曹 云，孫鴻翔，何 斌，郝衛(wèi)文

南京醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇210029

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），是住院病人常見的并發(fā)癥，且有較高的死亡率[1]。有文獻(xiàn)指出，因急性疾病住院的病人VTE 風(fēng)險增加了10 倍以上，對病人的生活產(chǎn)生了巨大的影響[2‐4]。美國胸科醫(yī)師學(xué)院（American College of Chest Physicians，ACCP）第9 版抗栓指南及我國《內(nèi)科住院病人靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國專家建議（2015）》推薦采用Padua 評分對內(nèi)科住院病人進(jìn)行DVT 風(fēng)險評估[5‐6]。DVT 的發(fā)生率差異較大，為5%～63%，這取決于病人的危險因素、預(yù)測方法和干預(yù)方式[7‐8]。近年來，多項(xiàng)研究指出應(yīng)用Padua 量表聯(lián)合D‐二聚體檢測作為預(yù)測腫瘤病人、急性缺血性腦卒中病人發(fā)生DVT 的工具[9‐10]，但國內(nèi)外關(guān)于急診觀察室Padua 量表應(yīng)用的報道鮮少。為更加準(zhǔn)確、便捷地預(yù)測急診觀察室病人DVT 的發(fā)生，本研究提出quick Padua(qPadua)量表，并前瞻性研究分析Padua 評分、qPadua 評分以及Padua 評分聯(lián)合D‐二聚體檢測對急診觀察室DVT 高危病人DVT 的預(yù)測效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取南京醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診觀察室2019 年1 月—2020 年3 月急診觀察室DVT高危病人145 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②留觀時間3～30 d；③具有四肢腫脹或脹痛、Homans 征陽性（患肢伸直、足被動背屈時引起小腿后側(cè)肌群疼痛）、Neuhof 征陽性（壓迫小腿后側(cè)肌群引起局部疼痛）3 種癥狀之一。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入觀察室時已確診VTE 病人；②Padua 評分為0 分的病人；③服用抗凝藥物的病人；④妊娠或產(chǎn)褥期病人；⑤深靜脈置管病人；⑥臨床資料不全的病人。DVT 診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用彩色多普勒超聲檢查，并參照中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組DVT 形成診斷指南（第2 版）[11]。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①人口學(xué)資料基線調(diào)查表，包括姓名、年齡、性別、就診卡號、診斷、查爾森合并癥指數(shù)、出入觀察室時間、DVT 發(fā)生的時間和部位。②Padua 量表：量表包含腫瘤、制動、創(chuàng)傷、高齡等11 個危險因素，每個危險因素評分1～3 分，分值越高，表示越容易形成DVT[12]，具體見表1。③qPadua 量表：量表是在Padua 量表的基礎(chǔ)上結(jié)合血栓形成機(jī)制、臨床經(jīng)驗(yàn)和DVT 影響因素分析相關(guān)文獻(xiàn)[13‐14]涉及的4 項(xiàng)，即制動、創(chuàng)傷或手術(shù)、高齡、急性感染性疾病或者風(fēng)濕活動，這4 項(xiàng)均是二分類變量，量表評分1～3 分，見表2。④血清D‐二聚體檢測：入觀察室24 h內(nèi)采集靜脈血標(biāo)本3 mL[15]，立即送實(shí)驗(yàn)室離心后檢測，使用日本SYSMEXCA‐7000全自動血凝儀測定血D‐二聚體濃度水平，所有操作嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)流程執(zhí)行。

表1 Padua 評分標(biāo)準(zhǔn)

表2 qPadua 評分標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2 資料收集方法 科室成立專項(xiàng)小組，嚴(yán)格按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選病人，由接受培訓(xùn)的一名主管護(hù)師和主治醫(yī)生使用Padua量表和qPadua量表對入組病人在入觀察室24 h內(nèi)進(jìn)行評分，記錄病人一般資料、D‐二聚體檢測值及彩色多普勒超聲檢查結(jié)果，數(shù)據(jù)統(tǒng)一匯總，并由專人對數(shù)據(jù)進(jìn)行復(fù)核。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用EpiData 3.0 軟件雙人錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，一般資料用描述性統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t 檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征受試者工作特征曲線（ROC），選取約登指數(shù)最大時的最佳臨界值，計(jì)算靈敏度、特異度、ROC 曲線下面積(AUC)。采用Medcalc 軟件比較ROC 曲線下面積。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人臨床資料比較 本研究共納入病人145例，年齡（67.58±17.76）歲，其中發(fā)生DVT病人59例，未發(fā)生DVT 病人86 例，兩組性別、年齡、留觀天數(shù)、查爾森合并癥指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組病人臨床資料比較

2.2 不同方式預(yù)測效果比較

2.2.1 ROC 曲線下面積比較 以Padua 量表、qPadua量表評估病人風(fēng)險得分以及Padua 量表聯(lián)合D‐二聚體檢測為檢驗(yàn)變量，DVT 發(fā)生情況為狀態(tài)變量，繪制ROC 曲線，見圖1。Padua 量表的ROC 曲線下面積為0.709[95%CI(0.625,0.794)],qPadua 量表的ROC 曲線下面積為0.811[95%CI(0.739,0.883)],Padua量表聯(lián)合D‐二聚體檢測的ROC 曲線下面積為0.749[95%CI(0.669,0.828)]。采用Medcalc 軟件對3種預(yù)測方式ROC 曲線下面積進(jìn)行比較，結(jié)果見表4。

