分期鋼板內(nèi)固定和一期減壓外固定架固定治療脛骨中段骨筋膜室綜合征的效果

陳澤

[摘要] 目的 探討分期鋼板內(nèi)固定和一期減壓外固定架固定治療脛骨中段骨筋膜室綜合征的效果。 方法 選取2018年8月至2020年8月于我院治療的脛骨中段骨筋膜室綜合征患者118例，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，每組各59例。對(duì)照組應(yīng)用一期減壓外固定架固定治療，研究組應(yīng)用分期鋼板內(nèi)固定治療。比較兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率、骨折愈合時(shí)間、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，HSS評(píng)分以及治療效果。 結(jié)果 研究組愈合時(shí)間短于對(duì)照組，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和HSS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）;研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），治療效果優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 脛骨中段骨筋膜室綜合征患者應(yīng)用分期鋼板內(nèi)固定治療效果顯著，可以減少不良反應(yīng)發(fā)生率，提高膝關(guān)節(jié)功能和活動(dòng)度，促進(jìn)骨折愈合，提高治療效果，值得臨床推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 分期鋼板內(nèi)固定;一期減壓外固定架;固定治療;脛骨中段;骨筋膜室綜合征

[中圖分類(lèi)號(hào)] R687.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）32-0014-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of staged internal fixation with steel plate and one-stage decompression and external fixation for the treatment of compartment syndrome of the middle tibia. Methods A total of 118 patients with middle tibial compartment syndrome treated in our hospital from August 2018 to August 2020 were selected and randomly divided into? control group and study group， with 59 cases in each group. The control group was treated with one-stage decompression and external fixation， and the study group was treated with staged steel plate internal fixation. The incidence of adverse reactions， fracture healing time， knee range of motion， HSS score， and treatment effects between the two groups was observed and compared. Results The healing time of the study group was shorter than that of the control group， and the knee range of motion and HSS score of the study group were better than those of the control group （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the study group was lower than that of the control group （P<0.05）. The treatment effect of the group was better than that of the control group （P<0.05）. Conclusion The staged plate internal fixation for patients with middle tibial compartment syndrome has a significant reatment effect， which can reduce the chance of adverse reactions， improve knee joint function and mobility， promote fracture healing， and improve the treatment effect. It is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Staged steel plate internal fixation; One-stage decompression and external fixation; Fixation treatment; Middle tibia; Compartment syndrome

骨科中常見(jiàn)的一種高能量骨折就是脛骨平臺(tái)骨折，會(huì)影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、完整性及協(xié)調(diào)性。治療不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)不穩(wěn)和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。骨筋膜室綜合征指的是患者發(fā)生肢體創(chuàng)傷后，在特定的四肢骨筋膜間室中發(fā)生進(jìn)行性血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致骨筋膜室的神經(jīng)肌肉缺血或壞死的一種綜合征[1]。近幾年，隨著社會(huì)工業(yè)化的發(fā)展以及物理和交通的普及，高能量骨折患者不斷增加。脛骨中段骨筋膜室綜合征患者如果沒(méi)有給予及時(shí)有效的治療，會(huì)導(dǎo)致肌肉不可逆性壞死，肌肉攣縮，神經(jīng)血管損傷，永久性功能喪失[2]。如果患者出現(xiàn)脛骨骨折合并骨筋膜室綜合征（Osteofascial compartment syn-drome，OCS）就需要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療[3]。我院應(yīng)用分期鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折合并骨筋膜室綜合征的患者，取得了滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月至2020年8月于我院治療的脛骨中段骨筋膜室綜合征患者118例，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，每組各59例。對(duì)照組男36例，女23例，年齡23～57歲，平均（34.7±1.4）歲，受傷到入院時(shí)間為2 h～4 d，平均（2.3±0.9）d。研究組男37例，女22例，年齡23～57歲，平均（35.8±1.6）歲，受傷到入院時(shí)間為2 h～4 d，平均（2.7±0.4）d。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診為脛骨平臺(tái)骨折的患者;②患者和家屬均同意研究者;③身體其他指標(biāo)處于正常范圍者。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①有語(yǔ)言、認(rèn)知障礙或精神病史者;②病理性骨折或開(kāi)放性骨折患者;③有血液或免疫系統(tǒng)疾病者;④有惡性腫瘤者;⑤身體重要器官存在嚴(yán)重疾患者。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)準(zhǔn)許。

