是皮面構(gòu)型，老年人皮膚的皮溝淺、皮嵴變寬，皮面構(gòu)型雖仍存在，但較不規(guī)則。而年齡更大的病人，曝光處皮膚的皮面構(gòu)型可消失，表皮及皮下組織丟失，表皮變得菲薄，血漿成分改變，皮膚表面濕度、彈性和張力降低，進而皮膚損傷的易感性增加[9]。同時,反復(fù)地粘貼以及錯誤地移除敷貼手法會增加皮膚與貼膜間的剪切力、摩擦力或鈍力，引起皮膚層的分離，加速表皮剝脫及皮膚撕裂傷的發(fā)生。盡管臨床頻繁發(fā)生MARSI，但目前尚未引起廣大醫(yī)務(wù)人員的重視[10-11]。

3.2 老年住院病人發(fā)生MARSI與病人共病狀態(tài)相關(guān)性最大 本調(diào)查結(jié)果顯示，老年住院病人發(fā)生MARSI與病人共病狀態(tài)相關(guān)性最大(B=2.932，P<0.001)。本研究中老年人常見的共病為高血壓、DM、CHD、COPD、惡性腫瘤等，這些共病限制了病人的飲食和運動，而且多數(shù)需要病人長期治療，導(dǎo)致病人出現(xiàn)營養(yǎng)不良、皮膚損傷等問題。如若病人共病病情危重，生命體征不穩(wěn)定，常常會出現(xiàn)多種并發(fā)癥(如局部或全身感染、腎功能不全、靜脈瓣膜功能不全等)，而且機體處于營養(yǎng)不良、脫水等狀況，致使皮下組織變薄，這些因素都會增加皮膚的脆弱性。長期使用某些藥物(如抗凝劑、化療藥物、抗生素)、放療等會使皮膚的免疫屏障功能減弱，易導(dǎo)致皮膚損傷。此外，一些皮膚性疾病(如壓力性損傷、濕疹、皮炎、大皰性表皮松解癥等)導(dǎo)致皮膚結(jié)構(gòu)改變或功能減弱，使病人發(fā)生皮膚損傷風(fēng)險增加[12]。

3.3 營養(yǎng)狀態(tài)、皮膚問題是老年住院病人發(fā)生MARSI的獨立影響因素 呂娟等[13]研究發(fā)現(xiàn)，在住院的老年病人中，25%～30%存在營養(yǎng)不良，46%～61%有營養(yǎng)不良的風(fēng)險。充足的營養(yǎng)和水分能夠促進機體組織保持活性，加強皮膚的彈性和韌性，從而降低發(fā)生皮膚損傷的風(fēng)險。本研究中老年人常見的皮膚問題為皮膚干燥、菲薄、水腫。皮膚干燥使皮膚彈性和伸展性降低，易引起表皮剝脫和張力性損傷等；皮膚菲薄，皮下保護薄弱，黏膠產(chǎn)品更易刺激皮膚，導(dǎo)致刺激性皮炎和接觸性皮炎等；另外，揭除敷料用力不當(dāng)又易引起皮膚撕裂傷；皮膚水腫使皮膚張力增加，修復(fù)能力減弱，易導(dǎo)致張力性損傷和接觸性皮炎等。

綜上所述，老年住院病人MARSI發(fā)生率高，但臨床尚缺乏相關(guān)的完整的護理體系。老年住院病人發(fā)生MARSI的危險因素主要包括年齡、皮膚、疾病、營養(yǎng)4個方面。在臨床護理過程中，可以加強對護理人員相關(guān)知識和技能的培訓(xùn)，早期識別MARSI的危險因素，采取相應(yīng)的預(yù)防措施，以減少老年MARSI的發(fā)生率。以往的研究人群主要集中在嬰幼兒，并且多局限于皮膚撕脫傷和刺激性接觸性皮炎，關(guān)于老年病人MARSI的有效預(yù)防護理有待進一步深入研究。