圖1 3 種方式對急診觀察室DVT 高危病人DVT 預(yù) 測 的ROC 曲 線

表4 3 種方式ROC 曲線下面積比較

2.2.2 最佳臨界值 Padua 量表預(yù)測急診觀察室病人DVT 最佳臨界值為5 分，約登指數(shù)達(dá)到最高水平為0.283，其對應(yīng)的靈敏度為67.8%，特異度為60.5%，陽性預(yù)測值為54.05%，陰性預(yù)測值為73.24%。qPadua量表的最佳臨界值為5 分，約登指數(shù)達(dá)最高水平為0.466，其對應(yīng)的靈敏度為55.9%，特異度為90.7%，陽性預(yù)測值為80.5%，陰性預(yù)測值為75.00%。Padua 評分聯(lián)合D‐二聚體檢測的診斷靈敏度為55.9%,特異度為83.7%，約登指數(shù)為0.396，陽性預(yù)測值為70.21%，陰性預(yù)測值為73.47%。

3 討論

3.1 Padua 量表對急診觀察室DVT 高危病人DVT的預(yù)測效果 本研究結(jié)果顯示，Padua 量表最佳臨界值為5 分時，約登指數(shù)最大，與曹聞亞等[9,16]的研究結(jié)果一致，也符合美國胸科醫(yī)師協(xié)會對內(nèi)科病人的抗栓指南（第9 版）的建議（Padua 評分≥4 分的病人，要采取有效預(yù)防DVT 措施）。此外，本研究結(jié)果顯示，Padua量表的ROC 曲線下面積為0.709，低于曹聞亞等[9]的研究結(jié)果，且針對急診觀察室病人這一人群，其靈敏度及特異度不高，提示Padua 量表對急診觀察室病人DVT發(fā)生的預(yù)測能力不理想，分析原因可能與急診觀察室收治的病人不完全是內(nèi)科病人、病種混雜有關(guān)，且收治的腦卒中病人的Rankin 評分多數(shù)在1～3 分，Rankin 評分≤3 分，提示病人可以下床活動。另外，Padua 量表中的腫瘤、心功能衰竭或呼吸衰竭條目內(nèi)容和取分是否疊加需要進(jìn)一步明確。

3.2 Padua 評分聯(lián)合D‐二聚體檢測對急診觀察室病人DVT 的預(yù)測效果 本研究結(jié)果顯示，兩種方法聯(lián)合預(yù)測的結(jié)果優(yōu)于單獨(dú)使用Padua 評分，ROC 曲線下面積為0.749，明顯高于Padua 評分（P=0.006 9）。兩種方法聯(lián)合使用的靈敏度為55.9%，特異度為83.7%，相比單獨(dú)使用Padua 評分有所提高，但低于陳輝等[17]的研究結(jié)果。陳輝等[17]研究指出，在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人使用Padua 評分聯(lián)合D‐二聚體檢測的曲線下面積為0.944[95%CI(0.910,0.971)]。分析原因可能與急診觀察室病人病種多，而外傷或手術(shù)病人體內(nèi)凝血與抗凝動態(tài)平衡紊亂、D‐二聚體明顯升高、凝血功能亢進(jìn)有關(guān)。

3.3 qPadua 量表對急診觀察室病人DVT 的預(yù)測效果 本研究結(jié)果顯示，qPadua 評分對預(yù)測急診觀察室病人DVT 發(fā)生效果明顯優(yōu)于Padua 評分及Padua 評分聯(lián)合D‐二聚體檢測，特異度高，但靈敏度不高，容易漏診。qPadua 評分中的項(xiàng)目符合DVT 的三要素[18]。王曉盈等[19]指出，臥床時間越長，發(fā)生血栓的風(fēng)險越高，Tachino 等[20]也報道創(chuàng)傷及炎癥可引起高凝狀態(tài)，從而引起血栓形成；同時，Padua 評分中的抗凝血酶缺陷癥、蛋白C 或S 缺陷、Leiden Ⅴ因子變異、凝血酶G20210A 變異以及體質(zhì)指數(shù)≥30 kg/m2在我國人群中發(fā)生率低[21]；另外，心功能衰竭和呼吸衰竭以及正在進(jìn)行激素治療條目不是很明確，所以將臥床、創(chuàng)傷、高齡、急性感染性疾病或者風(fēng)濕活動歸納為最終的qPadua量表的條目。由原來的11 項(xiàng)Padua 評分優(yōu)化成4 項(xiàng)qPadua 評分，預(yù)警急診觀察室病人DVT 發(fā)生，結(jié)果顯示比Padua 評分及Padua 評分聯(lián)合D‐二聚體預(yù)測更加有效。

4 小結(jié)

綜上所述，3 種預(yù)測方式都對急診觀察室病人有一定的預(yù)測效果，qPadua 評分比其他兩種方式預(yù)測能力更佳，有助于臨床護(hù)理人員早期識別急診觀察室DVT 高危病人，及時采取預(yù)防護(hù)理措施，且實(shí)際使用簡單易行，但本研究為小樣本、單中心研究，可能存在選擇偏倚，下一步應(yīng)進(jìn)行大樣本、多中心的研究來進(jìn)一步驗(yàn)證。