1.2 方法

對(duì)照組應(yīng)用一期減壓外固定架固定治療：患者確診后，均給予急診手術(shù)，在內(nèi)外側(cè)聯(lián)合進(jìn)行切口，先將長(zhǎng)20 cm的切口選擇在膝外側(cè)到小腿的中下段處，將脛前和外側(cè)的筋膜室切開(kāi)，之后將外側(cè)的（部分）肌肉組織切開(kāi)。在C臂X線機(jī)的透視下，不用將骨折端全部暴露，通過(guò)撬撥將骨折端復(fù)位，在脛骨的終端打入螺釘（2枚），脛骨外髁距關(guān)節(jié)面的下方（2 cm處）打入螺釘（1枚），形成Y型固定。之后覆蓋VSD（負(fù)壓封閉引流技術(shù)）材料，進(jìn)行負(fù)壓吸引。如果患者有外側(cè)半月板撕裂傷的話(huà)此時(shí)給予修補(bǔ)，在將后內(nèi)側(cè)切口選擇在脛骨內(nèi)側(cè)，距離外側(cè)切口6 cm以上，預(yù)防發(fā)生皮膚壞死現(xiàn)象。依次將脛后深筋膜間和淺筋膜間切開(kāi)，如果患者伴有內(nèi)踝骨折，將骨折端進(jìn)行橫行固定，給予1～2枚（松骨質(zhì)）螺釘即可，縫合傷口（傷口處于無(wú)張力下）。如果患者軟組織有缺損，覆蓋負(fù)壓封閉引流術(shù)材料，手術(shù)完成后給予20%的甘露醇脫水、抗生素預(yù)防感染。術(shù)后7～10 d腫脹消除后，將傷口縫合關(guān)閉。如果患者皮膚有缺損，可以給予植皮修復(fù)（創(chuàng)面肉芽組織新鮮后），膝關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉在創(chuàng)面閉合后7～14 d進(jìn)行。

研究組應(yīng)用分期鋼板內(nèi)固定治療。（1）窗口期? 創(chuàng)傷6～10 h內(nèi)，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患肢小腿和膝關(guān)節(jié)周?chē)纳窠?jīng)功能和腫脹、疼痛情況。如果患者早期出現(xiàn)：①足背動(dòng)脈的波動(dòng)減弱，皮溫降低;②肢體有強(qiáng)烈的疼痛感，鎮(zhèn)痛治療不能緩解;③患肢無(wú)彈性、緊張、腫脹、有張力性的水泡;④活動(dòng)受限且有局部的感覺(jué)異常，即可以確診為OCS，需要早觀察、早診斷、早治療。（2）減壓期? 明確患者為OCS后，需要立即為患者減壓，體位呈仰臥位，全麻后，進(jìn)行減壓術(shù)（內(nèi)外側(cè)雙切口筋膜切開(kāi)）治療。將切口選擇在外側(cè)的小腿前，縱行約20 cm的切口，將外側(cè)的筋膜室和前筋膜室分別切開(kāi)，再將切口選擇在近端（小腿）脛骨后的內(nèi)側(cè)，縱行10 cm的切口，將深筋膜室切開(kāi)減壓。通過(guò)減壓的切口將骨折端暴露，然后進(jìn)行復(fù)位，保持關(guān)節(jié)面的平整，臨時(shí)固定后，用C型壁X線機(jī)透視，確認(rèn)復(fù)位后固定。術(shù)后將患肢抬高同時(shí)進(jìn)行（甘露醇脫水）消、抗感染、抗凝、補(bǔ)液、抗炎等治療。對(duì)患肢情況進(jìn)行觀察，如果有不徹底減壓、肌肉壞死的情況，需要再次清創(chuàng)、減壓。腫脹消失、組織穩(wěn)定、控制感染后將創(chuàng)面閉合。（3）恢復(fù)期? ?閉合創(chuàng)面后，需要再次對(duì)患肢的感染情況，神經(jīng)功能情況、軟組織情況進(jìn)行觀察，積極給予對(duì)癥的治療處理，閉合5 d、傷口穩(wěn)定后，進(jìn)行骨復(fù)位內(nèi)固定治療。術(shù)后嚴(yán)格檢測(cè)，預(yù)防患者發(fā)生OCS。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治療60 d后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，觀察兩組的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)程度、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、骨折愈合時(shí)間。膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分通過(guò)HSS標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，HSS標(biāo)準(zhǔn)包含：功能，占22分;疼痛，占30分;肌力，占10分;活動(dòng)度，占18分，穩(wěn)定性，占10分;屈曲畸形，占10分;分?jǐn)?shù)越高患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況越好[5]。

觀察兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，其中包含爪形趾畸形、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、傷口延遲愈合、關(guān)節(jié)僵直。

觀察兩組患者的治療效果。優(yōu)：膝關(guān)節(jié)沒(méi)有肌肉萎縮、疼痛感，功能正常，能正常下蹲和屈伸，能自如行走。良：膝關(guān)節(jié)肌肉輕度萎縮，沒(méi)有疼痛感，功能基本正常，能自如行走，下蹲有難度。差：膝關(guān)節(jié)有嚴(yán)重的肌肉萎縮、疼痛感，下蹲困難，屈伸小于90°。優(yōu)良率=優(yōu)率+良率[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者HSS評(píng)分、骨折愈合時(shí)間、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

研究組愈合時(shí)間短于對(duì)照組，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和HSS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

研究組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者的治療效果比較

研究組優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

脛骨骨折多數(shù)是由高能量損傷引發(fā)，骨折處會(huì)大量出血，小腿肌肉腫脹出血，導(dǎo)致毛細(xì)血管的灌注降低，骨筋膜室內(nèi)的壓力升高，組織的生存需求無(wú)法滿(mǎn)足，組織內(nèi)的細(xì)胞發(fā)生缺氧和缺血現(xiàn)象，導(dǎo)致肌肉神經(jīng)感染和壞死，嚴(yán)重的患者需要截肢。無(wú)氧狀態(tài)下，細(xì)胞會(huì)形成大量的毒素，毒素參與到血液循環(huán)中，導(dǎo)致全身小動(dòng)脈痙攣，引發(fā)心率不齊、急性腎功能衰竭和休克，危及患者的性命。相關(guān)研究表明，神經(jīng)組織出現(xiàn)30 min的缺血即會(huì)產(chǎn)生功能異常;大于12～24 h，功能會(huì)完全喪失;肌肉出現(xiàn)2～4 h的缺血后，會(huì)產(chǎn)生功能性改變;缺血4～12 h，會(huì)產(chǎn)生不可逆的損害。臨床中，對(duì)合并骨筋膜室綜合征不夠重視和警惕，無(wú)法早發(fā)現(xiàn)，早治療，從而延誤病情，對(duì)患者造成很大的影響[7]。

臨床治療中，對(duì)骨折的處理比較重視，從而忽略了對(duì)軟組織的處置和觀察，導(dǎo)致軟組織感染和壞死，影響患者的肢體功能，嚴(yán)重者會(huì)威脅患者的生命，所以早期診斷和治療合并骨筋膜室綜合征意義重大[8]。有研究指出，對(duì)于脛骨骨折合并骨筋膜室綜合征的患者進(jìn)行分期治療效果較好。分期治療可以早發(fā)現(xiàn)，早確診，早治療OCS，與此同時(shí)還可以有效對(duì)軟組織進(jìn)行觀察，預(yù)防發(fā)生漏診、誤診或失治誤治[9]，是一種有效、便捷的治療方法。根據(jù)臨床特征，分期治療可以分為窗口期-減壓器期-恢復(fù)期[10]，窗口期即患者骨折后24 h，嚴(yán)格觀察其神經(jīng)功能和患肢腫脹、疼痛情況，OCS早期主要的癥狀就是疼痛，因此如果患者出現(xiàn)鎮(zhèn)痛治療也無(wú)法緩解的疼痛的時(shí)候，即表示發(fā)生OCS[11]。確診為OCS后，其減壓的手術(shù)指征需要放寬，預(yù)防病情延誤。減壓期即確診為OCS后，可以通過(guò)內(nèi)外側(cè)雙切口或小腿外側(cè)單切口進(jìn)行減壓[12]。減壓后需要對(duì)患肢的神經(jīng)功能，腫脹和疼痛情況進(jìn)行觀察，看有無(wú)肌肉感染壞死和復(fù)發(fā)的情況，如果出現(xiàn)上述情況，需要再次進(jìn)行減壓和清創(chuàng)[13];如患者病情穩(wěn)定，減壓7 d后再閉合創(chuàng)面[14]?；謴?fù)期重點(diǎn)關(guān)注兩個(gè)階段：①閉合創(chuàng)面階段，需要看是否有感染壞死的情況，如有發(fā)生及時(shí)處理，穩(wěn)定約5 d左右，進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療[15];②預(yù)防固定治療后發(fā)生OCS，如果發(fā)生，需要再次減壓，擇期再次閉合[16-17]。本次研究中，研究組應(yīng)用分期鋼板內(nèi)固定治療，結(jié)果顯示，研究組愈合時(shí)間短于對(duì)照組，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和HSS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）;研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）;研究組治療效果優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），表面此治療方法可以減少不良反應(yīng)發(fā)生率，提高膝關(guān)節(jié)功能和活動(dòng)度，促進(jìn)骨折愈合，提高治療效果。

綜上所述，脛骨中段骨筋膜室綜合征患者應(yīng)用分期鋼板內(nèi)固定治療效果顯著，值得臨床中推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2021-06-02）